閆大為　龔敏　李文超　陳傳偉

【摘要】 目的 探討針對(duì)性護(hù)理措施在重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染患者中的應(yīng)用效果， 總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)。方法 217例重型腦外傷患者， 其中合并顱內(nèi)感染患者23例， 患者均行顱內(nèi)血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)， 并給予圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理措施， 觀察其治療效果。結(jié)果 23例患者中11例治愈， 5例有效， 3例好轉(zhuǎn)， 2例無(wú)效， 2例死亡， 總有效率為82.61%， 死亡率為8.70%， 住院時(shí)間為（40.81±8.42）d。隨訪發(fā)現(xiàn)其中1例（4.35%）出現(xiàn)再感染， 1例（4.35%）發(fā)生腦脊液漏現(xiàn)象。結(jié)論 重型顱腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染患者病情嚴(yán)重， 發(fā)展快， 而在積極搶救的治療過(guò)程中配合針對(duì)性護(hù)理措施有助于提高治療效果， 挽救患者生命， 降低死亡率及再感染率， 改善其預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 重型腦外傷；顱內(nèi)感染；針對(duì)性護(hù)理；總結(jié)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.088

Summary of targeted nursing measures for patients with severe brain injury complicated with intracranial infection YAN Da-wei， GONG Min， LI Wen-chao， et al. Neurological Intensive Care Unit， Shenzhen Second Peoples Hospital， Shenzhen 518035， China

【Abstract】 Objective To discuss the application effect of targeted nursing measures for patients with severe brain injury complicated with intracranial infection， and summarize the nursing points. Methods Among 217 patients with severe traumatic brain injury， there were 23 cases with intracranial infection. Patients were treated with intracranial hematoma removal combined with decompressive craniectomy， and received perioperative care measures. Their therapeutic effect was observed. Results Among 23 cases， there were 11 cure cases， 5 effective cases， 3 improved cases， 2 ineffective cases and 2 dead cases， with total effective rate as 82.61%， death rate as 8.70% and hospitalization time as （40.81±8.42） d. There were 1 case of re-infection （4.35%）， 1 case of cerebrospinal fluid leakage （4.35%） during follow-up. Conclusion Severe craniocerebral trauma complicated with intracranial infection is a serious disease with rapid development. Active rescue and targeted nursing intervention are helpful to improve the therapeutic effect， save their lives， reduce the mortality and infection rate， and improve the prognosis.

【Key words】 Severe brain injury； Intracranial infection； Targeted nursing； Summary

重型顱腦外傷是臨床較常見(jiàn)且嚴(yán)重的損傷疾病， 近年來(lái)隨著社會(huì)生活節(jié)奏的不斷加快， 腦外傷事件發(fā)生率正呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的形式， 其不僅致死致殘率高， 由腦外傷引起的并發(fā)癥也嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量， 其中顱內(nèi)感染是腦外傷救治難題之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]， 重型腦外傷合并顱內(nèi)感染的幾率高達(dá)3.5%。一旦并發(fā)顱內(nèi)感染不僅增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間， 同時(shí)也對(duì)患者預(yù)后造成不利[3]。目前已有學(xué)者研究認(rèn)為， 實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)重型腦外傷并發(fā)顱內(nèi)感染的救治具有重要意義[4]。為進(jìn)一步顯示針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在腦外傷合并顱內(nèi)感染中的應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)回顧性分析本院2013年1月～

2015年12月收治的23例重型顱腦外傷合并顱內(nèi)感染患者的臨床資料， 實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)， 觀察其護(hù)理效果與要點(diǎn)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2015年12月收治的217例重型腦外傷患者， 其中合并顱內(nèi)感染患者23例， 其中男16例， 女7例， 年齡17～54歲， 平均年齡（35.51±6.82）歲；致傷原因：車(chē)禍傷9例， 摔傷5例， 打擊傷3例， 重物砸傷2例， 墜落傷2例， 其他2例；合并存在顱底骨折12例， 開(kāi)放性腦損傷7例， 腦挫裂傷4例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale， GCS）3～5分10例， 6～8分13例。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。endprint

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①明確顱腦外傷并符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性；④患者家屬知情同意；⑤符合本地隨訪要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除入院24 h內(nèi)死亡患者；②入院時(shí)有明顯顱內(nèi)感染癥狀及體征；③入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重腦疝瀕死情況者；④臨床資料不全， 居住外地， 不符合隨訪要求者。

1. 3 方法 23例患者均行顱內(nèi)血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)， 并給予圍術(shù)期針對(duì)性護(hù)理措施。主要內(nèi)容包括：①術(shù)前：根據(jù)患者的外傷情況進(jìn)行針對(duì)性處理， 如開(kāi)放性外傷者應(yīng)首先清創(chuàng)， 閉合傷口以預(yù)防外界細(xì)菌侵入造成繼發(fā)性感染；觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及是否合并貧血、休克等癥狀， 及時(shí)給予補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥治療， 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行抗生素皮試， 掌握患者的抗生素藥物敏感情況；同時(shí)對(duì)患者心理狀態(tài)的改變及時(shí)給予正確疏導(dǎo)， 緩解其消極情緒， 取得信任與配合。②術(shù)后：為患者營(yíng)造良好的病房環(huán)境， 加強(qiáng)巡視， 注意觀察引流管情況， 及時(shí)糾正引流管不良事件， 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫及顱內(nèi)壓情況， 遵醫(yī)囑給予降溫、降顱內(nèi)壓措施。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理， 每日呼吸道管理、翻身拍背、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理， 定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗， 促進(jìn)其排尿功能恢復(fù)， 按時(shí)活動(dòng)患者下肢， 防止壓瘡。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的治療效果， 記錄住院時(shí)間， 并對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪， 觀察并發(fā)癥情況。根據(jù)腦脊液和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)針對(duì)顱內(nèi)感染的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]， 治愈：患者顱內(nèi)感染病灶面積縮小>90%， 臨床癥狀均已消失， 腦脊液和細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)正常；有效：患者顱內(nèi)感染病灶面積縮小50%～90%， 癥狀明顯緩解；好轉(zhuǎn)：患者顱內(nèi)感染病灶面積縮小30%～49%， 癥狀有所改善；無(wú)效：用藥72 h后病情無(wú)明顯進(jìn)步或加重。死亡：患者死亡。總有效率=（治愈+有效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×

100%。

2 結(jié)果

23例患者中11例治愈， 5例有效， 3例好轉(zhuǎn)， 2例無(wú)效， 2例死亡， 總有效率為82.61%， 死亡率為8.70%， 住院時(shí)間為（40.81±8.42）d。隨訪發(fā)現(xiàn)其中1例（4.35%）出現(xiàn)再感染， 1例（4.35%）發(fā)生腦脊液漏現(xiàn)象。

3 討論

顱腦是人體中較為脆弱且免疫力最低的一個(gè)部位， 特別是開(kāi)放性顱腦損傷的患者， 外界異物和病原菌可直接通過(guò)創(chuàng)傷口進(jìn)入顱內(nèi)， 引發(fā)顱內(nèi)感染， 并且顱腦手術(shù)過(guò)程中也可在各種因素的影響下增加顱內(nèi)感染的幾率， 產(chǎn)生嚴(yán)重后果， 也是重型腦外傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[7， 8]。臨床在治療期間， 實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施也是必不可少的。具體從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

3. 1 病情檢測(cè) 通常重型腦外傷合并顱內(nèi)感染患者需要在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)接受治療與護(hù)理， 實(shí)行24 h監(jiān)護(hù)， 在此期間， 護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)觀察患者體溫、瞳孔、脈搏與意識(shí)， 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常給予處理， 另外重點(diǎn)觀察患者有無(wú)顱內(nèi)壓升高， 該現(xiàn)象是顱腦損傷后最主要致死原因[9]。一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高， 可采取以下措施[10]：①頭部抬高30°；②亞低溫治療；③充分給氧， 可使呼吸無(wú)效腔與氣道阻力明顯減輕， 同時(shí)還可改善腦缺氧狀態(tài)；④早期適當(dāng)減少常規(guī)護(hù)理頻次， 如翻身、吸痰等；⑤避免腰穿， 防止顱內(nèi)壓驟降。本組23例患者中僅有1例因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致死亡。

3. 2 引流管護(hù)理 顱腦外傷患者術(shù)后需連接各種導(dǎo)管、引流管。護(hù)理人員在監(jiān)護(hù)導(dǎo)管的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作。顱內(nèi)引流管要定期消毒滅菌， 禁止人為晃動(dòng)引流管， 導(dǎo)致液體回流引發(fā)逆行性感染， 妥善固定；對(duì)煩躁患者適當(dāng)給予保護(hù)性約束， 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑[11]；密切觀察患者引流液情況， 包括引流液性質(zhì)、量及顏色， 發(fā)生血性引流液或其他異常時(shí)， 應(yīng)立即通知醫(yī)師處理， 切勿逆向擠壓管道?；颊哳^部放置無(wú)菌治療巾， 每日視情況更換， 保持術(shù)區(qū)敷料干凈整潔， 及時(shí)傾倒引流袋內(nèi)引流液；根據(jù)患者病情盡早撤除引流管， 以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[12]。

3. 3 腦脊液漏的護(hù)理 腦脊液漏是因顱腦損傷導(dǎo)致硬腦膜與蛛網(wǎng)膜破裂使得腦脊液從損傷裂縫中流出， 形成腦脊液漏。目前已有研究證實(shí)[13]， 腦脊液漏是顱內(nèi)感染的主要誘因。因此臨床還需重視腦脊液的護(hù)理：協(xié)助患者取側(cè)臥位， 抬高床頭， 借助腦組織重力作用壓閉漏口， 并防止腦脊液逆流；每日清潔鼻腔和外耳道， 禁止對(duì)鼻腔做任何動(dòng)作， 如擤鼻、挖鼻等， 禁忌經(jīng)口鼻吸痰、鼻腔吸氧或安插胃管等；加強(qiáng)口腔護(hù)理， 每日使用雙氧水及生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理， 保持口腔清潔[14]。本組患者中1例出現(xiàn)腦脊液漏， 繼發(fā)顱內(nèi)感染， 病情嚴(yán)重。

3. 4 功能鍛煉 重型腦外傷合并顱內(nèi)感染者在長(zhǎng)時(shí)間的臥床治療下， 可出現(xiàn)不同程度的肢體活動(dòng)障礙， 因此， 有效的康復(fù)鍛煉也必不可少[15]， 術(shù)后可根據(jù)患者實(shí)際情況， 選擇合適的鍛煉方法， 以促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)， 同時(shí)也有助于降低靜脈血栓及其他部位感染的發(fā)生率。護(hù)理人員在鍛煉前應(yīng)與患者進(jìn)行有效溝通， 對(duì)語(yǔ)言溝通困難者， 可運(yùn)用實(shí)物

演練。

本次研究結(jié)果顯示， 23例患者接受針對(duì)性護(hù)理措施， 11例治愈， 5例有效， 3例好轉(zhuǎn)， 2例無(wú)效， 總有效率為82.61%， 但仍有死亡患者。對(duì)此， 臨床在為重型顱腦損傷合并顱內(nèi)感染患者治療時(shí)， 除精湛合理的治療方法為必備之外， 針對(duì)性護(hù)理措施也是至關(guān)重要的一環(huán)。護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心， 嚴(yán)格無(wú)菌操作， 及時(shí)采取有效措施處理， 防止病情惡化， 進(jìn)而提高治愈率。

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[收稿日期：2017-08-22]endprint