留學生醫(yī)學影像診斷臨床思辨能力培養(yǎng)的實踐研究

王蓉 牛剛 張月浪 楊健 強永乾

【摘 要】 傳統(tǒng)醫(yī)學影像學教學從疾病特征入手解釋影像征象，而臨床實踐過程是從影像征象進行疾病診斷，兩者不相符合，因而不利于培養(yǎng)留學生的臨床思辨能力。應通過以圖像為基礎的多媒體輔助課堂教學為授課主要形式，采用PBL（Problem based learning）教學方法的見習教學模式，加強留學生自主學習、知識發(fā)現(xiàn)、歸納總結，完成臨床思維模式的轉變，提高留學生的臨床診斷思辨能力。

【關鍵詞】 留學生；醫(yī)學影像學；臨床思辨；能力培養(yǎng)；實踐

臨床思辨是指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別、做出決策的一種邏輯方法。[1]醫(yī)師能否掌握規(guī)范的臨床思維方法，具有一定的臨床思維能力，很大程度有賴于是否經(jīng)歷過嚴格的臨床思辨訓練，因此完成思維模式的轉變在臨床教學中顯得尤為重要。[2]

醫(yī)學影像學是一門基礎的臨床應用學科。近年來，以問題為基礎的PBL教學法（Problem based learning，PBL）、案例式教學法（Case based teaching，CBT）和翻轉課堂教學法（The Flipped Classroom）等模式，已逐步應用于臨床各學科的教學中。這幾種方法是都以發(fā)揮學生主觀能動性為出發(fā)點，在一定程度上提高了醫(yī)學生臨床思辨能力。[3-5]然而，通過針對課題設計的研究不難發(fā)現(xiàn)，影像學的教學內(nèi)容只是各個案例中的一個組成部分，實際教學過程中仍然采用傳統(tǒng)教學思維，從疾病到影像征象識別。由于語言交流的問題，這種現(xiàn)象在留學生影像診斷教學方面尤為突出，因此如何提高留學生影像診斷思辨能力值得我們探討。

一、改變傳統(tǒng)影像診斷課堂教學模式

留學生因語言問題而致的溝通障礙是影響教學效果的常見原因，采用多媒體教學就能很好解決，尤其針對臨床的復雜知識點講解，全英語講授難以闡明時，多媒體手段既便于教師進行闡述重點，還有助于留學生對要點的理解掌握。

盡管如此在上課模式上有一些改進，然而目前留學生課堂影像診斷教學模式遵循正常影像學表現(xiàn)、基本病變、常見病的順序進行講解，而且在常見病的部分也是從疾病的定義、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理改變到影像學表現(xiàn)，注重老師課堂教學內(nèi)容的完整性，即通過在課堂上教師將知識點灌注給學生，課后強調(diào)學生復習、記憶。與留學生的語言交流問題，容易將課堂授課變?yōu)殚喿xPPT的一種填鴨式教學過程，從而抑制了學生的創(chuàng)新意識和主動性。為了提高留學生影像診斷思辨能力，我們在課堂教學方面進行了一些改進。

1、以圖像為導向的正常影像表現(xiàn)授課模式

影像診斷特點是“看圖說話”，因此，在講授正常影像學表現(xiàn)時，通過豐富的圖像資料，盡可能將課本的文字內(nèi)容可視化。在講授檢查方法時，采用圖片資料、視頻資料等直觀資料，引導學生認識和發(fā)現(xiàn)不同方法的優(yōu)劣對比，啟發(fā)學生自主思考，從臨床實踐出發(fā)，不同患者應選擇何種檢查方法。不同部位正常表現(xiàn)以解剖圖像為基礎，通過對不同組織結構的辨別，啟發(fā)學生思考各部位影像表現(xiàn)的差異性。尤其在解剖結構復雜的部分如縱隔的分區(qū)，通過線圖的標注，帶領學生做到眼看—口念—理解記憶。通過這一階段的學習，使得學生在腦內(nèi)構建正常影像學征象模板，這是學習認識基本病變和常見病的基礎。

2、以發(fā)現(xiàn)異常征象為導向的基本病變授課模式

影像診斷教學中的基本征象是銜接正常和常見病的橋梁，不同的疾病可以表現(xiàn)出相同的基本征象，如實變可見于肺水腫、大葉性肺炎、小葉性肺炎、干酪性肺炎、肺出血、肺梗死、肺癌等——異病同癥，反應不同疾病的共性病理變化。因此，在基本病變教學中，以病理改變?yōu)榛A，善于啟發(fā)學生總結相應的影像學表現(xiàn)，如肺實變的基本病理改變?yōu)榉蝺?nèi)氣體被液體、細胞、蛋白所取代，引起組織吸收的X線增加，使得X線平片中實變的基本病變表現(xiàn)為密度增高，邊緣模糊的云絮樣陰影。再通過不同部位形態(tài)的典型圖像，以正常影像學表現(xiàn)為模板，加深學生對基本病變的理解，有利于記憶，為下一步培養(yǎng)臨床思辨能力奠定了良好的基礎。

3、以逆向思維為導向的常見疾病授課模式

臨床思辨能力強調(diào)的是“辯”，即辨別同病異癥。常見病授課過程是對臨床思辨能力最核心的培養(yǎng)。課堂中首先展示病例圖像，先后詢問同學“正?；虍惓！?、“部位”、“特點”、“屬于什么基本病變”、“有多少種基本病變”，“結合臨床表現(xiàn)考慮什么疾病”等問題，啟發(fā)學生總結不同常見病的影像學征象。這種教學方法完全模擬臨床工作的思維模式，讓學生角色扮演為一名影像診斷醫(yī)生，充分調(diào)動學生主動性，強化學生從征象到疾病的臨床思辨模式（見圖1）。

二、以PBL教學為方法的見習教學模式的轉變

傳統(tǒng)的影像診斷見習課以膠片為教具，目的是通過圖片的展示讓學生對課堂教學進一步消化吸收，缺點在于仍然是從疾病到征象的思維模式，讓學生養(yǎng)成拿到病例后首先想到的是什么疾病，這些疾病都可能有什么影像學表現(xiàn)，與臨床從基本征象到疾病的診斷思維相反。我們一要明確教學目的；二要對教學內(nèi)容進行合理的取舍；三要模擬臨床工作流程，遵循臨床診斷程序過程，讓留學生分組自行進行講解，通過啟發(fā)學生根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇影像學檢查方法，分析影像學基本征象，歸納總結可能的疾病，以培養(yǎng)學生臨床思辨的能力，是對前期課堂講授內(nèi)容的現(xiàn)場演練，極大的調(diào)動了學生的積極性，課堂氣氛活躍，基本技能得到很大提高。

三、討論

西安交通大學從1999年開始醫(yī)學留學生培養(yǎng)，每年的留學生數(shù)量穩(wěn)步增長，這是我國綜合國力不斷提高的結果。改革創(chuàng)新，更好的開展留學生的醫(yī)學教育工作也是我們高等醫(yī)學教育義不容辭的責任。發(fā)現(xiàn)留學生學習的特點，創(chuàng)新留學生的教育方法，改革提高留學生臨床思辨能力的教學模式，是我們進行的有益嘗試。[6]本文所述的教學改革模式綜合了前人教學改革中多媒體課件與傳統(tǒng)教學相結合的方式，創(chuàng)新性的將臨床思維訓練貫穿到完整的實踐教學實施過程中，在充分提高留學生的學習興趣的同時，調(diào)動學生的學習主動性和課堂的參與性。

影像診斷臨床思辨教學法旨在教學過程中采用逆向思維模式，有別于傳統(tǒng)教學模式的“疾病→病因與流行病學特點→病理特征→臨床表現(xiàn)→影像征象→診斷與鑒別診斷”順序，采取“臨床表現(xiàn)→影像征象→診斷與鑒別診斷”的逆向教學順序，充分調(diào)動學生積極性，注重培養(yǎng)留學生的臨床思維和辨識力。與中國學生不同的是大多數(shù)留學生上課比較活躍，喜歡在課堂上提問，因此，以逆向思維課堂授課模式結合以問題為導向的見習課教學法是非常適合留學生的一種教學方法。

教師課堂教學所用的多媒體課件，制作時要注意精簡文字，建議以大綱、關鍵詞等方式，既突出重點，又便于記憶；同時，充分利用視頻、動畫、音頻、圖像、標記等多種資料，強化課堂教學中學生的主體地位，發(fā)揮教師的主導作用。將關鍵知識點設計為啟發(fā)式問題，引導留學生主動查找影像資料特點，再綜合收集到的臨床依據(jù)，教師做出最終點評，強化相關知識點的比較與鑒別。如播放關于透視的圖像，讓學生自己總結該方法的優(yōu)缺點，從而增強教學的直觀性和趣味性。

PBL教學法是以問題為基礎，教學方式中注重學生為主體和教師的引導相配合。1969年，在加拿大麥克馬斯特大學由美國神經(jīng)病學教授Barrows最早應用于教學過程，并逐漸被世界各醫(yī)學院校所采納。[8-9]我們在留學生的見習環(huán)節(jié)中，由授課教師首先精選出適合教學目標的臨床病例，以“問題—資料—分組—討論—總結”的分段模式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的教學，注重影像診斷與臨床實際的緊密聯(lián)系，推動學生將理論學習和實踐技能有機結合，進而達到掌握知識、技能，培養(yǎng)臨床思維辨識能力的人才培養(yǎng)目標。

在教學實施過程中，對授課教師也提出了更高的要求，尤其是英文聽說能力、課堂反應能力等。教師需要花費更多的時間和精力精心設計教學內(nèi)容，提出臨床問題，并且引導學生主動思考、討論、學習，需要將疾病征象—疾病診斷的臨床思辨路徑轉化為多個具體問題，再通過總結使學生對疾病形成系統(tǒng)的認識。教師從知識的傳授者轉變?yōu)橹R的推動者。

四、結論

本教學模式以不斷強化影像學臨床思維模式為目標，凝練教改組成員的臨床經(jīng)驗，通過學生自主學習、知識發(fā)現(xiàn)，在實踐環(huán)節(jié)完成思維模式的轉變。PBL教學模式注重培養(yǎng)學生的自主學習能力，使其摸索適合自身的學習方式。因此，我們倡導將逆向思維的教學模式與PBL教學模式有機整合一體，配合教學內(nèi)容組織靈活多變的教學方式，進而調(diào)動留學生學習醫(yī)學影像診斷的學習自主性和積極性，提高綜合臨床診斷思維辨識能力。

【參考文獻】

[1] 劉新光.培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力提高對疾病的診治水平[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010（06）491-492.

[2] 張朝駒.徐昌偉學術思想及臨床思辨特點的研究[D].湖北中醫(yī)藥大學，2015.

[3] 戴輝，劉衡，李邦國，文丹.PBL教學聯(lián)合PPT方式在醫(yī)學影像診斷學教學中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016（12）1939-1941.

[4] 牛剛，張月浪，楊健，強永乾，杜永浩，王蓉.基于臨床思維模式的縱隔疾病影像教學網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫的構建.西北醫(yī)學教育，2016（3）460-462.

[5] 王玉成，徐敏，單叔煤.案例式PBL教學法在影像實踐教學中的應用研究[J].實用預防醫(yī)學，2010（03）614+608.

[6] 徐克，鐘紅珊.加強介入醫(yī)師臨床思維與能力培養(yǎng)的重要性和緊迫性[J].介入放射學雜志，2010（8）598-601.

[7] 張金玲，趙德利，王國坤，梁宏偉，周海婷，劉麗麗.留學生呼吸系統(tǒng)影像診斷學全英語教學體會與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2016（01）37+43.

[8] Chris S.Problem-based learning[J].Bioch Edu，2000.28（3）143.

[9] Chan WP，Hsu CY，Hong CY.Innovative“Case-based integrated.Teaching”in an undergraduate medical curriculum：development and teachersand studentsresponses[J].Ann Acad Med Singapore， 2008.37（11）952-956.

【作者簡介】

王 蓉（1974-）女，漢族，安徽人，博士，西安交通大學第一附屬醫(yī)院影像科主治醫(yī)師，主要研究方向：重大疾病影像診斷和教育.

牛 剛，本文通訊作者.