梁曉璐

摘要：目的 評價超聲心動圖診斷小兒感染性心內(nèi)膜炎的臨床應用價值。方法 2010年2月～2016年12月醫(yī)院共檢查診斷確診小兒感染性心內(nèi)膜炎21例，均進行超聲心電圖、臨床檢查。結果 初次超聲陽性率76.20%，二次檢查陽性率100%，同期臨床檢查初次診斷確診率85.70%，二次檢查95.20%，檢出贅生物占85.7%，治療前后，患兒的LAD、LAV、ESV、EDV、LVIDd差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 超聲心動圖可用于小兒感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷，但相較于臨床診斷，并無明顯優(yōu)勢，其可發(fā)現(xiàn)贅生物，判斷心臟結構病變，指導手術治療，評價保守治療效果，但診斷容易受到治療干擾，對于接受治療、病情得到控制的患兒，超聲心電圖可能診斷效用不足。

關鍵詞：感染性心內(nèi)膜炎；小兒；超聲心動圖；診斷

中圖分類號：R445.1；R725.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0177-02

感染性心內(nèi)膜炎是指病原菌侵入引起的心臟瓣膜、心內(nèi)膜、血管內(nèi)膜炎癥，是小兒少見疾病，但死亡率較高，也是后天性心臟病常見病因之一[1]。一項Meta分析顯示，我國小兒感染性心內(nèi)膜炎男童死亡率高達55%，多見于基礎性心臟病、先心病者[2]。及早診斷感染性心內(nèi)膜炎，是控制死亡率的關鍵。超聲心電圖是開展心臟結構、性質(zhì)改變的主要方法，本次研究試采用回顧性研究，分析小兒感染性心內(nèi)膜炎患兒的超聲心電圖特點，評價超聲心動圖的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年2月～2016年12月醫(yī)院共確診小兒感染性心內(nèi)膜炎21例，其中男14例、女7例，年齡2～12歲，平均年齡（5.6±1.2）歲。合并先天性心臟病15例，以室間隔缺損為主，伴風心病6例。癥狀表現(xiàn)：發(fā)熱14例，部分伴脾腫大、心臟雜音改變、皮膚瘀斑。并發(fā)栓塞8例，心力衰竭10例。實驗室檢測均為陽性，其中革蘭氏陽性菌菌占19例。贅生物檢出陽性18例。納入標準：①臨床資料完整；②均進行過超聲心電圖檢查[3]。

1.2方法

所有患兒，均在出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)后，結合實驗室檢查，懷疑為感染性心內(nèi)膜炎，進行超聲心動圖檢查。檢查時間24～48 h內(nèi)，若檢查陰性，1 w后復查。儀器設備包括多個系列的信號，都有彩色超聲成像系統(tǒng)。患兒仰臥位或左側位，進行常規(guī)超聲檢測。采用歐洲心臟病協(xié)會推薦的“七切面”方法檢查，聯(lián)合彩色血流成像模式（CDFI）等檢查，聯(lián)合胸骨上窩大血管等標準切面。全程記錄影像，評價心動周期內(nèi)房室瓣活動、房室壁活動曲情況，重點觀察心內(nèi)膜以及各瓣膜有無贅生物，分析贅生物的數(shù)目、大小、形態(tài)、數(shù)量等，結合血流動力學影響，判斷是否出現(xiàn)缺損。所有的患兒，都結合實驗室檢測，綜合診斷，采用Duke診斷標準確診。

1.3統(tǒng)計學處理

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學計算，采用（x±s）反映計量資料，計量資料采用Kolmogorov-Sminmov法進行正態(tài)分布檢驗，服從正態(tài)分布采用t檢驗進行組間比較，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，采用n或%反映計數(shù)資料，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

21例患者，初次陽性16例（76.20%），二次檢查5均為陽性，兩次檢查陽性率100.00%。同期實驗室等方法臨床檢查初次診斷確診18例（85.70%），二次檢查確診20例（95.20%）。檢出贅生物18例（85.70%），其中累計左心與右心12例、單純左心4例、右心2例。手術治療4例，與超聲檢測一致。經(jīng)抗生素為主的方法治療后，4 w后贅生物消失61.11%（11/18）。在治療前，贅生物表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則團塊，成條索狀、絮狀以及較大團塊贅生物4例處，表現(xiàn)為隨著心動周期，來回擺動，小結節(jié)狀贅生物則固定不定，2例回聲較強考慮為鈣化。治療后，回聲減弱，贅生物縮小，2例出反復，2例消失。治療前后，患兒的LAD、LAV、ESV、EDV、LVIDd差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3討論

超聲心電圖診斷感染性心內(nèi)膜主要依賴于贅生物的確認，需注意的是，從主觀角度來看，超聲心電圖檢出了心臟結構與功能病變，在考慮病史情況下，可初步判斷可能為贅生物，從而影響超聲診斷效用。本次研究并非為盲法研究，醫(yī)師在進行超聲診斷時，客觀上已經(jīng)考慮了臨床證據(jù)。

本組對象初次超聲陽性率76.20%，二次檢查陽性率100.00%，而與此同時檢出贅生物占85.70%，提示超聲心電圖診斷并不完全依賴于贅生物。超聲診斷瓣膜贅生物受超聲技術水平影響較顯著。近年來，有報道顯示經(jīng)食道超聲，有助于檢出<3 mm的微小贅生物[4]。經(jīng)胸部超聲，受胸壁影響，成像質(zhì)量有所下降，對于瓣裂、穿孔等病變可能出現(xiàn)誤漏診。經(jīng)食道超聲，可排除肺氣干擾、胸廓畸形、肋間隙狹窄等因素的影響，顯示心臟瓣膜的立體三維形態(tài)，從各個方向進行切割觀察，特別適用于分析心臟各腔室、瓣膜和大動脈形態(tài)、位置、連接關系，提高超聲的質(zhì)量，可獲得更豐富的切面，在二尖瓣脫垂、二尖瓣穿孔、二尖瓣瓣裂等疾病診斷方面有比較優(yōu)勢，有助于診斷先心病、風心病，結合臨床證據(jù)，從而提高診斷的效用。今后，有必要嘗試開展食道超聲診斷小兒感染性心內(nèi)膜炎。

從贅生物的特點來看，好發(fā)于左心，贅生物形成會導致結構增大。本次研究中，盡管治療后LAD、LAV等指標都有所變化，治療前后，患兒的LAD、LAV、ESV、EDV、LVIDd差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能與納入患兒例數(shù)不足有關。需注意的是，贅生物對血流力學影響較大，還會引起特異性的臨床表現(xiàn)，需給予足夠的重視，如二尖瓣贅生物，會引起心尖區(qū)響亮粗糙的收縮期雜音，二尖瓣高流量，運動幅度大，流速快，室間隔運動增強[5]。醫(yī)師需要了解心臟解剖結構與血流力學變化，綜合判斷贅生物的影響，重視復查。贅生物隨著感染的控制，體積會明顯縮小，甚至消失，從側面反映，超聲檢測需要及時，否則可能因治療導致贅生物縮小、消失，無法及時的檢出，導致漏診。

綜上所述，超聲心動圖可用于小兒感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷，對于可疑者，需及時檢查，必要時采用食道超聲等方法，尋找贅生物形成證據(jù)。

參考文獻：

[1]馮江，袁秀琴，王艷萍，等.中國 2000-2010年5 歲以下兒童死亡率和死亡原因分析[J].中華流行病學雜志，2012，33（6）：558-561.

[2]胡茜.中國兒童感染性心內(nèi)膜炎的 meta 分析[D].重慶醫(yī)科大學，2016.

[3]中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組.小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準（試行）[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2004，16（04）：247.

[4]林慶陜，張利榮，李霞，等.經(jīng)食道實時三維超聲心動圖對結構性心臟病的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17（8）：555-557.

[5]金宇婷，楊穎，華春珍.兒童感染性心內(nèi)膜炎 35 例分析 [J].臨床兒科雜志，2016，34（01）：10-12. 編輯/錢洪飛endprint