磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床診斷價(jià)值

曹蘭芳 李穎文 王建林 楊志秀 羅麗華

·論著·

磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床診斷價(jià)值

曹蘭芳 李穎文 王建林 楊志秀 羅麗華

目的研究磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床診斷價(jià)值。方法89例短暫性腦缺血發(fā)作的患者采用磁共振成像(MRI)常規(guī)掃描與磁共振彌散加權(quán)成像DWI掃描，記錄DWI陽(yáng)性病灶位置、大小、數(shù)目等。根據(jù)DWI檢查結(jié)果將患者分為DWI陽(yáng)性組與DWI陰性組，比較2組患者年齡、性別、短暫性腦缺血發(fā)作次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)病至DWI檢查時(shí)間、臨床癥狀、合并疾病。對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪，比較2組短暫性腦缺血復(fù)發(fā)與腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果DWI陽(yáng)性責(zé)任病灶檢出率為38.2%顯著高于T1WI+T2WI檢查與FLAIR檢查(Plt;0.05)。DWI陽(yáng)性組發(fā)作次數(shù)gt;3次、癥狀持續(xù)時(shí)間≥1 h、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙患者比例顯著高于DWI陰性組(Plt;0.05)。 DWI陽(yáng)性組再發(fā)短暫性腦缺血與進(jìn)展為腦梗死發(fā)生率顯著高于DWI陰性組(Plt;0.05)。結(jié)論發(fā)作次數(shù)gt;3次、癥狀持續(xù)時(shí)間≥1 h、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙是DWI異常獨(dú)立相關(guān)因素。DWI檢查有助于發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血患者病灶，對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸具有提示作用。

短暫性腦缺血；磁共振成像；彌散加權(quán)成像

短暫性腦缺血發(fā)作是臨床常見(jiàn)缺血性腦血管疾病，發(fā)作通常持續(xù)數(shù)分鐘，24 h內(nèi)可完全恢復(fù)[1]。但短暫性腦缺血發(fā)作后近期內(nèi)有較高缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)短暫性腦缺血進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估，可以幫助醫(yī)師制定積極有效干預(yù)措施，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)是核磁共振成像技術(shù)(MRI)重要組成部分，可以提供腦生理狀態(tài)信息，在顱內(nèi)病變檢查中占有重要地位[2]。本研究選取我院短暫性腦缺血發(fā)作的患者為研究對(duì)象，采用DWI檢查，探討DWI對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年89例短暫性腦缺血發(fā)作的患者為研究對(duì)象，其中男55例，女34例;年齡48～71歲，平均年齡(59.46±11.43)歲；臨床癥狀：頭暈63例，復(fù)視23例，失語(yǔ)42例，記憶障礙28例，運(yùn)動(dòng)障礙49例，肢體麻木76例；合并疾病：高血壓34例，糖尿病16例，高脂血癥25例，冠心病32例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》[3]，經(jīng)MRI證實(shí)確診為短暫性腦缺血患者；(2)短暫性腦缺血發(fā)作72 h內(nèi)完成DWI檢查；(3)患者或其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他結(jié)構(gòu)性腦疾病；(2)出血、占位、硬膜下水腫等其他病灶；(3)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)、視聽(tīng)障礙致生活不能自理；(4)MRI檢查禁忌。

1.4 檢查方法 采用Philips Intera 1.5T超導(dǎo)型臨床醫(yī)用磁共振成像儀，短暫性腦缺血發(fā)作72 h內(nèi)完成MRI檢查。首先行常規(guī)顱腦MRI掃描，包括T1WI(TR 500 ms，TE 4.6 ms)，T2WI(TR 4 000 ms，TE 100 ms)，F(xiàn)LAIR(TR 7 000 ms，TE 108 ms)，掃描參數(shù)：層厚6 mm，間隔1.5 mm，視角24 cm×24 cm，矩陣256×256。MRI常規(guī)掃描完成后再行DWI序列(TR 10 000 ms，TE 107 ms)掃描，采用回波平面成像技術(shù)，掃描參數(shù)：層厚6 mm，間隔1.5 mm，視野角24 cm×24 cm，矩陣 128×128，b值分別為0.500 s/mm2與1 000 s/mm2。由2名高年資影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片，DWI圖像存在異常高信號(hào)判定為DWI陽(yáng)性，無(wú)異常高信號(hào)判定為DWI陰性，記錄DWI陽(yáng)性病灶位置、大小、數(shù)目等。

1.5 臨床因素與隨訪 收集納入患者臨床資料，包括年齡、性別、短暫性腦缺血發(fā)作次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)病至DWI檢查時(shí)間、臨床癥狀以及合并疾病。臨床癥狀包括頭暈、復(fù)視、失語(yǔ)、記憶障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木等。高血壓診斷參考《中國(guó)高血壓防治指南》[4]，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg，舒張壓(DBP)≥90 mm Hg。糖尿病診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。高脂血癥診斷參考《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[6]，總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L，或三酰甘油(TG)≥2.26 mmol/L，或高密度脂蛋白(HDL-C)≤1.04 mmol/L。冠心病診斷參考WTO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪，記錄患者短暫性腦缺血復(fù)發(fā)與腦梗死發(fā)生情況。腦梗死診斷參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]。

2 結(jié)果

2.1 短暫性腦缺血發(fā)作患者DWI表現(xiàn) 本研究納入89例短暫性腦缺血發(fā)作患者，34例患者DWI檢查可見(jiàn)異常病灶，其余55例患者DWI檢查無(wú)明顯異常改變，陽(yáng)性率為38.2%。34例DWI陽(yáng)性患者包括單發(fā)病灶13例與多發(fā)病灶21例，病灶位于基底節(jié)區(qū)放射冠16例，大腦皮質(zhì)10例，大腦皮質(zhì)下2例，小腦2例，腦干4例。見(jiàn)圖1、2。

圖1 男，62歲，短暫性腦缺血發(fā)作后30 h行MRI檢查；①DWI上可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)責(zé)任病灶；②T1WI上未顯示病灶

圖2 女，49歲，短暫性腦缺血發(fā)作后26 h行MRI檢查；①DWI上可見(jiàn)左側(cè)腦室旁高信號(hào)責(zé)任病灶；②FLAIR上未顯示病灶

2.2 MRI不同序列診斷結(jié)果比較 T1WI+T2WI陽(yáng)性責(zé)任病灶檢出率與FLAIR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.371，Pgt;0.05)。DWI陽(yáng)性責(zé)任病灶檢出率顯著高于T1WI+T2WI與FLAIR檢查(χ2值分別為9.011、12.749，Plt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MRI不同序列診斷結(jié)果比較 n=89，例(%)

注：與T1WI+T2WI比較，*Plt;0.05；與FLAIR比較，#Plt;0.05

2.3 不同DWI檢查結(jié)果的臨床資料比較 2組年齡、性別比、發(fā)病至DWI檢查時(shí)間、頭暈、復(fù)視、記憶障礙、肢體麻木、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。DWI陽(yáng)性組發(fā)作次數(shù)gt;3次、癥狀持續(xù)時(shí)間≥1 h、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙患者比例顯著高于DWI陰性組(Plt;0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同DWI檢查結(jié)果的臨床資料比較 例(%)

2.4 DWI檢查結(jié)果的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)作次數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙與DWI陽(yáng)性相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 DWI檢查結(jié)果的多因素分析

2.5 不同DWI檢查結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)歸 DWI陽(yáng)性組無(wú)再發(fā)卒中率顯著低于DWI陰性組(Plt;0.05)，再發(fā)短暫性腦缺血與進(jìn)展為腦梗死發(fā)生率顯著高于DWI陰性組(Plt;0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同DWI結(jié)果的臨床轉(zhuǎn)歸 例(%)

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作指突發(fā)、短暫、可逆的局部腦血液循環(huán)障礙造成的神經(jīng)功能障礙，發(fā)病機(jī)制與缺血性腦卒中相似[9]。過(guò)去研究認(rèn)為短暫性腦缺血持續(xù)時(shí)間短，神經(jīng)功能損傷可恢復(fù)，是一種良性腦血管疾病[10]。但隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展與臨床實(shí)踐積累發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作可能提示缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，不能單純依靠癥狀持續(xù)時(shí)間判斷短暫性腦缺血，因此影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查在短暫性腦缺血發(fā)作診斷中顯得尤為重要。

DWI是一種檢測(cè)組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)MRI技術(shù)，與常規(guī)MRI成像不同，DWI主要反映分子彌散運(yùn)動(dòng)，即水分子在溫度驅(qū)使下進(jìn)行的隨機(jī)、無(wú)規(guī)則的自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)[11]。彌散運(yùn)動(dòng)在常規(guī)MRI掃描中信號(hào)微弱，DWI則在MRI原有脈沖序列上加上一對(duì)梯度脈沖，提高對(duì)彌散運(yùn)動(dòng)敏感性，獲取水分子彌散運(yùn)動(dòng)磁共振圖像。在正常生理狀況下，水分子彌散運(yùn)動(dòng)不受限制，在DWI圖像上呈現(xiàn)為低信號(hào)。當(dāng)短暫性腦缺血發(fā)作后，腦細(xì)胞腫脹破壞，細(xì)胞膜去極化，水分子流入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫，水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限，在DWI圖像上呈現(xiàn)為高信號(hào)。盧曉冬等[12]指出DWI具有特殊成像機(jī)制，可以提供顱內(nèi)病變信息，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作具有重要診斷價(jià)值。李舒杰[13]發(fā)現(xiàn)DWI檢查對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作具有較高敏感性，病灶檢出率顯著高于常規(guī)MRI檢查。本研究中330例短暫性腦缺血發(fā)作患者存在DWI陽(yáng)性灶患者共125例，與常規(guī)MRI檢查比較，病灶檢出率顯著高于T1WI+T2WI與FLAIR序列，提示DWI檢查短暫性腦缺血病灶檢出方面較常規(guī)MRI檢查具有明顯優(yōu)越性。腦缺血反復(fù)發(fā)作造成的腦組織損傷可以累計(jì)疊加，發(fā)作頻率越高腦梗死可能性越大。相關(guān)研究顯示，短暫性腦缺血發(fā)作越頻繁，DWI陽(yáng)性灶可能性越高[14]。本研究顯示，DWI陽(yáng)性組發(fā)作次數(shù)gt;3次患者比例顯著高于DWI陰性組，提示短暫性腦缺血發(fā)作次數(shù)與DWI陽(yáng)性灶可能性呈正相關(guān)。以往研究證實(shí)，短暫性腦缺血癥狀持續(xù)時(shí)間與病灶陽(yáng)性率存在緊密聯(lián)系[15]。短暫性腦缺血癥狀持續(xù)表明引起腦缺血因素可能仍存在并持續(xù)作用，影響正常腦血流循環(huán)，加劇腦組織損傷。相關(guān)研究顯示，短暫性腦缺血癥狀持續(xù)時(shí)間≥1 h，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[16]。本研究顯示癥狀持續(xù)時(shí)間≥1 h是DWI陽(yáng)性灶獨(dú)立相關(guān)因素。短暫性腦缺血發(fā)作部分癥狀與DWI異常存在一定聯(lián)系，本研究顯示失語(yǔ)與運(yùn)動(dòng)障礙是DWI陽(yáng)性獨(dú)立相關(guān)因素。可能由于皮質(zhì)較大范圍缺血易造成失語(yǔ)等高級(jí)神經(jīng)功能障礙，同時(shí)發(fā)生高級(jí)神經(jīng)功能障礙患者易出現(xiàn)動(dòng)脈分支阻塞，在栓子崩解后可能導(dǎo)致缺血中心區(qū)形成梗死，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙。DWI檢查不僅在短暫性腦缺血責(zé)任病灶診斷中具有重要作用，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作致腦組織損傷的轉(zhuǎn)歸也具有重要預(yù)示作用。相關(guān)研究顯示，短暫性腦缺血發(fā)作DWI異?；颊呔哂懈咴侔l(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究顯示，DWI陽(yáng)性組再發(fā)短暫性腦缺血與進(jìn)展為腦梗死發(fā)生率顯著高于DWI陰性組，DWI檢查對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作后臨床轉(zhuǎn)歸具有一定提示作用。可能由于檢出DWI責(zé)任病灶患者普遍存在高級(jí)神經(jīng)功能缺失、運(yùn)動(dòng)障礙，癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)也高于其他短暫性腦缺血患者，增加短暫性腦缺血危險(xiǎn)性。

綜上，DWI檢查對(duì)短暫性腦出血及其預(yù)后具有重要的診斷與提示作用，為短暫性腦缺血治療提供影像學(xué)依據(jù)。

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