任發(fā)亮 王華 肖異珠 李詠梅 王利 譚琦

401147重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室兒科學重慶市重點實驗室

嬰兒Wiskott-Aldrich綜合征合并自身免疫性溶血性貧血一例

任發(fā)亮 王華 肖異珠 李詠梅 王利 譚琦

401147重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室兒科學重慶市重點實驗室

患兒男，5個月。頭面部反復紅斑、鱗屑，伴果醬樣便2個月，瘀點瘀斑20 d。2個月前患兒頭面部出現(xiàn)多數(shù)大小不一的紅斑、斑塊，邊界不清，少許鱗屑，常搔抓，搔抓后有時出現(xiàn)滲液、結痂，當?shù)蒯t(yī)院考慮濕疹，外用“潤膚劑、尤卓爾”后明顯好轉，但皮疹仍反復發(fā)生，時輕時重，伴大便顏色改變，每天均有果醬樣大便，嚴重時有鮮血樣大便1次，具體量不詳。無哭鬧不止，無鼻衄、牙齦出血，無明顯面色蒼白，無皮膚黃染，無氣促。20 d前，患兒軀干出現(xiàn)許多瘀點瘀斑，于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板39×109/L，考慮“特發(fā)性血小板減少性紫癜？”，予免疫球蛋白（5 g/d，共4 d）、地塞米松（5 mg/d，共5 d）沖擊治療后，血小板無明顯升高，波動在（11～44）×109/L。后至我院就診，以“特發(fā)性血小板減少性紫癜？濕疹-血小板減少伴免疫缺陷綜合征（Wiskott-Aldrich綜合征，WAS）？”收住院?；純浩剿伢w質較差，反復上呼吸道感染，約每周2次。否認家族中有類似疾病。

體檢：體溫36.6℃，呼吸38次，心率138次，脈搏138次，體重6 kg?？谇簧嗝妗㈩a黏膜可見多數(shù)白色凝乳狀分泌物，不易拭去，上顎可見多數(shù)針尖大小瘀點。咽紅，雙側扁桃體未見。各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：頭面部皮膚干燥，可見多數(shù)大小不一的紅斑、斑塊，界限不清，大部分皮疹上有鱗屑，少數(shù)可見抓痕，以眼瞼和口周較重（圖1A）；軀干散在分布針尖大小瘀點至綠豆大小瘀斑（圖1B）。

圖1 患兒臨床表現(xiàn) 1A：口周、眼瞼紅斑、鱗屑；1B：上腹部散在瘀點瘀斑

輔助檢查：白細胞8.43×109/L，血小板25×109/L，紅細胞4.12×1012/L，血紅蛋白89 g/L。大便隱血（+）。肝功能：丙氨酸轉氨酶193.5 U/L（參考值0～50 U/L），天冬氨酸轉氨酶107.2 U/L（0～50 U/L）。抗人球蛋白直接試驗（+）。巨細胞病毒-IgG（++），巨細胞病毒-IgM（-）。尿巨細胞病毒DNA：3.81 × 107拷貝/ml；血液巨細胞病毒DNA：2.28 × 106拷貝/ml。口腔分泌物真菌涂片顯示菌絲。腎功能、電解質、凝血功能、心肌酶譜、免疫球蛋白及補體檢查均正常?？购丝贵w譜、肝炎標志物、HIV、梅毒抗體、結核抗體均陰性。北京海思特臨床檢驗所有限公司W(wǎng)ASP基因檢測示第一外顯子Exon1發(fā)生無義突變c.121C＞T，p.Arg41*，編碼蛋白提前終止于第41位精氨酸，導致蛋白缺失。

診斷：WAS、巨細胞病毒性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、鵝口瘡。

治療經(jīng)過：入院后輸注血小板（1 U/d，共3 d）、人免疫球蛋白（5 g/d，共3 d），靜脈滴注更昔洛韋（30 mg/12 h，共2周）、阿拓莫蘭（0.3 g/d，共7 d）、卡絡磺鈉（10 mg/d，共7 d），口服甲潑尼龍（每次4 mg，每日2次），用3%碳酸氫鈉溶液和制霉菌素外涂口腔，頭面部外用地奈德乳膏、尿素乳膏。1周后口腔白色乳狀分泌物消退，面部皮疹好轉。2周后，血小板升至33×109/L，血紅蛋白升至104 g/L，丙氨酸轉氨酶降至147.7 U/L，天冬氨酸轉氨酶降至96.3 U/L，尿巨細胞病毒DNA降至2.86×106拷貝/ml，血巨細胞病毒DNA降至8.86×104拷貝/ml。安排患兒積極完成HLA配型，為造血干細胞移植做準備，但目前患兒仍未移植。

討論 WAS即濕疹-血小板減少伴免疫缺陷綜合征，一種罕見的X連鎖隱性遺傳性原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷病，僅見于男性患兒［1］，臨床特征為血小板減少、濕疹、反復感染，易患淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤和自身免疫性疾病［2-3］。WAS患兒在臨床上極易誤診為免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenia，ITP）。兩者均有血小板減少，均表現(xiàn)為泛發(fā)的針尖大小瘀點、瘀斑。骨髓檢查有助于鑒別：WAS患兒骨髓檢查缺乏特征性改變，ITP患兒幼稚巨核漿細胞明顯增多，而產(chǎn)生血小板的巨核細胞明顯減少。因此當男性患兒出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑、反復濕疹、感染、免疫缺陷時，或實驗室檢查提示血小板減少、有小血小板時［3］，需警惕WAS，應行基因檢測并應用流式細胞儀檢測外周血單個核細胞WASP的表達情況。

［1］趙曉東.Wiskott-Aldrich綜合征研究進展［J］.實用兒科臨床雜志,2012,27（21）:1621-1624.DOI:10.3969/j.issn.1003-515X.2012.21.001.

［2］蔣利萍,陳冠榮,劉筱梅,等.Wiskott-Aldrich綜合征臨床和遺傳學診斷:附9例報告［J］.臨床兒科雜志,2004,22（9）:586-589.DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2004.09.003.

［3］李云玲,鄭磊,宋莉莉,等.以消化道出血、鼻衄為主要表現(xiàn)的濕疹-血小板減少-免疫缺陷綜合征一例［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（3）:216.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2011.03.024.

譚琦，Email：tanqimaster@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.10.022

2016-11-29）

（本文編輯：尚淑賢）