醫(yī)療損害救濟(jì)的合同路徑研究

吳運(yùn)來

摘要：醫(yī)療損害救濟(jì)偏重于侵權(quán)路徑的研究，而忽略了對(duì)合同路徑的研究。從實(shí)踐人本醫(yī)療、做好醫(yī)患雙方的利益平衡等旨趣出發(fā)，合同路徑更能體現(xiàn)私法自治的特點(diǎn)，能較為精細(xì)明確特定醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，在個(gè)案中貫徹意思自由，同時(shí)還增強(qiáng)可預(yù)見性與合理期待，有利于定分止?fàn)?、減少防御性醫(yī)療，促成醫(yī)患雙方的合作者格局；而作為事后調(diào)整方式的侵權(quán)路徑卻陷入規(guī)范失靈等問題，并不一定能很好地分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患和諧。從宏觀而言，應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療合同的功能與價(jià)值，正視醫(yī)患關(guān)系的契約本質(zhì)，保障患方的自決權(quán)和“行動(dòng)者”地位，滿足其差異化需求；從微觀而言，應(yīng)當(dāng)厘清醫(yī)療損害救濟(jì)的合同法路徑，確立其優(yōu)越地位，做好與侵權(quán)路徑的契合互補(bǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害 侵權(quán) 合同

國(guó)內(nèi)外對(duì)于醫(yī)療損害中侵權(quán)之訴與違約之訴的競(jìng)合已成共識(shí)。但絕大多數(shù)的研究都著眼于從侵權(quán)之訴的路徑，理論與實(shí)務(wù)上對(duì)于注意義務(wù)、醫(yī)療水準(zhǔn)（醫(yī)療水平）的引進(jìn)、醫(yī)療過失的判定、舉證責(zé)任、損害賠償?shù)榷加邢喈?dāng)程度的比較法上的分析與探討。而截至目前，從醫(yī)療服務(wù)合同路徑進(jìn)行研究的論著不多。

一、從侵權(quán)路徑規(guī)制醫(yī)療損害責(zé)任的難點(diǎn)與困境

以專章規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任制度的《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度治道變革取得了重大成就，然而僅從侵權(quán)路徑對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行規(guī)制仍然存在若干難點(diǎn)與困境。

（一）觀念定勢(shì)的制約

從觀念上來看，當(dāng)前處于患者權(quán)利爆炸時(shí)代?！肚謾?quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，使得當(dāng)前的醫(yī)療糾紛中患方本能地將醫(yī)方的治療行為理解為是侵權(quán)行為，應(yīng)負(fù)侵權(quán)責(zé)任。這種法律規(guī)定產(chǎn)生的心理暗示導(dǎo)向并不利于醫(yī)療糾紛的理性解決。在侵權(quán)法規(guī)制框架內(nèi)，患者在就醫(yī)時(shí)由于缺乏談判協(xié)商的能力對(duì)醫(yī)方被動(dòng)依賴，過度信賴；在糾紛發(fā)生后，又沒有表達(dá)合理訴求的有效制度性渠道，再加上醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏，極易激化矛盾；同時(shí)又誘發(fā)嚴(yán)重的防御性醫(yī)療行為。實(shí)際上，醫(yī)病關(guān)系原來是委任契約或者是適法無因管理，原來是合法的行為，一旦有醫(yī)療糾紛發(fā)生，醫(yī)療行為就成了侵權(quán)行為，并沒有堅(jiān)強(qiáng)的法律上理由。

（二）法律依據(jù)不足

《侵權(quán)責(zé)任法》雖然對(duì)醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任制度進(jìn)行了明確規(guī)定，但只有11個(gè)條文。以這樣十分原則和抽象的規(guī)定來面對(duì)紛繁復(fù)雜的醫(yī)療糾紛是萬萬不足的。這就導(dǎo)致在不少實(shí)務(wù)案件的辦理中，法院還不得不依靠效力層級(jí)很低的部門規(guī)章，甚至于還不得不到本該廢止的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中去尋找依據(jù)。

（三）醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任立法上的信息不對(duì)稱問題

正如美國(guó)學(xué)者M(jìn)ichael.F.Cannon所說，信息的不對(duì)稱不僅發(fā)生在醫(yī)患之間，而且還發(fā)生在立法者身上。立法者在醫(yī)療專業(yè)知識(shí)與信息上也同樣存在著劣勢(shì)，其更易于從律師、雇主、醫(yī)院收集信息，而并不易于從患者特別是窮困的患者身上收集相關(guān)信息。立法者也易于受到強(qiáng)大的醫(yī)方利益集團(tuán)的壓力與影響，從而形成所謂“規(guī)章失靈”以及“法律烏龍”現(xiàn)象。在美國(guó)，由制造商、保險(xiǎn)公司、醫(yī)生以及其他經(jīng)常的侵權(quán)被告提供資金支持的運(yùn)動(dòng)（并取得了很大的成功）讓公眾相信：濫訴以及陪審團(tuán)不負(fù)責(zé)任，造成判給（受害人）過多的賠償金，增加了司法制度的負(fù)擔(dān)并影響了經(jīng)濟(jì)發(fā)展。而侵權(quán)受害者相對(duì)缺乏政治代言人使討論呈現(xiàn)一邊倒。在我國(guó)，嚴(yán)重激化的醫(yī)患矛盾呼喚著更高層級(jí)的立法來予以更權(quán)威的有效規(guī)制，但《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有沿襲《民訴證據(jù)規(guī)定》關(guān)于過錯(cuò)及因果關(guān)系的舉證責(zé)任全面倒置，這也可反映出醫(yī)方擁有更多的精英人士，并掌握著輿論和立法上的話言權(quán)。

（四）侵權(quán)法上醫(yī)療過失判定標(biāo)準(zhǔn)抽象、模糊

在美國(guó)，醫(yī)療過失訴求的發(fā)生機(jī)率與事實(shí)上成立的事故的機(jī)率幾乎不成正比。據(jù)估計(jì)98%的事實(shí)上成立的醫(yī)療過失沒有提起訴訟，而80%的提起的訴訟是事實(shí)不成立的。這就說明侵權(quán)法上醫(yī)療過失訴訟并沒有達(dá)到制度設(shè)計(jì)目的。醫(yī)療過失訴訟存在高度的不確定性。在我國(guó)，學(xué)界認(rèn)為在判斷醫(yī)療過失時(shí)應(yīng)采取有彈性、能應(yīng)對(duì)規(guī)范滯后性的“醫(yī)療水平說”，但該說在實(shí)踐中卻流于抽象，過于側(cè)重去評(píng)價(jià)行為者的行為樣態(tài)，忽略了對(duì)結(jié)果客觀性的把握?！搬t(yī)療水平說”的模糊化，一是不利于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)療系統(tǒng)本身的內(nèi)部審查與糾錯(cuò)，二是不利于法官的裁判，從而使醫(yī)方、患方、審判方都覺得不公平。

（五）侵權(quán)法著力于限制過失責(zé)任，偏向于醫(yī)方的利益

在美國(guó)，醫(yī)療過失被認(rèn)為不如采取合同責(zé)任。原因在于：“侵權(quán)原則著力于限制過失責(zé)任，使利益相關(guān)者的平衡有利于醫(yī)生的利益，使患者為了安全付出太大代價(jià)”。即傳統(tǒng)的侵權(quán)法醫(yī)療過失責(zé)任較為重視對(duì)于注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的本地化以及診療行為的習(xí)慣做法，而且診療規(guī)范通常都是醫(yī)院內(nèi)部制定的。這實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療過失責(zé)任的限制，是采有利于醫(yī)方的原則。

（六）侵權(quán)法過度依賴司法鑒定

從程序法上看，由于醫(yī)患雙方的知識(shí)懸殊使得雙方訴訟武器不平等，侵權(quán)法實(shí)務(wù)中法官審判嚴(yán)重依賴司法鑒定，以鑒代審現(xiàn)象十分突出，法官以專業(yè)知識(shí)局限為名放棄了對(duì)鑒定結(jié)論的審核。患方維權(quán)十分困難，這反過來刺激患方以不理性行動(dòng)反映訴求。

（七）侵權(quán)法無法有效從醫(yī)方中區(qū)分優(yōu)劣進(jìn)行獎(jiǎng)懲

在侵權(quán)法體制下，那些幾乎不發(fā)生醫(yī)療過失的優(yōu)秀醫(yī)院基本沒有途徑以可信的方式傳播自己的品質(zhì)與聲譽(yù)。原因在于：首先，在衡量醫(yī)院優(yōu)劣的質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)體系中，主要是醫(yī)療技術(shù)與業(yè)務(wù)管理等指標(biāo)的考核，一個(gè)醫(yī)院涉及醫(yī)療糾紛案件僅可能是很微弱的一項(xiàng)指標(biāo)。其次，在侵權(quán)法下，無論醫(yī)療服務(wù)提供者質(zhì)量的高低，往往都需支付相同的醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)，而現(xiàn)實(shí)需要保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者過失傷害病人的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率來為醫(yī)療事故保險(xiǎn)設(shè)計(jì)等差價(jià)格。然而，統(tǒng)一的侵權(quán)責(zé)任堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)的倫理性以及生命的平等性，從而挫敗了新規(guī)則的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用。

二、走出困境：從合同路徑規(guī)制醫(yī)療損害責(zé)任

（一）應(yīng)重視和倡導(dǎo)以醫(yī)療合同觀念淡化侵權(quán)意識(shí)的功能與作用endprint

締結(jié)醫(yī)療合同的談判溝通過程易于使人獲得利益上的滿足感，使之對(duì)于后果有合理預(yù)期并且產(chǎn)生對(duì)自我抉擇的責(zé)任感；另一方面，使得醫(yī)療糾紛不會(huì)被從觀念上直接與“侵權(quán)”或“損害”畫等號(hào)，弱化對(duì)不當(dāng)行為的道德判斷，從而能避免矛盾激化或者有利于糾紛的解決。在現(xiàn)實(shí)生活中，“侵權(quán)行為人特別反對(duì)那種道德描述。大部分案件都是通過協(xié)商解決而非判決，而且那些協(xié)議都明確地否認(rèn)存在任何的過失”。有學(xué)者就指出，如果沒有醫(yī)師的誠(chéng)心相信與配合，單方面地從法律強(qiáng)調(diào)“病人自主權(quán)”反而會(huì)產(chǎn)生病人被“拋棄”……自主權(quán)的落實(shí)是否能帶給病人、家屬、醫(yī)師更大的幸福？抑或只是為疏離與卸責(zé)所找到正當(dāng)?shù)慕杩冢?/p>

（二）在未來《民法典》中明確規(guī)定“醫(yī)療合同”

在立法方面，一方面要制訂類似患者權(quán)利保護(hù)法的單行立法、《侵權(quán)責(zé)任法》的司法解釋等準(zhǔn)立法；另一方面，還包括重新審視醫(yī)療合同的功能與價(jià)值。在將來的民法典中借鑒《德國(guó)民法典》《荷蘭民法典》等明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)合同。通過充分發(fā)揮意思自由來進(jìn)行合同約定并采默示條款，來應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)生活無限多樣與法律規(guī)定的有限性、滯后性的矛盾。在德國(guó)債法現(xiàn)代化進(jìn)程中，德國(guó)醫(yī)療糾紛的重心從侵權(quán)行為法轉(zhuǎn)向契約法。這一重心轉(zhuǎn)向會(huì)要求對(duì)醫(yī)師的契約義務(wù)有更精確的描述。有學(xué)者指出，采納合同模式更有利于保障患者在醫(yī)療關(guān)系中享有的各項(xiàng)個(gè)別性的權(quán)利，凸顯包括隱私權(quán)、告知后同意等權(quán)利，克服醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，保障患方的自決權(quán)，從而體現(xiàn)出尊重患者主體性的立法價(jià)值。

（三）依靠合同路徑克服立法上的信息不對(duì)稱與立法上的不公正

目前，尋求更有效的規(guī)則只有通過立法機(jī)關(guān)時(shí)斷時(shí)續(xù)地修改侵權(quán)規(guī)則，但利益集團(tuán)會(huì)迫使立法者維持他們偏愛的規(guī)則不變。而如果通過合同責(zé)任，那些不令人滿意的規(guī)則較之侵權(quán)責(zé)任下能被迅速的放棄掉。在司法實(shí)踐中，法院通過大量日常審判工作比立法機(jī)構(gòu)更好地從個(gè)體處收集和處理需要變革的規(guī)則的信息，也即法院比立法機(jī)構(gòu)在制定醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)則方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。這說明，通過合同路徑可以有效化解受害人一方缺乏代言人與話語權(quán)的難題。

（四）合同路徑著力解決診療中的可預(yù)見性問題，提供具體、清晰明確標(biāo)準(zhǔn)

診療規(guī)范是運(yùn)用于臨床指導(dǎo)診療實(shí)踐的規(guī)則，是醫(yī)學(xué)界共同遵循的慣例，具有較強(qiáng)的可預(yù)見性、安全性、穩(wěn)定性與有效性，能體現(xiàn)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和科技水平所能支撐的平均醫(yī)療水平，可有效避免不同醫(yī)生對(duì)診療技術(shù)的掌握程度參差不齊而存在治療不當(dāng)、甚至造成二次損傷的情況。實(shí)踐中鑒于診療護(hù)理常規(guī)清晰明確、可操作性、可預(yù)見性強(qiáng)，仍然強(qiáng)調(diào)其在判定醫(yī)療過失中的基準(zhǔn)線地位。也正是由于診療護(hù)理常規(guī)恰恰著重詳細(xì)規(guī)定有關(guān)各病種的醫(yī)方履行行為以及預(yù)期效果，滿足合同的確定性要求，契合醫(yī)療合同條款的內(nèi)在要求，從而為適用醫(yī)療合同路徑奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在研究診療合同的可預(yù)見性問題時(shí)，可資引為借鑒的是美國(guó)醫(yī)療事故處理中的同行評(píng)審制度。傳統(tǒng)的侵權(quán)判定是就一名醫(yī)生的該次診療行為有無過失進(jìn)行評(píng)價(jià)；而同行評(píng)審是就一名醫(yī)生的長(zhǎng)期的診療行為進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理與分析，并且，為避免徇私等其他干擾評(píng)審結(jié)果的可能性，同行評(píng)審大多是在雙盲的情況下進(jìn)行的，即屏蔽所有病人、醫(yī)師和臨床護(hù)理人員等參評(píng)人員個(gè)人身份信息。當(dāng)前，美國(guó)同行評(píng)審已由侵權(quán)原則轉(zhuǎn)向合同原則，其采取“履行預(yù)期”或“效果期待”這樣的術(shù)語，使得醫(yī)療事故中醫(yī)生是否違反注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)更為清晰明確。因?yàn)閭鹘y(tǒng)意義上的醫(yī)療過失學(xué)說，在判斷中由于過于強(qiáng)調(diào)診療效果的不確定性，為醫(yī)務(wù)人員推卸責(zé)任提供了借口與托辭。而與此同時(shí)，傳統(tǒng)的同行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)非常模糊，未限制決策者在同行評(píng)審中的自由裁量權(quán)，以及缺乏對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行司法審查的機(jī)會(huì)，使醫(yī)生也感到不公平。因此，同行評(píng)審向合同原則的轉(zhuǎn)變，實(shí)際上也是正視治療效果的相對(duì)確定性的表現(xiàn)。同行評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)所倚重的是“臨床實(shí)踐指南”。美國(guó)學(xué)者Katharine Van Tassel指出，“臨床實(shí)踐指南”是“系統(tǒng)開發(fā)的規(guī)范，協(xié)助醫(yī)療執(zhí)業(yè)者和病人決定適合特定臨床環(huán)境下的衛(wèi)生保健方案”。其著力解決臨床醫(yī)療執(zhí)行中的可預(yù)見性（performance ex.pectations），體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床結(jié)果和有效性研究，依托強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)技術(shù)將日益增長(zhǎng)的患者身體治療數(shù)據(jù)集成了數(shù)據(jù)庫，可以評(píng)估各種類型的臨床治療條件下最優(yōu)的治療方法。人們普遍認(rèn)為其提高了實(shí)踐中醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少了不科學(xué)的診療變異。醫(yī)生能更迅速地理解和掌握來自目前最好的醫(yī)療實(shí)踐研究結(jié)果。毫無疑問，我國(guó)診療護(hù)理和診療規(guī)范制度的建構(gòu)與大力推廣也正是基于上述考慮，有利于落實(shí)醫(yī)療合同履行結(jié)果的相對(duì)確定性。

（五）通過醫(yī)療合同示范文本促進(jìn)信息對(duì)稱

為了減少締結(jié)合同時(shí)醫(yī)患間信息嚴(yán)重不對(duì)稱的難題，醫(yī)方可能提供由醫(yī)療協(xié)會(huì)或獨(dú)立的團(tuán)體起草或批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化合同。在美國(guó)，雇主、工會(huì)、甚至健康保險(xiǎn)公司都可以作為病患的經(jīng)紀(jì)人與醫(yī)方談判，他們可以建議，甚至要求某些責(zé)任保護(hù)。獨(dú)立組織如《消費(fèi)者報(bào)告》也可以評(píng)估具體保護(hù)和標(biāo)準(zhǔn)化合同。

三、宏觀：為什么要特別重視醫(yī)療合同的功能與作用

有學(xué)者認(rèn)為，在競(jìng)合理論上，宜采取“新法條競(jìng)合說”，即不再依法律規(guī)范之間的邏輯關(guān)系而依規(guī)范目的為標(biāo)準(zhǔn)，決定適用合同法還是侵權(quán)法。他認(rèn)為在競(jìng)合時(shí)原則上應(yīng)首先適用且僅適用合同法規(guī)范，其根由在于意思自治。但在以下兩種隋況下應(yīng)適用侵權(quán)法：一是侵權(quán)法或特別法已明確將某種違約行為規(guī)定為侵權(quán)行為類型，主要見于醫(yī)療責(zé)任與產(chǎn)品責(zé)任。二是侵權(quán)賠償有法定最高限額的情形。⑩筆者基本贊同他關(guān)于應(yīng)優(yōu)先適用合同法的思路，同時(shí)這一思路也應(yīng)貫徹到醫(yī)療責(zé)任的規(guī)制中來。

（一）醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種契約關(guān)系

承認(rèn)醫(yī)患間本質(zhì)上的契約關(guān)系，有利于破除醫(yī)方的威權(quán)地位、擺脫家長(zhǎng)制管理的模式，有利于在社會(huì)信任危機(jī)的大背景下重塑醫(yī)患信任關(guān)系。也正因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系是事先就存在的合同關(guān)系，而非毫無關(guān)系的主體之間發(fā)生的單純侵權(quán)關(guān)系，因此應(yīng)當(dāng)適用合同優(yōu)先的解決方案。我們要正視市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下患者付費(fèi)、醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的平等對(duì)價(jià)關(guān)系，而不必糾結(jié)于醫(yī)療行為到底是營(yíng)利性活動(dòng)還是非營(yíng)利性活動(dòng)。一味站在“道德制高點(diǎn)”上去神話醫(yī)生與醫(yī)德，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療合同的倫理性特點(diǎn)，反而不利于醫(yī)患雙方平等溝通關(guān)系的建構(gòu)。在合同框架內(nèi)，其一，患者和醫(yī)方通常有機(jī)會(huì)在各種過失與疏忽發(fā)生前就醫(yī)療行為的各個(gè)方面進(jìn)行談判，尤其是醫(yī)方提供的醫(yī)療質(zhì)量保證，畢竟“患者安全是改善醫(yī)患關(guān)系惟一切入點(diǎn)”；其二，充分的協(xié)商與對(duì)話也有利于患方理性認(rèn)知醫(yī)學(xué)是科學(xué)，而非無所不能的“神學(xué)”，對(duì)醫(yī)療合同效果有合理的期望值；其三，避免強(qiáng)行法介入對(duì)作為合同債務(wù)人的醫(yī)方的責(zé)任的加重，將醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)保持在合理的水平上。endprint

（二）醫(yī)患關(guān)系的階段性與修正性恰是醫(yī)患關(guān)系契約化的重要表現(xiàn)

學(xué)界一般認(rèn)為從掛號(hào)、收費(fèi)開始就意味著醫(yī)患契約成立并生效了。但實(shí)質(zhì)上這僅僅是醫(yī)患關(guān)系的開始。有學(xué)者指出，當(dāng)醫(yī)師就其建議之治療方案沒有盡到說明義務(wù)時(shí)，病人仍是在資訊不充分的情況之下同意，此一同意并不生同意之效力，故也就沒有達(dá)成協(xié)議，契約實(shí)際沒有成立。因此，該義務(wù)在此種情況下仍是先于契約存在的義務(wù)，而非契約所衍生之義務(wù)。只有當(dāng)契約成立后，才會(huì)隨之產(chǎn)生契約上的說明報(bào)告義務(wù)。隨著醫(yī)生診斷、儀器檢查等的進(jìn)行，醫(yī)生的判斷在不斷的發(fā)展與修正，可能剛開始認(rèn)為是甲病，繼后認(rèn)為是乙病，此過程中醫(yī)方必須不斷與患方進(jìn)行說明與溝通，更換不同的治療方案，用不同種類的藥，也即合同的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容有階段性，并逐步修正。也有觀點(diǎn)歸納為“總體的概括性和具體的變動(dòng)性”。

（三）特別重視醫(yī)療合同就是要避免醫(yī)療糾紛處置公法化

公法化的調(diào)整方式代表壓制性法，強(qiáng)制性色彩較濃；私法化的調(diào)整方式更多強(qiáng)調(diào)的是柔化調(diào)整的靈活性與彈性，契合醫(yī)患關(guān)系雙方作為互相依存的利益共同體的基本特點(diǎn)。侵權(quán)法被認(rèn)為是一種“隱藏的公法”。如果我們主要以侵權(quán)法甚至行政法、刑法的手段來事后調(diào)整，只單純強(qiáng)調(diào)嚴(yán)打醫(yī)鬧，則屬治標(biāo)不治本，顯得過于剛性、粗暴，未能反映醫(yī)患間利益共同體的關(guān)系實(shí)質(zhì)。⑩這樣既不能應(yīng)對(duì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期復(fù)雜的利益分割，反而加劇了現(xiàn)行醫(yī)療體制的不合理；既不能重建醫(yī)患信任，反而可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步異化。如果醫(yī)生完全拋棄對(duì)“希波克拉提斯的誓言”的遵從，那么“患者的知情同意權(quán)”便會(huì)成為醫(yī)生免責(zé)和拒絕治療的借口；而防御性醫(yī)療也可以說是對(duì)侵權(quán)法強(qiáng)勢(shì)調(diào)整的一種異化反彈。

（四）患者和醫(yī)院方面都可能更傾向于合同責(zé)任而不是侵權(quán)責(zé)任

1.合同責(zé)任具有實(shí)驗(yàn)性、定制化特點(diǎn)，可以滿足差異化需求，提升患者依從性，契合大數(shù)據(jù)時(shí)代“精確醫(yī)學(xué)”發(fā)展趨勢(shì)。在美國(guó)，通過合同來改革醫(yī)療過失規(guī)則也日益得到重視。因?yàn)橥ㄟ^合同方式，可以使醫(yī)方、患方、保險(xiǎn)公司各方有更大的空間來就不同的醫(yī)療事故設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)不同的、更有效率的責(zé)任規(guī)則，甚至于包括約定非財(cái)產(chǎn)損失賠償?shù)纳舷蕖６?，在?dāng)下醫(yī)學(xué)模式從“治療”向“預(yù)防”轉(zhuǎn)變的醫(yī)護(hù)大背景下，以病人為中心，滿足病患的個(gè)性化、多樣化、人性化需求成為醫(yī)療服務(wù)的大趨勢(shì)。這恰恰吻合合同模式的本質(zhì)及功能。

2.合同責(zé)任可以改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供者得以通過締結(jié)合同來在相同價(jià)格條件下為病患提供避免醫(yī)療過失的更有效的保護(hù)，使資源向醫(yī)療質(zhì)量好的醫(yī)院優(yōu)化配置、傾斜，促成優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制。

3.合同責(zé)任可以與侵權(quán)責(zé)任有機(jī)契合、各施所長(zhǎng)、并行不悖。推崇合同責(zé)任并不是要排除侵權(quán)責(zé)任。合同責(zé)任適合取代侵權(quán)責(zé)任曾調(diào)整的許多由簡(jiǎn)單的疏忽造成的傷害，侵權(quán)責(zé)任仍然可以阻止和懲罰重大過失行為和故意的不當(dāng)行為。此外，合同路徑并不適用于沒有行為能力的人，和那些不愿選擇合同方式的人。

四、微觀：合同路徑的優(yōu)越地位

2000年最高人民法院印發(fā)的《民事案件案由規(guī)定（試行）》把醫(yī)療服務(wù)合同歸人“合同糾紛案由”第38類“服務(wù)合同糾紛”中。而根據(jù)2011年2月18日《最高人民法院關(guān)于修改（民事案件案由規(guī)定）的決定》（法[2011]41號(hào)），則把醫(yī)療服務(wù)合同歸入“合同糾紛案由”第120類“服務(wù)合同糾紛”。但實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療合同路徑進(jìn)行維權(quán)的重視程度是不夠的。由于《合同法》出臺(tái)于1999年，雖也曾于《合同法》草案中規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)合同，后因存有爭(zhēng)議，為減少阻力、確?！逗贤ā芳皶r(shí)通過而放棄明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)合同。而《侵權(quán)責(zé)任法》則出臺(tái)于2010年，應(yīng)對(duì)高企不下的醫(yī)患糾紛之緊迫要求成為該法的歷史使命與時(shí)代機(jī)遇，這就使人們直觀與本能地選擇侵權(quán)案由，而實(shí)際上大量案件如果選用合同案由效果更佳，更有利于實(shí)現(xiàn)定分止?fàn)帯⒕S護(hù)雙方利益衡平。

（一）醫(yī)療合同歸責(zé)原則采過錯(cuò)推定與舉證責(zé)任分配具有合理性

1.醫(yī)療合同“結(jié)果責(zé)任”傾向

從歸責(zé)原則來看，雖然我國(guó)《合同法》違約責(zé)任歸責(zé)原則一般被認(rèn)為是在第107條規(guī)定的嚴(yán)格責(zé)任，但也有批評(píng)意見認(rèn)為適用范圍過寬。有學(xué)者認(rèn)為，《合同法》第107條僅旨在提綱挈領(lǐng)地宣示違約的法律后果，關(guān)于違約損害賠償?shù)臍w責(zé)原則，應(yīng)借鑒《國(guó)際商事合同通則》與《歐洲合同法原則》的做法，通過解釋方法，確立如下標(biāo)準(zhǔn)：違反方式性義務(wù)者，應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任；違反結(jié)果性義務(wù)者，應(yīng)承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任。而通說皆主張醫(yī)療合同中醫(yī)方義務(wù)就是方式性義務(wù)，并無保障治愈或達(dá)到一定效果的義務(wù)，即并非結(jié)果性義務(wù)。如此，醫(yī)療合同違約責(zé)任歸責(zé)原則上就要采一般過錯(cuò)原則。筆者不贊同這種觀點(diǎn)。首先，盡管不同醫(yī)療活動(dòng)存在確定性程度上的差異，但要客觀承認(rèn)醫(yī)療行為效果的可預(yù)測(cè)性，醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)具有“通常可合理期待之安全性”。因此，醫(yī)療損害責(zé)任既使不應(yīng)采結(jié)果性義務(wù)的嚴(yán)格責(zé)任，至少也應(yīng)采過錯(cuò)推定原則。其次，當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐也呈現(xiàn)出彰顯醫(yī)療行為可預(yù)見性的“結(jié)果責(zé)任”傾向。法國(guó)是區(qū)分方式性義務(wù)與結(jié)果性義務(wù)的代表性國(guó)家。但在法國(guó)醫(yī)療糾紛審判實(shí)踐中，常常具有將醫(yī)療責(zé)任推向“結(jié)果責(zé)任”的傾向；同時(shí)，在法國(guó)現(xiàn)代合同法理論上，也存在著一種方式性義務(wù)的弱化與結(jié)果性義務(wù)的強(qiáng)化的雙重傾向。再次，我們之所以可以制訂并推廣各科的臨床診療指南，就是因?yàn)楣沧R(shí)的形成——不可否認(rèn)已有著各種相對(duì)規(guī)范、有效的診治路徑及可供選擇的治療方案共識(shí)，因而在各種“醫(yī)患溝通記錄”中都會(huì)預(yù)設(shè)某種治療目標(biāo)與某種治療結(jié)果。有學(xué)者即認(rèn)為，“醫(yī)療行為雖具有不確定性，但一般處置原則及注意事項(xiàng)卻并無差異，而由醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)累積的這些處置原則及注意事項(xiàng)就是為了避免病人的病情惡化發(fā)展?！边@是對(duì)過度強(qiáng)調(diào)醫(yī)療效果不確定性的有力駁斥，如果完全沒有一定的診療預(yù)期，而完全是碰運(yùn)氣、靠天吃飯，是沒有人愿意去醫(yī)院就診的，因?yàn)闆]有人會(huì)愿意用自己的生命健康開玩笑。有學(xué)者認(rèn)為，以合同模式規(guī)范醫(yī)療關(guān)系、解決醫(yī)療糾紛，在法技術(shù)上存在著侵權(quán)模式所不具有的優(yōu)勢(shì)。首先就是在舉證責(zé)任的分配上較為合理。從20世紀(jì)60年代起，為減輕患方在過失舉證上的負(fù)擔(dān)，日本法律界就開始采取了對(duì)患者方有利的“契約責(zé)任構(gòu)成有利說”，使醫(yī)方應(yīng)就債務(wù)不履行的免責(zé)承擔(dān)舉證責(zé)任。既使在侵權(quán)法中，學(xué)者們也主張采過錯(cuò)推定，而非一般過錯(cuò)，這實(shí)際上也就是否定方式性義務(wù)通說。endprint

2.《德國(guó)民法典》醫(yī)療合同過錯(cuò)推定類型化的啟示

最值得重視和借鑒的是2013年生效的《德國(guó)患者權(quán)益改善法》對(duì)《德國(guó)民法典》進(jìn)行的重要修改，該法第二編第八章第八節(jié)第630a-630h條是對(duì)醫(yī)療合同的規(guī)定。尤其是第630h條對(duì)傳統(tǒng)判例法上的舉證責(zé)任分配規(guī)則進(jìn)行了總結(jié)和列舉，在醫(yī)療合同糾紛中歸納和明確了過錯(cuò)推定的具體適用類型。有學(xué)者指出，在德國(guó)，“由于合同法對(duì)違約行為規(guī)定了過錯(cuò)推定，醫(yī)療責(zé)任的重心自然將會(huì)向違約責(zé)任偏移”。參考《德國(guó)民法典》上述關(guān)于醫(yī)療合同舉證責(zé)任的相關(guān)規(guī)定，可見關(guān)于醫(yī)療合同的違約責(zé)任配置，并非是簡(jiǎn)單的方式性義務(wù)或結(jié)果性義務(wù)的區(qū)分問題。學(xué)習(xí)《德國(guó)民法典》的過錯(cuò)推定類型化區(qū)分方式，可以減輕實(shí)務(wù)中各方當(dāng)事人判斷醫(yī)療合同過錯(cuò)的復(fù)雜性，保障醫(yī)療糾紛的司法處置公正性。

3.合同法歸責(zé)原則是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系實(shí)質(zhì)正義的保障

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》通說認(rèn)為侵權(quán)損害責(zé)任的歸責(zé)原則采取一般過錯(cuò)原則。筆者認(rèn)為，這雖從形式上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙方的地位平等，但這種平等實(shí)質(zhì)上是不正義的。醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)信息完全不對(duì)稱，醫(yī)方基于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能的壟斷，整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)處于醫(yī)方的控制之下；證據(jù)主要掌握在醫(yī)方手中，患方舉證負(fù)擔(dān)十分沉重，除了證明醫(yī)方過錯(cuò)，還得證明因果關(guān)系，再加上缺乏舉證責(zé)任減輕制度，患方舉證責(zé)任之重幾至于不可能有效維權(quán)。有學(xué)者將其歸納為事實(shí)不知、專業(yè)不知與證據(jù)偏在。除此之外，當(dāng)前我國(guó)還存在對(duì)患者權(quán)利保障觀念淡薄，法律依據(jù)不足的問題。而國(guó)外則紛紛通過民法典或者專門的患者權(quán)益保障法來完善對(duì)患者各種權(quán)益的精細(xì)化保障。以上都說明我國(guó)患者的權(quán)利保障亟待加強(qiáng)，舉證責(zé)任確須有效減輕，而《侵權(quán)責(zé)任法》適用一般過錯(cuò)原則作為醫(yī)療損害責(zé)任的基本原則顯然無法達(dá)致上述目的。這就反過來說明從合同法路徑采類型化過錯(cuò)推定原則來達(dá)致上述目標(biāo)的重大現(xiàn)實(shí)意義。

（二）破除司法鑒定意見在醫(yī)療案件中的支配地位

鑒定機(jī)構(gòu)在實(shí)質(zhì)上決定著案件審理結(jié)果被稱為“以鑒代審”。法官以醫(yī)學(xué)知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)而推崇司法鑒定意見，既可據(jù)之最終結(jié)案，又可因“鑒定結(jié)論是鑒定機(jī)構(gòu)做出的”從而不得罪當(dāng)事人，實(shí)質(zhì)上帶有放棄審判權(quán)和拒絕審判的意味?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條關(guān)于過錯(cuò)的規(guī)定使得法院在擺脫對(duì)司法鑒定的過度依賴方面有了相應(yīng)的法律依據(jù)。理論上講只要有該條規(guī)定的問題被證成，既使不經(jīng)過司法鑒定，法院也能認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)，而實(shí)踐中法官卻并不一定能很好地貫徹這一文本意圖。例如，他們會(huì)認(rèn)為醫(yī)院對(duì)病歷的違規(guī)修改（包括但不限于缺失、不完整、前后矛盾等）并非“篡改”或“偽造”，而是病歷書寫中的不嚴(yán)謹(jǐn)或不規(guī)范，這就使《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的意旨落空。有學(xué)者認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法過分?jǐn)U大法官自由裁量權(quán)，即法官本來應(yīng)當(dāng)直接依據(jù)合同約定確定一方的履行是否合格，但卻由于選擇《侵權(quán)責(zé)任法》而展開事故鑒定、質(zhì)量合格鑒定等各類鑒定活動(dòng)，并由此引發(fā)新的鑒定糾紛。還有學(xué)者認(rèn)為，例如在著名的赤峰切肝案中，患者如果提起違約之訴的話，則并不需要鑒定就可以判決醫(yī)院敗訴。因?yàn)殡p方約定的是切脾，醫(yī)院卻把患者的肝切了，醫(yī)院顯然違反了與患者的約定。因此，直接依據(jù)合同約定判斷一方履行是否合格，在醫(yī)療糾紛中是有實(shí)際適用空間的，而并非所有案件均需鑒定方能定案。再如，在羅鳳秀訴江西省石城縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案中，判決書指出“被告醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)過程中，未經(jīng)患方家屬在手術(shù)知情同意書上簽字，便切除患者脾臟。雖然被告稱在切除患者脾臟之前口頭征得了患者家屬的同意，但無證據(jù)證明。因此，被告對(duì)切除患者賴高華的脾臟存在過錯(cuò)”。本案判決中，法官即因無相關(guān)病歷資料證明醫(yī)方主張而認(rèn)定醫(yī)方未盡到告知說明義務(wù)，因而存有過錯(cuò)。不經(jīng)鑒定而直接進(jìn)行過錯(cuò)推定，大大減輕了在復(fù)雜的醫(yī)療行為中患方的舉證責(zé)任。另外，醫(yī)患雙方約定的合同目的是治療胃穿孔，但在手術(shù)過程中醫(yī)方卻未經(jīng)患方同意擅自切除了患者的脾臟，從而引發(fā)糾紛。本案即可直接依合同目的適用過錯(cuò)推定，判定醫(yī)方承擔(dān)違約損害賠償責(zé)任，而無需再進(jìn)行繁瑣的鑒定。

而要在《侵權(quán)責(zé)任法》層面來破除對(duì)司法鑒定意見的依賴幾乎是不可能的。有觀點(diǎn)認(rèn)為，“應(yīng)采取多種手段增強(qiáng)法院在鑒定程序中的主動(dòng)性和控制力”，但卻僅提出法院有權(quán)要求鑒定人出庭以及效仿日本建立獨(dú)立于鑒定機(jī)構(gòu)的專家委員會(huì)制度。要求鑒定人出庭，就要求患方能找到強(qiáng)有力的專家來進(jìn)行專業(yè)質(zhì)詢，但司法實(shí)踐中，基于同行相護(hù)等顧慮，很少有醫(yī)生愿充作專家輔助人出庭質(zhì)詢鑒定人。就設(shè)立獨(dú)立的專家委員會(huì)制度而言，又不免流于設(shè)立更多的職能重復(fù)交叉的機(jī)構(gòu)，造成疊床架屋的惡性循環(huán)局面。

（三）賠償范圍的可控性

由于《合同法》采可預(yù)見規(guī)則（第113條），因而醫(yī)療損害賠償范圍方面采合同路徑可能會(huì)有利于控制賠償金額，以避免采侵權(quán)路徑索賠無限擴(kuò)大的趨勢(shì)。此外《合同法》上還有減輕損害規(guī)則（第119條）、雙方違約及與有過失規(guī)則（第120條）、當(dāng)事人約定（第114條）和法律直接規(guī)定（第311條）等限制。而按《民法通則》及《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，在侵權(quán)責(zé)任的賠償范圍上我國(guó)立法并沒有采納可預(yù)見性規(guī)則。在司法實(shí)踐中，賠償計(jì)算顯然是原告確定案由時(shí)所要考慮的重要因素。有觀點(diǎn)認(rèn)為，合同之訴不受侵權(quán)法賠償標(biāo)準(zhǔn)中殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金的賠償以20年為限規(guī)定的限制，而可以平均期望壽命來計(jì)算。筆者不贊同這種觀點(diǎn)?；卺t(yī)療活動(dòng)的特殊性，不宜于支持過高的賠償要求。因?yàn)椤百r償金額當(dāng)然要考慮到醫(yī)院繼續(xù)經(jīng)營(yíng)之確?！?，要重視醫(yī)療損害社會(huì)化分擔(dān)。

（四）在免責(zé)條款的效力方面

醫(yī)療活動(dòng)具有不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性，為了人類福祉也應(yīng)注意保護(hù)醫(yī)療探索精神。因而，針對(duì)并發(fā)癥或意外事件的免責(zé)條款約定具有正當(dāng)性。而免除違約責(zé)任的條款較之免除侵權(quán)責(zé)任的條款更容易被法律所承認(rèn)。如果合同中規(guī)定有免除一般過錯(cuò)責(zé)任的條款，則該條款更易被人們認(rèn)可。在當(dāng)事人約定了違約金，或增強(qiáng)、減弱了侵權(quán)法上注意義務(wù)時(shí)，適用違約責(zé)任更能體現(xiàn)契約精神。endprint

（五）合同路徑有利于對(duì)未上升為權(quán)利的病人利益的保護(hù)

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的保護(hù)范圍仍主要限定于權(quán)利，而非利益，這主要是仿效德國(guó)侵權(quán)法的保護(hù)范圍，而放棄了法國(guó)法對(duì)權(quán)利與利益不加區(qū)分的保護(hù)模式?！耙赖聡?guó)民法第823條規(guī)定，侵權(quán)行為之成立，原則上須以權(quán)利（尤其是絕對(duì)權(quán)）受侵害為前提要件，單純義務(wù)之違反，并不構(gòu)成侵權(quán)行為”。這反過來使得我們對(duì)醫(yī)療合同的依賴有進(jìn)一步擴(kuò)大與加深的趨勢(shì)。原因是許多本該被保護(hù)的患者利益并未成為法律上的權(quán)利。實(shí)際上，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系是否應(yīng)認(rèn)定為消費(fèi)關(guān)系、醫(yī)患糾紛可否適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的爭(zhēng)議中，王利明先生就指出，“將醫(yī)院與患者之間的關(guān)系認(rèn)定為消費(fèi)關(guān)系的意義在于：一方面，明確患者作為消費(fèi)者所應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利，如消費(fèi)者的安全權(quán)、知悉權(quán)、選擇權(quán)、索賠權(quán)、接受服務(wù)時(shí)其人格尊嚴(yán)受到尊重的權(quán)利等”。為什么牽涉到適用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法這樣的經(jīng)濟(jì)法來規(guī)制本應(yīng)是私法關(guān)系的醫(yī)患關(guān)系？其原因之一就是醫(yī)患關(guān)系沒有一部有較高位階的法律來進(jìn)行權(quán)威性、精細(xì)化的規(guī)定，僅從侵權(quán)法的角度依靠抽象的注意義務(wù)規(guī)定完全不足以明確及保障患者的各種權(quán)利，而消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法卻對(duì)各種權(quán)利有詳細(xì)的規(guī)定。還有學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)療合同中醫(yī)方未盡到從給付義務(wù)或附隨義務(wù)的場(chǎng)合，例如，病歷制作、保管上的瑕疵、未盡善良慰藉責(zé)任，以及特定情況下未盡生活照顧義務(wù)，等等，用侵權(quán)行為法的保護(hù)就有明顯的不足，原因在于許多本該保護(hù)的病人利益并未成為法律保護(hù)的權(quán)利……實(shí)際生活中很多醫(yī)療糾紛并非由醫(yī)療過錯(cuò)所引起，而都是由上述附隨義務(wù)的違反所引起的，因此用醫(yī)療合同可以解決侵權(quán)法的不足。這些義務(wù)其本質(zhì)是契約義務(wù)，如果由侵權(quán)方式來予以實(shí)現(xiàn)，則可能導(dǎo)致侵權(quán)法的過度擴(kuò)張。

（六）純粹經(jīng)濟(jì)損失

學(xué)者們都認(rèn)為，“純粹經(jīng)濟(jì)利益是合同法的主要調(diào)整對(duì)象，侵權(quán)法必須退出這個(gè)領(lǐng)域。如果侵權(quán)法競(jìng)合適用于該情形，當(dāng)事人達(dá)成的協(xié)議和合同法中違約責(zé)任規(guī)則確立的風(fēng)險(xiǎn)分配機(jī)制將遭到破壞”。在醫(yī)療損害救濟(jì)中，與純粹經(jīng)濟(jì)損失相關(guān)的合同訴求很重要，因?yàn)閷?duì)遺傳學(xué)問題的錯(cuò)誤建議或者因?yàn)樵诋a(chǎn)前護(hù)理中的錯(cuò)誤而引發(fā)為某人提供護(hù)理的義務(wù)時(shí)，尤為如此。解決純粹經(jīng)濟(jì)損失這一問題，德國(guó)更多借助于合同救濟(jì)手段。侵權(quán)法對(duì)應(yīng)由法律保護(hù)的所有經(jīng)濟(jì)利益的保護(hù)極為不力。而且還有打開侵權(quán)訴訟閘門、造成無限賠償?shù)奈ｋU(xiǎn)?！俺朔▏?guó)法以外，兩大法系國(guó)家對(duì)于純經(jīng)濟(jì)損失并不提供侵權(quán)法律保護(hù)。在傳統(tǒng)民法理論中，純經(jīng)濟(jì)損失是作為一種期待利益，其法律保護(hù)應(yīng)建立在契約責(zé)任基礎(chǔ)之上。一般而言，人們并不承擔(dān)避免對(duì)他人造成無形經(jīng)濟(jì)損失的合理注意的一般義務(wù)”。

（七）告知說明義務(wù)更易于通過合同關(guān)系實(shí)現(xiàn)

基于醫(yī)患關(guān)系的階段性與修正性的特點(diǎn)，為了更加體現(xiàn)民事活動(dòng)中平等主體間的意志自由與自我抉擇的核心地位，當(dāng)前國(guó)外在醫(yī)療糾紛中保護(hù)的重點(diǎn)正從患者身體的完整性向他的自決權(quán)傾斜。在德國(guó)、瑞士等國(guó)，違反告知的義務(wù)成為醫(yī)療事故責(zé)任的最重要因素。法院把患者的自我決定權(quán)看得如此重要，以至于即使患者的決定從醫(yī)學(xué)角度來看不合理也必須接受?；颊弑仨氃诟嬷蠛椭委熐坝谐浞值臅r(shí)間去考慮所涉及的風(fēng)險(xiǎn)并可能與他的家庭、醫(yī)生等進(jìn)行討論，而合同路徑較之于侵權(quán)路徑正是實(shí)現(xiàn)此種患者自決權(quán)的最佳路徑。

合同模式有利于靈活配置告知說明義務(wù)。要求每一種特定醫(yī)療行為都必須告知說明后同意是不切實(shí)際的，依病人自主權(quán)與醫(yī)師之專業(yè)判斷之強(qiáng)弱對(duì)比，可約略分出不同型態(tài)醫(yī)療行為：其一，病人自主權(quán)較低的，醫(yī)方只須盡說明義務(wù)不需患方同意；其二，需要告知后同意的，包括侵入性檢查治療、手術(shù)、身體實(shí)驗(yàn)等情形；其三，極度看重病人自主權(quán)，即便已經(jīng)同意仍可隨時(shí)反悔。如人體實(shí)驗(yàn)病人極端痛苦而生不如死，同意能力尤其薄弱，不管醫(yī)師告知什么樣的風(fēng)險(xiǎn)，都不顧慮，為此特規(guī)定其同意可隨時(shí)撤回。

五、誠(chéng)信原則對(duì)醫(yī)療合同契約自由的限制

采合同路徑首先要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療合同的特殊性，在醫(yī)患雙方力量不對(duì)等的前提下要維護(hù)合同公平就要做到對(duì)醫(yī)方優(yōu)勢(shì)市場(chǎng)地位的限制。要根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則明確醫(yī)方義務(wù)，促其完善社會(huì)責(zé)任履行機(jī)制，從而保障實(shí)質(zhì)正義。要突出醫(yī)療行為較之一般民事交易行為的公共性一面：其一，醫(yī)療合同應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)方以通俗易懂而非晦澀專業(yè)的方式履行信息告知義務(wù)，切實(shí)保障患方知情權(quán)。其二，就合同未約定之醫(yī)方義務(wù)按默示條款填充，如轉(zhuǎn)診義務(wù)、保密義務(wù)、完成治療記錄義務(wù)等。其三，醫(yī)方不得規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、拒絕治療，有強(qiáng)制締約義務(wù)。其四，對(duì)醫(yī)方標(biāo)準(zhǔn)化合同的限制。如果醫(yī)方以合同形式免除醫(yī)方注意義務(wù)，加重患者的責(zé)任?；蛘吲懦颊咧饕獧?quán)利，則此種條款均屬無效。特別是，醫(yī)方知情同意書只能起到阻卻醫(yī)療行為違法性的作用，而不是令患者自甘風(fēng)險(xiǎn)，更不能據(jù)之免除醫(yī)療損害賠償責(zé)任。其五，醫(yī)方不得過度醫(yī)療、防御性治療等。典型如醫(yī)生或偽造材料捏造虛假醫(yī)療支出，或同參保人串謀過度醫(yī)療，以獲得較高的利潤(rùn)，這就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，又稱為“供方引導(dǎo)過度消費(fèi)的行為”。

另一方面，在醫(yī)療合同路徑中還應(yīng)注意以誠(chéng)信原則約束患者，這也是由醫(yī)療合同的雙務(wù)合同性質(zhì)決定的。一是，患者自身主動(dòng)過度醫(yī)療問題，包括：（1）患者基于對(duì)社保免費(fèi)醫(yī)療“不用白不用”的錯(cuò)誤觀念而惡意“小病大治”；（2）由于現(xiàn)代社會(huì)技術(shù)崇拜泛濫，患者對(duì)于醫(yī)療的期待值不斷攀升，從而無限透支醫(yī)保等有限社會(huì)資源希望達(dá)到十分理想療效。二是，患方在判斷醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值與優(yōu)劣時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律，不應(yīng)簡(jiǎn)單地運(yùn)用商品思維模式單純以未治愈等理由抗辯不繳納醫(yī)療費(fèi)用。三是，患方應(yīng)對(duì)醫(yī)方負(fù)有“協(xié)助義務(wù)”和“情報(bào)提供義務(wù)”。即患方應(yīng)向醫(yī)方如實(shí)陳述病情、病史，遵守醫(yī)囑等。

六、結(jié)論

正如拉倫茨所說，合同自由需要合同公平來修正，合同公平又是以合同自由為前提的。正因?yàn)閭€(gè)人越來越嚴(yán)重地依賴于社會(huì)而沒有人能夠逃避這種關(guān)系，因此，維護(hù)私法自治原則并不斷擴(kuò)大其范圍，也是社會(huì)政策方面的一項(xiàng)重大的任務(wù)。在醫(yī)療領(lǐng)域既不可過度市場(chǎng)化而要維護(hù)合同公平，也不可進(jìn)行國(guó)家壟斷和過度管制，須知合同模式意在引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，提高服務(wù)效率，形成公共產(chǎn)品的多元供給機(jī)制。只有將公共政策與有序競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合起來才最終有利于實(shí)質(zhì)公平。根據(jù)2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，政府鼓勵(lì)全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，可對(duì)不同人群實(shí)行不同的服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這是我國(guó)實(shí)踐中重視構(gòu)建醫(yī)患契約關(guān)系、發(fā)揮醫(yī)療合同功能和擴(kuò)大私法自治的有力表現(xiàn)。

總之，我們應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮醫(yī)療合同在平衡醫(yī)患利益和實(shí)踐人文關(guān)懷方面的重要功能，促使醫(yī)方將病人利益與醫(yī)療質(zhì)量放在第一位。通過醫(yī)療合同來規(guī)范雙方的行為，一是可以充分保障患者的自我決定權(quán)和“行動(dòng)者”地位，貫徹其意思自治，通過在合同框架內(nèi)明確合同的目的與效果，事前合理分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免事后就雙方權(quán)利義務(wù)發(fā)生重大分歧；二是可以將糾紛引入對(duì)話協(xié)商式的合同框架，有利于醫(yī)患雙方理性解決糾紛；三是通過可預(yù)見性規(guī)則、事先約定的權(quán)利義務(wù)，適當(dāng)限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，避免在侵權(quán)訴訟中無限制擴(kuò)大醫(yī)方責(zé)任的危險(xiǎn)，保護(hù)醫(yī)療行為的探索性；四是可以在相當(dāng)大程度上消解以鑒代審的頑疾；五是通過重視誠(chéng)實(shí)信用原則在醫(yī)療合同中的運(yùn)用保障實(shí)質(zhì)正義。endprint