陳漢玉 蘭培敏

·論著·

青風(fēng)藤方結(jié)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察

陳漢玉 蘭培敏

目的探討青風(fēng)藤方結(jié)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)的影響。方法選擇182例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)原則分組，觀察組與對(duì)照組各91例，對(duì)照組單純予以甲氨蝶呤片治療，觀察組予以青風(fēng)藤方結(jié)合甲氨蝶呤片治療，2組治療療程均為6個(gè)月，比較2組臨床療效、癥狀及體征、健康評(píng)估問卷(HAQ)評(píng)分、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)CRP、ESR水平。結(jié)果觀察組總有效率為82.42%，顯著高于對(duì)照組的64.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；治療后，2組晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)均減少，雙手握力增加，休息痛評(píng)分、HAQ評(píng)分降低(Plt;0.05)，且觀察組治療后腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及HAQ評(píng)分降低較對(duì)照組更為明顯(Plt;0.05)；治療后，2組實(shí)驗(yàn)指標(biāo)CRP、ESR水平均有下降(Plt;0.05)，但2組間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理未見有差異性(Pgt;0.05)。結(jié)論青風(fēng)藤方結(jié)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床療效理想，可明顯改善癥狀及體征，調(diào)節(jié)各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，有助患者恢復(fù)，在臨床治療中，可最為優(yōu)質(zhì)方案予以應(yīng)用。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；青風(fēng)藤方；療效；實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于一種慢性疾病，具有高致殘率，近年發(fā)病率也逐漸升高[1]。研究證實(shí)滑膜炎是其主要病理性改變，關(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)異常增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見絨毛狀突入物，可侵蝕軟骨下骨、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶等組織，破壞關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨，最終會(huì)造成關(guān)節(jié)功能的喪失，也會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形[2]。目前，臨床治療中，常用藥物包括非甾體相關(guān)抗炎藥、抗風(fēng)濕類藥以及糖皮質(zhì)激素等，調(diào)查研究及臨床實(shí)踐證實(shí)[3]，可改善RA癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，但長期應(yīng)用上述西藥治療，會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如股骨頭壞死等，因此在RA的治療，臨床開始嘗試中西醫(yī)結(jié)合療法，并取得了一定的效果。本研究采用青風(fēng)藤方結(jié)合西藥甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，取得一定療效，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年7月間本院風(fēng)濕免疫科門診收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者182例為觀察對(duì)象。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定)[4]，關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)。X線分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.1.2 中醫(yī)診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行，2002年版)[5]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中醫(yī)與西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無本治療有關(guān)藥物使用禁忌；③均簽署本次試驗(yàn)知情同意書，院內(nèi)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①在入組本研究前使用過其他相關(guān)中藥制劑或者抗炎藥物治療者；②合并如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕性疾病者；③妊娠期或者哺乳期患者；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管病、血液系統(tǒng)病者；⑤其他關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)畸形；⑥治療依從性差，合作意識(shí)差，不按規(guī)定用藥者。

1.1.5 采用隨機(jī)法分組:觀察組91例，男32例，女59例;年齡31～71歲，平均(44.21±1.90)歲，病程為3～16年，平均(7.45±1.68)年，主要病變部位：腕關(guān)節(jié)28例，膝關(guān)節(jié)24例，手指關(guān)節(jié)39例，關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)27例。對(duì)照組91例，男31例，女60例，年齡30～70歲，平均(43.01±1.82)歲，病程為3～15年，平均(7.24±1.10)年，主要病變部位：腕關(guān)節(jié)31例，膝關(guān)節(jié)21例，手指關(guān)節(jié)39例，關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)27例。2組性別比、年齡、病程、發(fā)病部位等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予患者使用甲氨蝶呤片(生產(chǎn)廠家：上海信誼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片)，10 mg/次，每周口服1～2次，療程：6個(gè)月。

1.2.2 觀察組西藥用法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用青藤方治療，方劑：青風(fēng)藤、土茯苓、丹參各30 g，白芍、虎杖各15 g，知母、川芎、牛膝、秦艽各10 g，蜈蚣3條、地龍20 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，水煎40 min，煎1次取藥液500 ml，分兩次早晚口服，將剩余藥渣結(jié)合9 g南洋金花加水煎開至30 min，加1 g冰片，予以局部熏蒸或洗泡，每劑可反復(fù)煎煮外用3次，療程為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察癥狀及體征情況，包括腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間(min)，雙手握力(取受檢者坐位，屈肘90°，測(cè)定手輕度旋后位，受檢者使用最大力量握緊握力計(jì)，直至指針指示最大刻度并做好數(shù)值記錄，休息30 s再握，左右手各測(cè)量3次，取平均值)，采用VAS評(píng)分法評(píng)定休息痛，采用免疫比濁法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)，采用魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR)，采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康評(píng)估問卷(HAQ)評(píng)估健康狀況，包括起身、穿衣、進(jìn)食、洗漱、行走、握物、觸物及活動(dòng)，每一項(xiàng)評(píng)分0～3分，分?jǐn)?shù)越高狀態(tài)越差，觀察2組不良反應(yīng)狀況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，臨床治愈：臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)完全正常，主要實(shí)驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：臨床主要癥狀消失或者全部消失，關(guān)節(jié)功能基本上恢復(fù)，有參加工作與勞動(dòng)的能力，指標(biāo)趨于正常；有效：主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能有所改善，從生活無法自理轉(zhuǎn)為自理，工作能力有所恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)有一定改善；無效：癥狀及體征未見改善，指標(biāo)無變化甚至加重。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床治療總有效率比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 2組臨床治療總有效率比較 n=91,例(%)

2.2 2組治療前后癥狀及體征情況比較 治療前，2組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、休息痛評(píng)分、雙手握力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，治療后上述指標(biāo)均有所改善，且觀察組腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

項(xiàng)目觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))11.01±1.043.58±0.39*#10.88±0.244.66±0.13*腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))7.88±0.332.88±1.02*#7.61±0.243.53±0.18*晨僵時(shí)間(min)99.53±9.2719.72±7.26*98.31±10.2421.33±0.29*休息痛(分)5.19±0.511.83±0.31*4.88±0.432.05±0.93*雙手握力(kPa)6.39±0.5610.53±0.30*6.52±0.0310.34±0.45*

注：與治療前比較，*Plt;0.05；與對(duì)照組比較，#Plt;0.05

2.3 2組治療前后HAQ評(píng)分比較 治療前，2組HAQ各評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后，2組HAQ各評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAQ評(píng)分比較 n=91,分,

注：與治療前比較，*Plt;0.05；與對(duì)照組比較，#Plt;0.05

2.4 2組治療前后實(shí)驗(yàn)指標(biāo)比較 治療前，2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CRP、ESR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后，2組CRP、ESR水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；但2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表4。

組別ESR(mm/h)治療前治療后t值P值CRP(mg/L)治療前治療后t值P值觀察組54.22±9.1718.58±3.104.6030.00123.98±1.788.72±2.135.0120.000對(duì)照組53.27±8.2922.09±3.173.8730.00322.79±2.029.49±7.414.3970.002t值0.6362.0280.5791.769P值0.7080.1690.5160.087

2.5 2組不良反應(yīng)情況比較 2組主要不良反應(yīng)包括胃腸不適、肝功能異常、脫發(fā)、皮疹、月經(jīng)推遲等，觀察組中，僅出現(xiàn)4例胃腸不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.40%，對(duì)照組中，脫發(fā)1例、月經(jīng)推遲1例、皮疹2例，胃腸不適1例，肝功能異常3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.79%，觀察組低于對(duì)照組(χ2=17.435，P=0.001)。

3 討論

在臨床，RA屬于慢性、對(duì)稱性以及進(jìn)行性的關(guān)節(jié)性病變，且多數(shù)RA為多關(guān)節(jié)病變，會(huì)造成關(guān)節(jié)損傷、畸形、功能喪失，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者失去勞動(dòng)能力，給患者自身及家庭帶來較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[6,7]。

甲氨蝶呤是臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選用藥，主要是通過對(duì)甲?；D(zhuǎn)移酶與二氫葉酸還原酶的活性產(chǎn)生抑制從而實(shí)現(xiàn)抗炎、體液免疫抑制及細(xì)胞免疫的功效，但長期使用會(huì)影響患者恢復(fù)[8,9]。

在中醫(yī)研究中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于痹癥范疇，在《素問·五常政大論》中也有細(xì)述，其中有“寒毒、熱毒、清毒、濕毒及燥毒”等，而毒邪也是因邪氣盛蘊(yùn)所致，也可因氣候的悶熱、潮濕化而為毒，可導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛、熱毒熾盛，血瘀澀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，這也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)[10,11]。

在青風(fēng)藤方中，基礎(chǔ)源自桂枝芍藥知母湯，專門針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的熱毒熾盛、膠結(jié)毒瘀而組成的方劑，方中，使用了丹參、青風(fēng)藤、虎杖、土茯苓、川芎、牛膝、秦艽、蜈蚣及地龍等，全方有較好的活血通絡(luò)以及除痹清熱的功效，青風(fēng)藤，性苦、辛、平，可治風(fēng)濕流注，而桂枝則具有溫經(jīng)通絡(luò)之效，合用下，能起到明顯的除痹止痛，溫經(jīng)通絡(luò)作用，在方中以其為君藥；土茯苓則味甘、淡而性平，具有通利關(guān)節(jié)以及除濕解毒之用；虎杖味苦且性寒，可祛風(fēng)利濕，清熱解毒；丹參則活血涼血，與白芍結(jié)合共用，達(dá)到了解毒活血之效，有助于提高君藥除痹止痛的作用，同時(shí)又可緩解桂枝過于辛溫的藥性，此四者為臣藥，而川芎、牛膝則活血化瘀，蜈蚣與地龍可活血通絡(luò)，秦艽除濕效果顯著，更可舒筋活血，知母有清熱涼血之用，六藥輔為佐藥，炙甘草則能夠緩解以上諸藥之毒性，可作為使藥[12,13]。本方劑在煎煮后，也可將藥渣與南洋金花繼續(xù)水煎，入少量冰片可用于熏蒸，起到消腫止痛的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，青風(fēng)藤方結(jié)合西藥可提高療效，改善RA患者癥狀及體征，尤其是關(guān)節(jié)壓痛及腫脹的緩解，具有較大優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)椋囡L(fēng)藤方中，青風(fēng)藤的主要成分青藤堿、雙青藤堿具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，因此CRP下降更為明顯，而土茯苓具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫抑制的作用，可利尿鎮(zhèn)痛，因此ESR有所降低。上述結(jié)論也與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[14,15]。

綜上簡述，青風(fēng)藤方結(jié)合西藥甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床療效肯定，可緩解癥狀及體征，改善患者病況，不良反應(yīng)少，可作為首選方案推廣應(yīng)用。

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蘭培敏，442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)慢性病康復(fù)中心；

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