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下巡下視制度在危重病人管理中的應(yīng)用

王玉英，吳旭友，陳彩林，張瑞玲

[目的]探討下巡下視制度在危重病人管理中的應(yīng)用效果。[方法]由護(hù)理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，形成護(hù)理三級(jí)質(zhì)控管理組織，實(shí)行下巡下視制度，比較實(shí)施下巡下視制度前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和醫(yī)生、病人、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)的滿意度。[結(jié)果]實(shí)施下巡下視制度后危重病人的護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)生、病人、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)的滿意度高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]實(shí)施下巡下視制度有助于提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量。

危重病人；三級(jí)質(zhì)控；下巡下視制度；護(hù)理質(zhì)量；滿意度；質(zhì)量控制

危重病人的護(hù)理質(zhì)量可直接反映一個(gè)科室、一個(gè)醫(yī)院的管理水平和護(hù)理專(zhuān)業(yè)水平[1]。通過(guò)對(duì)我院2012年7月—2014年7月護(hù)理質(zhì)量管理敏感指標(biāo)得分、電話回訪中心病人滿意度調(diào)查結(jié)果、42例護(hù)理不良事件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：危重病人質(zhì)量管理是護(hù)理管理的重點(diǎn)缺陷問(wèn)題。目前護(hù)理質(zhì)量管理推崇全員參與、共同監(jiān)督，因此，我院護(hù)理部以“抓服務(wù)、防糾紛、堵差錯(cuò)、保安全”為工作主線，以三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制體系為基礎(chǔ)，充分調(diào)動(dòng)各層級(jí)護(hù)理人員參與質(zhì)量管理的主動(dòng)性和積極性，專(zhuān)門(mén)制定了護(hù)理工作下巡下視制度，對(duì)全院危重病人進(jìn)行全面的護(hù)理質(zhì)量控制，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病人 選取我院2014年9月—2015年8月(實(shí)施前)收治的534例危重病人，其中男326例，女208例；年齡1歲～88歲(57.12歲±19.07歲)；2015年9月—2016年8月(實(shí)施后)收治的528例危重病人，其中男328例，女200例；年齡1歲～88歲(57.43歲±19.09歲)。實(shí)施前后病人性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病人來(lái)自心內(nèi)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等20多個(gè)科室。納入標(biāo)準(zhǔn)：特一級(jí)護(hù)理病人(除外因自理能力因素確定為一級(jí)護(hù)理的病人)；排除標(biāo)準(zhǔn)：中途死亡、轉(zhuǎn)院的病人。

1.1.2 護(hù)士 選取我院2014年9月—2015年8月(實(shí)施前)和2015年9月—2016年8月(實(shí)施后)均在臨床收治危重病人科室工作的277名護(hù)士，均為女性，年齡22歲～35歲(27.00歲±0.23歲)；主管護(hù)師10人，護(hù)師87人，護(hù)士180人。排除產(chǎn)假、病假致中途不能上班者。

1.1.3 護(hù)士長(zhǎng) 選取我院2014年9月—2015年8月(實(shí)施前)和2015年9月—2016年8月(實(shí)施后)均在臨床收治危重病人科室工作的護(hù)士長(zhǎng)42人，均為女性，年齡31歲～53歲(42.00歲±0.36歲)；副主任護(hù)師5人，主管護(hù)師37人。

1.1.4 醫(yī)生 選取我院2014年9月—2015年8月(實(shí)施前)和2015年9月—2016年8月(實(shí)施后)均在臨床收治危重病人科室工作的106名住院醫(yī)師，其中男63人，女43人；年齡28歲～53歲(32.56歲±3.34歲)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 實(shí)施下巡下視前，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查并指導(dǎo)護(hù)士實(shí)施危重病人的護(hù)理。自2015年9月起對(duì)危重病人實(shí)施三級(jí)質(zhì)控和下巡下視制度。具體如下。

1.2.1.1 三級(jí)質(zhì)控小組 三級(jí)質(zhì)控管理組織具體為：①一級(jí)質(zhì)控小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成。護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)所在病區(qū)內(nèi)特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人下巡下視4次，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并提出護(hù)理建議、完善護(hù)理計(jì)劃。②二級(jí)質(zhì)控小組。由科護(hù)士長(zhǎng)組成?？谱o(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)所在病區(qū)內(nèi)特一級(jí)護(hù)理的病人下巡下視1次，了解病人情況并與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)討論，針對(duì)不確定的護(hù)理問(wèn)題提出建議。③三級(jí)質(zhì)控小組，由護(hù)理部主任、副主任及護(hù)理專(zhuān)家組成。對(duì)特級(jí)護(hù)理病人(24 h內(nèi))、一級(jí)護(hù)理病人(72 h內(nèi))下巡下視，重點(diǎn)針對(duì)病情復(fù)雜、出現(xiàn)并發(fā)癥、護(hù)理問(wèn)題較多的危重病人進(jìn)行巡視。

1.2.1.2 下巡下視制度 下巡下視制度是指對(duì)全院危重病人實(shí)行規(guī)定時(shí)間與頻次的病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部3個(gè)層面的巡視制度。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每日下巡下視4次(上午、下午、上班、下班各1次)?？谱o(hù)士長(zhǎng)對(duì)片區(qū)內(nèi)危重病人每日下巡下視1次，如有特殊情況，隨時(shí)下巡下視。根據(jù)全院護(hù)理總值班交班記錄，了解全院危重病人分布情況，護(hù)理部主任或副主任對(duì)特級(jí)護(hù)理病人在24 h內(nèi)、一級(jí)護(hù)理病人在72 h內(nèi)下巡下視，如有特殊情況隨時(shí)下巡下視。重點(diǎn)巡視病情復(fù)雜、合并癥多、需要護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診解決的病人。護(hù)理總值班每天對(duì)工作日內(nèi)未巡視到位的危重病人進(jìn)行重點(diǎn)巡視。另外，根據(jù)護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)巡視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)需重點(diǎn)關(guān)注的危重病人繼續(xù)跟蹤巡視。

1.2.1.3 下巡下視內(nèi)容 ①護(hù)理部主任、副主任重點(diǎn)督查科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的落實(shí)情況，從制度上規(guī)范護(hù)士的言行，使制度的落實(shí)從形式化到常態(tài)化；護(hù)理部組織專(zhuān)家組重點(diǎn)解決危重病人疑難問(wèn)題[2]。②科護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)指導(dǎo)本片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士工作，協(xié)助解決危重病人護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，根據(jù)情況及時(shí)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理會(huì)診等措施。③病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)深入病房，給予合理的護(hù)理計(jì)劃與措施的指導(dǎo)，對(duì)照“護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理、管道管理、醫(yī)囑執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、重癥記錄等是否落實(shí)到位，考核護(hù)士急救技能及應(yīng)急處置能力，指導(dǎo)護(hù)士工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理安全隱患與護(hù)理缺陷。調(diào)查訪談病人及家屬，了解護(hù)理人員是否能主動(dòng)觀察病情，是否給予適合的護(hù)理措施、健康教育等。④護(hù)理總值班護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)大小夜班期間危重病人的護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量的檢查，實(shí)地跟蹤檢查護(hù)士對(duì)各項(xiàng)護(hù)理措施是否落實(shí)到位。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

1.2.2.1 護(hù)理質(zhì)量 以我院“護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，重癥記錄、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理、管道管理、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目均為100分，根據(jù)各項(xiàng)目的子項(xiàng)目檢查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)存在問(wèn)題的子項(xiàng)目，依評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)分。

1.2.2.2 病人滿意度 自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)病人或病人家屬進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，問(wèn)卷采用無(wú)記名的方式填寫(xiě)，主要圍繞病人或家屬對(duì)護(hù)士的護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士長(zhǎng)綜合管理等方面的感受進(jìn)行調(diào)查，明顯提高、略有提高、沒(méi)有提高分別計(jì)3分、2分、1分。滿分100分，總分達(dá)90分即為滿意。

1.2.2.3 護(hù)士長(zhǎng)滿意度 采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷利用問(wèn)卷網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，問(wèn)卷采用無(wú)記名的方式填寫(xiě)，主要圍繞護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士綜合能力等方面的主觀感受進(jìn)行調(diào)查，明顯提高、略有提高、沒(méi)有提高分別計(jì)3分、2分、1分。滿分100分，總分達(dá)90分即為滿意。

1.2.2.4 護(hù)士滿意度 采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷利用問(wèn)卷網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，問(wèn)卷采用無(wú)記名的方式填寫(xiě)，主要圍繞護(hù)士對(duì)自身護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量、綜合能力等方面的主觀感受進(jìn)行調(diào)查，明顯提高、略有提高、沒(méi)有提高分別計(jì)3分、2分、1分。滿分100分，總分達(dá)90分即為滿意。

1.2.2.5 醫(yī)生滿意度 采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，利用問(wèn)卷網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)，問(wèn)卷采用無(wú)記名的方式填寫(xiě)，內(nèi)容包括及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、提高發(fā)現(xiàn)病人病情變化的能力、提高報(bào)告病情變化的意識(shí)、提高正確判斷病人病情的能力、迅速配合醫(yī)療救治、配合醫(yī)療救治有效、加快病人康復(fù)、及時(shí)與醫(yī)生溝通解決病人問(wèn)題、能參加醫(yī)生對(duì)危重病人的查房、護(hù)士對(duì)病人的告知及宣教工作到位共11個(gè)條目，明顯提高、略有提高、沒(méi)有提高分別計(jì)3分、2分、1分。滿分100分，總分達(dá)90分即為滿意。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較(見(jiàn)表1)

表1 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量得分比較 分

2.2 實(shí)施前后病人、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 實(shí)施前后病人、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生滿意度比較

3 討論

3.1 實(shí)施下巡下視制度有利于提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心問(wèn)題，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人的生命安危，因此，保證護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作開(kāi)展的前提[3]。護(hù)理質(zhì)量的提高取決于護(hù)士技術(shù)水平和護(hù)理人員的管理水平，取決于護(hù)理隊(duì)伍中各種人才有機(jī)構(gòu)成的綜合效應(yīng)[4]。表1顯示：實(shí)施下巡下視制度后，危重病人各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查指標(biāo)較實(shí)施前提高，提示護(hù)理管理者按下巡下視頻次與時(shí)間有序進(jìn)行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)士工作，強(qiáng)化了各級(jí)別的監(jiān)管機(jī)制[5]，成績(jī)顯著。

3.2 實(shí)施下巡下視制度有助于提高醫(yī)生的滿意度 實(shí)施下巡下視制度，首先充分發(fā)揮了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，客觀、全面地收集病人的第一手臨床資料，為醫(yī)生提供有效的證據(jù)，幫助醫(yī)生制定有效的治療方案及安全用藥，確保了病人的安全治療[6]；其次，在下巡下視過(guò)程中，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，有效地為醫(yī)生避免了預(yù)見(jiàn)性風(fēng)險(xiǎn)，防微杜漸。

3.3 實(shí)施下巡下視制度有助于提高護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)的滿意度 本研究結(jié)果顯示，下巡下視后的護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)滿意度高于下巡下視前(P<0.05)。首先，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士的各項(xiàng)護(hù)理工作具有指導(dǎo)性意義，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)和新問(wèn)題，對(duì)護(hù)理問(wèn)題能夠督促、整改，并能再次查看改進(jìn)后的效果，有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而不斷提高護(hù)士的工作能力，確保了護(hù)理質(zhì)量[7]；其次，護(hù)士長(zhǎng)深入臨床一線，促使護(hù)士長(zhǎng)的管理意識(shí)在實(shí)踐中得到磨煉與提高，保證了護(hù)理安全。此外，下巡下視實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)從各自角度出發(fā)，工作能力均有不同程度的提高，起到了雙贏的作用[8]。

3.4 實(shí)施下巡下視制度有助于提高病人的滿意度 護(hù)理質(zhì)量取決于護(hù)理服務(wù)對(duì)象預(yù)定要求的滿意程度[9]?！叭?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”出臺(tái)后，明確提出病人滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[10]。實(shí)施下巡下視制度后，深化“以病人為中心”的理念，培養(yǎng)了護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，使護(hù)士更貼近于病人，保障護(hù)士為病人提供全程、全面、連續(xù)、專(zhuān)業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)和指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理工作，確保護(hù)理措施落實(shí)到位，進(jìn)而密切了護(hù)患關(guān)系，提高了病人的滿意度[11-12]。護(hù)理管理者深入病房，增強(qiáng)了病人的信任感和安全感，間接提高了病人對(duì)護(hù)士工作的滿意度。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、高新技術(shù)的應(yīng)用以及病人對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的更高需求，護(hù)理工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)不斷增高[13]。為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展和病人的需求，不得不對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理質(zhì)量重新審視，需進(jìn)行事先質(zhì)量控制，才能達(dá)到有效的質(zhì)量改進(jìn)，這是護(hù)理管理人員面臨的亟待解決的問(wèn)題[14]。護(hù)理質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，其管理的科學(xué)性和有效性直接影響著護(hù)理質(zhì)量[15]。下巡下視制度的實(shí)施，在三級(jí)質(zhì)控的理論基礎(chǔ)上為護(hù)理質(zhì)量管理提供了有效的、可行的管理辦法，達(dá)到了全面質(zhì)量管理與監(jiān)控。本研究結(jié)果表明：該制度的實(shí)施使各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量以及病人、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生的滿意度均有不同程度的提高。但由于護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是情況各異的病人，提供服務(wù)的護(hù)士素質(zhì)參差不齊，管理人員的檢查水平高低不一，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)難以控制與預(yù)測(cè)，致使諸多因素?zé)o法預(yù)料或控制，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量難免受很多主觀與客觀因素的影響。此外，本研究受客觀因素的影響僅調(diào)查了初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)的住院醫(yī)師，未對(duì)高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，下一步將把調(diào)查對(duì)象范圍擴(kuò)大，以求統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的全面與精確。

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Application of inspection down system in management of critical patients

WangYuying,WuXuyou,ChenCailin,etal

(The People’s Hospital of Lüliang,Shanxi 033000 China)

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.040

1009-6493(2017)29-3747-04

2017-03-31；

2017-09-06)

(本文編輯 崔曉芳)

山西省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題，編號(hào)：2014153。

王玉英，主任護(hù)師，本科，單位：033000，山西省，呂梁市人民醫(yī)院；吳旭友、陳彩林、張瑞玲單位：033000，山西省，呂梁市人民醫(yī)院。

信息王玉英，吳旭友，陳彩林，等.下巡下視制度在危重病人管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3747-3750.