張功林，陳克明，李福民，黃堯，趙來(lái)緒，楊軍林，周建華，薛欽義

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省民樂(lè)縣中醫(yī)院骨科，甘肅 張掖 734500；3.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 天水 741300)

蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡

張功林1，陳克明1，李福民2，黃堯2，趙來(lái)緒3，楊軍林3，周建華3，薛欽義3

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省民樂(lè)縣中醫(yī)院骨科，甘肅 張掖 734500；3.甘肅省武山縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 天水 741300)

目的報(bào)告蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡的臨床結(jié)果。方法自2006年3月至2010年10月間，應(yīng)用這種技術(shù)修復(fù)6例(男5例，女1例)骶部大面積褥瘡。年齡22～58歲，平均38歲。其中完全性脊髓損傷3例，燙傷2例，腦梗塞1例。均為骶部Ⅳ度褥瘡，深度達(dá)骨面。創(chuàng)面大小：12 cm×14 cm～13 cm×18 cm。每側(cè)皮瓣均以第4腰動(dòng)脈穿支為蒂，皮瓣軸斜向髂前上棘，皮瓣的外形類(lèi)似一只蝴蝶。供區(qū)缺損一期縫合。結(jié)果1例術(shù)后發(fā)生表淺感染，經(jīng)更換敷料逐漸愈合。所有患者經(jīng)26～52個(gè)月隨訪(平均38個(gè)月)，皮瓣全部成活。所有缺損均修復(fù)成功，沒(méi)有發(fā)生傷口血腫與裂開(kāi)。骶部褥瘡沒(méi)有復(fù)發(fā)，取得了較滿意的效果。結(jié)論蝴蝶形皮瓣技術(shù)是修復(fù)骶部褥瘡較好的治療方法，當(dāng)病例選擇適當(dāng)時(shí)，并發(fā)癥少，成功率高。

褥瘡；骶骨；外科皮瓣；腰動(dòng)脈穿支

修復(fù)骶部褥瘡的方法較多，臀部皮瓣是治療該部位最常用的皮瓣供區(qū)，多采用局部旋轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，但修復(fù)骶部大面積褥瘡較困難[1-5]。de Weerd等報(bào)道[6]蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡取得了滿意效果。這種方法是采用雙側(cè)腰動(dòng)脈穿支帶蒂皮瓣組合在一起后類(lèi)似蝴蝶的形狀而命名。自2006年3月至2010年10月間，我們應(yīng)用這種方法修復(fù)骶部大面積褥瘡取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例，男5例，女1例；年齡26～58歲，平均36歲。骶部褥瘡原因：完全性脊髓損傷3例，酒醉后睡熱炕燙傷2例，腦梗塞1例。病程：0.5～11個(gè)月，平均6個(gè)月。褥瘡部位與程度：均為骶部后正中褥瘡，褥瘡均為Ⅳ度損傷，深度達(dá)骶骨表面，且合并創(chuàng)面感染，創(chuàng)面有較多炎性肉芽組織。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金葡菌3例，大腸桿菌2例，變型桿菌1例。創(chuàng)面大?。?2 cm×14 cm～13 cm×18 cm。雙側(cè)臀上動(dòng)脈損傷，臀大肌內(nèi)側(cè)部分壞死。每側(cè)皮瓣均以第四腰動(dòng)脈穿支為蒂，皮瓣組合后的外形類(lèi)似一只蝴蝶。皮瓣切取范圍：7 cm×20 cm～8.5 cm×25 cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前用執(zhí)筆式Doppler血流探側(cè)儀測(cè)定并標(biāo)出腰動(dòng)脈穿支位置，皮瓣軸從后向前斜向髂前上棘，皮瓣內(nèi)界距后正中線5cm，外界過(guò)腋中線(見(jiàn)圖1～2)。取俯臥位，先行創(chuàng)面清創(chuàng)，褥瘡用美蘭染色，標(biāo)記需切除的范圍，切除周邊瘢痕，包括滑囊與骨性突起，徹底去除創(chuàng)面感染、水腫和炎性肉芽組織，骨表面的死骨應(yīng)用薄骨刀細(xì)心修去。創(chuàng)面用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗。再按術(shù)前設(shè)計(jì)，先側(cè)位(手術(shù)側(cè)向上)切開(kāi)皮膚至深筋膜下，從皮瓣遠(yuǎn)端向Doppler標(biāo)出的腰動(dòng)脈穿支位置游離皮瓣，找到穿支血管后，再切開(kāi)皮瓣近端。完成一側(cè)皮瓣切取后，再側(cè)向?qū)?cè)，按同法切取另一側(cè)皮瓣。依次完成雙側(cè)腰動(dòng)脈穿支皮瓣切取，對(duì)無(wú)脊髓損傷患者應(yīng)將伴隨穿支的皮神經(jīng)保留在皮瓣內(nèi)。保護(hù)好穿支血管，采用切開(kāi)隧道方法，將皮瓣遠(yuǎn)端向受區(qū)行帶蒂旋轉(zhuǎn)。將兩塊皮瓣相互縫合成一塊，形狀類(lèi)似一只蝴蝶(見(jiàn)圖3)。修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面后，兩供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)潛行游離后直接拉攏縫合，無(wú)需行游離植皮。皮瓣下留置負(fù)壓引流管。

張功林，陳克明，李福民，等.蝴蝶形皮瓣修復(fù)骶部大面積褥瘡[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：891-894.

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)側(cè)位示意(圓點(diǎn)為腰動(dòng)脈穿支點(diǎn)) 圖2 皮瓣設(shè)計(jì)后正中示意 圖3 修復(fù)褥瘡示意

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后按常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素，不應(yīng)用抗凝治療。適當(dāng)抬高床尾15°左右，有利于減輕局部腫脹與改善靜脈回流，局部保溫促進(jìn)皮瓣血液循環(huán)。術(shù)后48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流管。1周內(nèi)交替采用側(cè)臥或俯臥位，避免平臥造成皮瓣受壓。拆線后依患者情況可坐輪椅或下床活動(dòng)，逐漸行康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)操作順利，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穿支血管變異或損傷而中止或改變術(shù)式者，術(shù)后過(guò)程順利，沒(méi)有發(fā)生蝴蝶形皮瓣血運(yùn)障礙，皮瓣全部成活。4例皮瓣一期愈合，1例受區(qū)皮緣發(fā)生小的表淺感染，經(jīng)短期換藥自行愈合。經(jīng)26～52個(gè)月隨訪(平均38個(gè)月)，所有的骶部褥瘡均修復(fù)成功，隨訪期間沒(méi)有發(fā)生傷口裂開(kāi)與褥瘡復(fù)發(fā)，取得較滿意的效果。2例沒(méi)有神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后6周檢查臀肌功能良好，受區(qū)皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)與周?chē)つw類(lèi)似，對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供了較好的保護(hù)性感覺(jué)。

典型病例為一38歲男性患者，因酒醉后睡熱炕造成骶部大面積燙傷，骶骨部分外露，創(chuàng)面有較多炎性肉芽組織。臀大肌內(nèi)側(cè)部分壞死，雙側(cè)臀上動(dòng)脈損傷。于傷后半個(gè)月在全麻下采用雙側(cè)第4腰動(dòng)脈穿支為蒂的雙側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)骶部褥瘡，皮瓣大小為20 cm×24 cm。術(shù)后蝴蝶形皮瓣全部成活。6周檢查臀肌功能良好，受區(qū)皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)與周?chē)つw類(lèi)似。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～8。

3 討 論

3.1 帶蒂腰動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) Kato等[7]對(duì)21具尸體標(biāo)本研究結(jié)果表明：腰動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈相類(lèi)似，但前者由腹主動(dòng)脈發(fā)出，后者由胸主動(dòng)脈發(fā)出，腰動(dòng)脈正常情況下每側(cè)各有4支，起于腹主動(dòng)脈背側(cè)，經(jīng)過(guò)腰大肌的后側(cè)。

圖4 皮瓣設(shè)計(jì)左側(cè)位觀 圖5 皮瓣設(shè)計(jì)右側(cè)位觀 圖6 皮瓣設(shè)計(jì)正位觀

圖7 皮瓣設(shè)計(jì)后正位觀與褥瘡修復(fù)前 圖8 褥瘡修復(fù)后

上三支腰動(dòng)脈向后外側(cè)走行，經(jīng)過(guò)腰方肌與骶棘肌之間，穿過(guò)腰背筋膜，而最下一支正常情況下走行在腰方肌前面。每一支腰動(dòng)脈在骶棘肌外緣有穿支血管進(jìn)入皮下組織，而且每一支腰動(dòng)脈發(fā)出的穿支血管粗細(xì)不同，但第2和第4腰動(dòng)脈的穿支血管相對(duì)粗。在皮下組織層中各穿支相互吻合成血管網(wǎng)，且有靜脈和皮神經(jīng)相伴行。腰動(dòng)脈穿支穿過(guò)腰背筋膜后，從內(nèi)向外走行，供應(yīng)腰背部皮膚血運(yùn)。腰動(dòng)脈血管束的粗度，L1平均為2.61 mm，L2為3.16 mm，L3為2.88 mm，L4為3.24 mm，其中第4腰動(dòng)脈粗于其他3支腰動(dòng)脈，后者在少數(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腰動(dòng)脈或穿支有缺如，而前者除血管較粗外，腰動(dòng)脈和穿支無(wú)缺如，出現(xiàn)率均為100%。因而從血管穿支恒定的出現(xiàn)與質(zhì)量上考慮，應(yīng)首選L4腰動(dòng)脈，其次為L(zhǎng)2腰動(dòng)脈。該皮瓣由單根腰動(dòng)脈供血，經(jīng)熒光素注射第2腰動(dòng)脈顯示出皮瓣供血范圍為：長(zhǎng)度：從后正中至腹直肌鞘外緣；寬度：從髂前上棘向上10 cm。根據(jù)這一解剖特點(diǎn)，de Weerd等[6]采用腰動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面較大的骶部褥瘡。資料表明，皮神經(jīng)和穿支動(dòng)脈相伴行，支配該皮瓣的感覺(jué)，因而將皮神經(jīng)包括在皮瓣內(nèi)，就對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供保護(hù)性感覺(jué)。這是切取腰動(dòng)脈穿支皮瓣行骶部創(chuàng)面修復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[8]。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) a)該皮瓣不連帶局部肌肉組織，因而減少了對(duì)供區(qū)的影響。有數(shù)種修復(fù)骶部褥瘡的方法，采用肌皮瓣或皮瓣技術(shù)都能達(dá)到滿意的修復(fù)，且外形也較滿意[9-14]。但是對(duì)無(wú)截癱能正常行走的患者修復(fù)骶部創(chuàng)面，從供區(qū)切取組織瓣時(shí)，要考慮術(shù)后不應(yīng)損傷患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，這一點(diǎn)不同于有截癱且不能行走的患者。b)皮神經(jīng)和穿支動(dòng)脈相伴行，支配該皮瓣的感覺(jué)，因而將皮神經(jīng)包括在皮瓣內(nèi)，就對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供保護(hù)性感覺(jué)。術(shù)前選擇治療方法時(shí)，這一點(diǎn)很重要。這種術(shù)式是對(duì)無(wú)截癱患者的最佳選擇，修復(fù)后的受區(qū)較耐磨。本組有3例為沒(méi)有神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后6周檢查臀肌功能良好，受區(qū)皮瓣兩點(diǎn)分辨覺(jué)與周?chē)つw類(lèi)似，對(duì)受區(qū)修復(fù)后提供了較好的保護(hù)性感覺(jué)。我們認(rèn)為，這是該術(shù)式的獨(dú)到之處。c)蝴蝶狀皮瓣可供切取的范圍較大，適宜修復(fù)較大面積的骶部軟組織缺損，為大面積骶部創(chuàng)面增加了一種新的修復(fù)方法。當(dāng)臀大肌皮瓣不適宜應(yīng)用時(shí)，選用腰動(dòng)脈穿支皮瓣是一種理想的方法[6，8]。由于腰動(dòng)脈穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)弧度較大，可用于下背部、腰骶部、下胸部以及后肋區(qū)創(chuàng)面缺損的修復(fù)。其中，腰骶部創(chuàng)面依其大小可用單側(cè)一塊帶蒂皮瓣或雙側(cè)兩塊皮瓣聯(lián)合修復(fù)[6]。d)蝴蝶狀皮瓣的設(shè)計(jì)，形成了由雙蒂雙穿支雙皮瓣組成的帶蒂皮瓣。穿支血管在皮下組織層中各穿支相互吻合成血管網(wǎng)，穿支較恒定且相對(duì)粗，皮瓣有血供豐富的特點(diǎn)[12]。e)由于皮瓣的血供豐富，抗感染作用好。本組創(chuàng)面均有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織，經(jīng)細(xì)致清創(chuàng)，移植后受區(qū)愈合均較滿意。f)我們體會(huì)；由于蝴蝶狀皮瓣在供區(qū)不需要切取肌肉，修復(fù)后的受區(qū)外形較滿意。g)該皮瓣由單根腰動(dòng)脈供血，經(jīng)熒光素注射第2腰動(dòng)脈顯示，皮瓣供血長(zhǎng)度從后正中至腹直肌鞘外緣。de Weerd等[6]切取單側(cè)皮瓣的長(zhǎng)度達(dá)27 cm，因而旋轉(zhuǎn)的弧度較大。h)供區(qū)缺損向兩側(cè)稍行游離后可行一期縫合，縫合后的外形好，僅側(cè)腹部留有一行切口線。i)該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，當(dāng)病例選擇適當(dāng)時(shí)，并發(fā)癥少，成功率高。

3.3 操作注意事項(xiàng) a)切取皮瓣時(shí)，為了保護(hù)神經(jīng)血管穿支，在其周?chē)鷳?yīng)連帶部分筋膜組織。皮瓣轉(zhuǎn)移后，該組織再與周?chē)钅は嗫p合。要避免因穿支活動(dòng)度小而造成的穿支血管受壓?？刹糠智虚_(kāi)骶棘外緣，或牽開(kāi)骶棘與腰方肌之間的間隙，將腰動(dòng)脈穿支血管束充分游離，以增加穿支血管在旋轉(zhuǎn)時(shí)的活動(dòng)度，嚴(yán)防血管蒂部打褶或扭曲[6-7]。b)受區(qū)準(zhǔn)備要充分，徹底去除創(chuàng)面感染、水腫和炎性肉芽組織，包括滑囊與骨性突起，骨表面的死骨應(yīng)用薄骨刀細(xì)心修去，并用雙氧水與大量生理鹽水反復(fù)沖洗[10]。c)術(shù)前用執(zhí)筆式Doppler血流探側(cè)儀測(cè)定并標(biāo)出腰動(dòng)脈穿支位置，對(duì)穿支的位置操作時(shí)應(yīng)心中有數(shù)，我們體會(huì)：從皮瓣遠(yuǎn)端向Doppler標(biāo)出的腰動(dòng)脈穿支位置游離皮瓣，提起皮瓣靠近皮瓣穿支部，就能發(fā)現(xiàn)稍發(fā)暗色的穿支血管影，細(xì)心觀察時(shí)其跳動(dòng)也較明顯。找到穿支血管后，再切開(kāi)皮瓣近端。完成一側(cè)皮瓣切取后，再按同法切取另一側(cè)皮瓣。d)要充分發(fā)揮皮瓣前移與旋轉(zhuǎn)雙重作用，使皮瓣能寬松地到達(dá)褥瘡遠(yuǎn)端，使其得到全部修復(fù)；要達(dá)到這一目的，我們的做法是：以穿支點(diǎn)至褥瘡遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)緣為基數(shù)再增加3 cm為所切皮瓣的長(zhǎng)度。寬度應(yīng)為兩側(cè)皮瓣相加后比實(shí)際褥瘡創(chuàng)面寬度多2 cm，因而每側(cè)皮瓣的寬度應(yīng)再增加1 cm。e)褥瘡修復(fù)后，供區(qū)創(chuàng)面向兩側(cè)充分游離，采用減張縫合與間斷縫合相結(jié)合的方法都能一期縫合，減張縫合可避免術(shù)后創(chuàng)緣裂開(kāi)。f)根據(jù)藥敏結(jié)果，選用有效抗生素。

3.4 該術(shù)式的缺點(diǎn) a)腰動(dòng)脈或其穿支血管有缺如時(shí)，為該手術(shù)禁忌證；b)血管穿支部位有手術(shù)史或創(chuàng)傷者也不宜選擇該術(shù)式。

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TheCoverageofaLargeSacralPressureSoreswiththeButterflyFlaps

Zhang Gonglin1，Chen Keming1，Li Fumin2，et al

(1.Institute of Army Orthopaedics，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area，Lanzhou 730050，China；2.Minle County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhangye 734500，China)

ObjectiveTo report the clinical results of the coverage of a large sacral pressure sores with the butterfly flap.MethodsBetween March 2006 and October 2010，6 cases a large sacral pressure sores(5 men，1 women)were reconstructed with the technique.They ranged in age from 22 to 58 years(mean 38).Of the 6 cases，3 cases were complete spinal cord injury.Two were burn injury.One was cerebral infarction.All of the patients had stage Ⅳ decubitus ulcers that extended to the bone.The pressure sores ranged in size from 12 cm×14 cm to 13 cm×18 cm.Each flap was pedicled on the fourth lumbar artery perforators，The flaps designed with the axis obique to the anterior superior iliac spine.The configuration of the flaps resembles a butterfly.Donor sites defect were closed primarily.ResultsOne case sustained superficial infection postoperative and the gradual wound healed by daily wound dressings.All patients were followed-up from 26 to 52 months(mean，38 months).All flaps survived；hematoma，or wound dehiscence was not observed.No recurrence of the sacral pressure sores occurred with satisfactory clinical results.ConclusionThe butterfly flap technique is a reliable surgical method for sacral pressure sores reconstruction.When used in appropriate cases，there is minimal morbidity and the outcome is highly successful.

pressure sores；sacrum；surgical flap；lumbar artery perforators

1008-5572(2017)10-0891-04

R622+.1

B

2017-04-24

張功林(1954- )，男，主任醫(yī)師，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科研究所，730050。