單鵬程 趙鐵軍 何名江 荊琳 尹天 邱成新 張洪美

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科，北京100102）

單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎常用的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、失血量少、疼痛緩解滿意及保留更多骨量等優(yōu)點，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯快于全膝關(guān)節(jié)置換[1-4]。隨著手術(shù)數(shù)量不斷增多，下肢力線異常、假體松動、脫位及假體周圍骨折等并發(fā)癥屢有報道[5-7]，需要深入分析原因和總結(jié)經(jīng)驗。本研究針對我科2010年1月至2016年12月行內(nèi)側(cè)間室單髁置換手術(shù)的76例（82膝）膝骨關(guān)節(jié)炎患者，比較術(shù)前和末次隨訪時患者膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度及HSS評分，并對出現(xiàn)的髕骨彈響及膝外翻等手術(shù)并發(fā)癥進行原因分析，探討單髁置換術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的中短期療效并總結(jié)并發(fā)癥的預(yù)防對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科自2010年1月至2016年12月行單髁置換術(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者76例（82膝），其中，男14例，女62例，年齡36～84歲，平均（61.3±7.8）歲，隨訪時間7～78個月，平均隨訪（36.4±21.1）個月。患者術(shù)前進行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位及負重下肢全長正位X線片檢查（圖1）和膝關(guān)節(jié)MRI（圖2），明確膝關(guān)節(jié)沒有嚴重的內(nèi)外翻畸形，軟骨退變僅局限于內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室及髕股間室軟骨退變不明顯，前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)完整。

納入標準：①膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，行走時疼痛或靜息痛；②膝關(guān)節(jié)X線片及MRI示僅內(nèi)側(cè)間室重度退變，而外側(cè)間室和髕股間室軟骨退變不明顯；③膝關(guān)節(jié)屈曲活動度＞90°，內(nèi)翻畸形＜15°、屈曲攣縮畸形＜5°，前交叉韌帶結(jié)構(gòu)完整。排除標準：①合并外側(cè)間室或髕股間室骨關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，如交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂；③免疫性疾病引起的關(guān)節(jié)炎，如類風濕性關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎等；④感染性關(guān)節(jié)炎。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一醫(yī)生主刀完成，使用的假體為LINK單髁假體（Endo.model Sled膝關(guān)節(jié)固定平臺單髁假體，LINK，德國）或邦美牛津單髁假體（Oxford 3代膝關(guān)節(jié)活動平臺單髁假體，BIOMET，英國）。

手術(shù)操作步驟：行膝正中切口長10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜后，于髕骨內(nèi)側(cè)弧形切開關(guān)節(jié)囊，切除內(nèi)側(cè)半月板并清理增生滑膜，保留前后交叉韌帶。在截骨導(dǎo)向器下行脛骨平臺截骨，后傾7°，截骨厚度為內(nèi)側(cè)平臺最低點下方3 mm，于脛骨平臺中間處開一深5 mm淺槽并測量脛骨假體型號。屈膝90°位于股骨髁間窩內(nèi)上方1 cm處開髓，插入股骨髓內(nèi)定位桿，連接股骨鉆孔導(dǎo)向器，股骨髁分別鉆入直徑4 mm和6 mm兩個定位孔，拔除鉆孔導(dǎo)向器后測量股骨假體型號，放置相應(yīng)型號的股骨截骨模塊行后髁截骨，然后插入0號研磨栓行股骨髁初次研磨，初次研磨后放入脛骨試模，屈膝90°位打入股骨試模，測量屈曲間隙，取出間隙測量器后在屈膝20°位測量伸直間隙，根據(jù)測量結(jié)果插入相應(yīng)長度研磨栓進行股骨髁二次研磨（Link單髁置換假體股骨髁成形先確定股骨假體型號，再根據(jù)股骨假體型號確定軟骨切除范圍，用骨刀及咬骨鉗行股骨髁成形）。股骨髁及脛骨平臺成形完畢后，分別置入股骨試模、脛骨試模及墊片試模，測試良好后沖洗切口及截骨面，用骨水泥安裝脛骨假體和股骨假體，清除假體周圍骨水泥，置入高分子聚乙烯襯墊，待骨水泥干固后，再次清理骨水泥和組織碎屑，沖洗傷口，清點器械、敷料無誤，逐層縫合切口。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位（A、B）、髕骨軸位（C）及負重下肢全長正位X線片（D）示膝關(guān)節(jié)退變主要在內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室及髕股間室退變不明顯，沒有嚴重的內(nèi)翻畸形

圖2 術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI（A、B）示內(nèi)側(cè)間室股骨髁及脛骨平臺軟骨明顯退變，而外側(cè)間室無明顯退變

1.3 術(shù)后處理

1.4 隨訪計劃及評價指標

1.4.1 隨訪計劃：所有患者單髁置換術(shù)后3個月、6個月及12個月常規(guī)隨訪，以后每年隨訪一次，每次隨訪時均記錄相關(guān)評價指標并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位及下肢全長正位X線片檢查。

1.4.2 評價指標：記錄術(shù)后48 h傷口引流量，統(tǒng)計輸血人數(shù)，計算輸血率。術(shù)前和末次隨訪時，記錄膝關(guān)節(jié)視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度（range of joint motion,ROM）、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery knee score,HSS），測量下肢力線并記錄脛股角（femoro-tibial angle,FTA），并記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

術(shù)后24 h靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，足底靜脈泵治療及皮下注射低分子肝素0.4 ml，每日1次（規(guī)格0.4 ml：4100 IU，葛蘭素史克）預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后48 h拔除傷口引流管，術(shù)后常規(guī)進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌肌力鍛煉，CPM輔助膝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉至出院。

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，術(shù)前及末次隨訪的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流量和輸血情況

術(shù)后48 h引流量10～580 ml，平均（120.6±86.2）ml。3例患者接受異體輸血治療，輸血率為3.95%。

2.2 術(shù)前及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)VAS評分、ROM、HSS評分比較

與術(shù)前比較，末次隨訪時VAS評分下降，ROM升高，HSS評分升高（P＜0.001，表1）。

2.3 術(shù)前及末次隨訪時FTA變化情況

術(shù)前測量FTA 為174.1°～186.8°，平均179.60°±2.58°，術(shù)后測量 FTA為 168.3°～178.5°，平均175.4°±1.59°。其中，F(xiàn)TA＜174°的患者3例，分別為168.3°、169.5°、171.6°。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

2例患者術(shù)后出現(xiàn)屈膝時髕骨彈響，末次隨訪均自愈。3例患者術(shù)后膝外翻畸形，其中1例患者（圖3A）因行走時膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛及踝關(guān)節(jié)疼痛于初次置換術(shù)后9個月行單髁翻修手術(shù)（圖3B）。隨訪至今無患者出現(xiàn)假體松動、脫位、假體感染及假體周圍骨折等并發(fā)癥。

表 1 術(shù)前及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)VAS評分、ROM及HSS評分比較（ x± s）

3 討論

UKA僅針對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室病變部分進行表面置換，目的是替代脛骨及股骨退變的關(guān)節(jié)面，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少、疼痛緩解滿意以及保留更多的骨量等優(yōu)點，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯快于全膝置換患者。Munk等［8］研究證明，微創(chuàng)UKA患者術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)伸膝肌力和屈伸活動度就可以達到術(shù)前水平。隨著UKA技術(shù)不斷進步以及假體設(shè)計日趨完善，UKA術(shù)后長期隨訪假體生存率越來越高。Lisowski等[9]報道，采用牛津三代活動平臺單髁置換假體治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎15年的假體生存率為90.6%。Price等[10]和Pandit等[11]報道，UKA手術(shù)假體10年以上生存率可高達93.0%～99.8%。

圖3 患者，女，55歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛2年，術(shù)前診斷為右膝骨關(guān)節(jié)炎，行右膝關(guān)節(jié)UKA手術(shù)治療

此外，UKA能完整保留前交叉韌帶，前交叉韌帶作為膝關(guān)節(jié)的本體感受器除直接為膝關(guān)節(jié)提供靜態(tài)的機械穩(wěn)定作用之外，還具有神經(jīng)傳入功能，通過神經(jīng)反射進一步維持膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。一旦前交叉韌帶損傷或被切除，膝關(guān)節(jié)不僅穩(wěn)定性降低，更重要的是影響膝關(guān)節(jié)的感覺傳入及其后的一系列神經(jīng)整合過程，使本體感覺下降，失去自我保護的反饋能力，進一步加速關(guān)節(jié)退變[12,13]。UKA患者術(shù)后前交叉韌帶完好，具有良好的本體感覺，膝關(guān)節(jié)具備完善的自我保護反饋機制，這一點對減少假體磨損及防止對側(cè)間室退變至關(guān)重要。

基于以上優(yōu)點，UKA越來越受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的青睞，手術(shù)量也逐年增加，然而與此同時UKA術(shù)后下肢力線異常、假體脫位、松動以及假體周圍骨折等并發(fā)癥屢有報道，在本組研究病例中就出現(xiàn)了2例髕骨彈響及3例膝外翻畸形的病例，這就需要深入分析病因并總結(jié)經(jīng)驗，積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。

3.1 UKA術(shù)后髕骨彈響的病因分析及治療對策

目前，關(guān)于UKA術(shù)后髕骨彈響鮮有研究報道，可查的文獻大多是關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨彈響的研究，目前對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨彈響一致的觀點認為，股四頭肌肌腱在髕骨上緣受到股骨假體的摩擦，逐漸增厚形成結(jié)節(jié)，屈膝時結(jié)節(jié)嵌插在髕骨與股骨假體之間，伸膝時結(jié)節(jié)便會從空隙中掙脫而出現(xiàn)彈響，而關(guān)節(jié)鏡下將此結(jié)節(jié)切除可以解除髕骨彈響[14,15]。按照此理論髕骨彈響應(yīng)該發(fā)生于關(guān)節(jié)置換后期，而本組2例患者都是UKA術(shù)后即出現(xiàn)髕骨彈響，且均為邦美牛津三代單髁假體，患者本身無明顯關(guān)節(jié)疼痛及活動受限癥狀，經(jīng)過指導(dǎo)患者股四頭肌肌力鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，于術(shù)后半年內(nèi)髕骨彈響自行消失。我們分析髕骨彈響的原因可能與UKA術(shù)后股骨假體前緣和滑車軟骨之間存在截骨間隙（圖4）有關(guān)。如果間隙兩端的股骨滑車和假體前緣之間存在明顯的高度差，在髕骨滑動的過程中就會與股骨假體發(fā)生撞擊，從而出現(xiàn)彈響。隨著組織的愈合，纖維軟骨增生填補假體前緣和滑車軟骨之間的間隙后，關(guān)節(jié)彈響便自行消失。因此，UKA術(shù)中假體安裝完成后需常規(guī)測試髕骨軌跡，一旦發(fā)生彈響可以修整滑車軟骨來消除高度差，從而避免髕骨彈響。

此外，股骨假體型號偏大或者股骨假體位置安放偏前都可能導(dǎo)致髕骨滑動過程中與股骨假體發(fā)生撞擊而產(chǎn)生髕骨彈響，所以UKA術(shù)中必須精準測量，確保股骨假體位置良好，而且股骨假體選擇切勿過大。髕骨軌跡也會影響髕股關(guān)節(jié)之間的友好程度，對于術(shù)前髕骨軌跡不良的患者術(shù)中也一定要進行糾正。

圖4 股骨假體前緣與滑車軟骨之間存在截骨間隙（白色箭頭所指）

3.2 UKA術(shù)后下肢力線對手術(shù)療效的影響

膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前大多存在膝內(nèi)翻畸形，過度矯正內(nèi)翻畸形最直接的后果就是增加外側(cè)間室的應(yīng)力，加速外側(cè)間室退變最終導(dǎo)致UKA失敗。Innocenti等[16]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)間室UKA術(shù)后正常下肢力線患者和＜3°的內(nèi)翻患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力分布相似，在生物力學(xué)方面無明顯差異，但如果內(nèi)翻畸形＞6°或者出現(xiàn)外翻畸形，患者膝關(guān)節(jié)會有明顯的生物力學(xué)改變，內(nèi)翻過大會增加內(nèi)側(cè)聚乙烯襯墊的磨損，而外翻畸形會將內(nèi)側(cè)應(yīng)力轉(zhuǎn)移至外側(cè)加速外側(cè)間室退變。Vasso等[17]通過回顧性分析125例固定平臺內(nèi)側(cè)間室UKA患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)翻2°～4°的患者中長期隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最好。國內(nèi)郭萬首等[18]回顧性研究94例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，UKA術(shù)后下肢力線平均內(nèi)翻2°，其主張內(nèi)側(cè)間隙的張力要遵循“寧松勿緊”的原則，避免內(nèi)側(cè)間室過緊導(dǎo)致應(yīng)力負荷轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室，降低外側(cè)間室進行性退變的風險。由此可見，內(nèi)側(cè)間室單髁置換術(shù)應(yīng)當盡量保留少量的內(nèi)翻畸形，既不要過度矯正致外翻畸形，也不要殘留過多的內(nèi)翻畸形，以保留2°～3°的內(nèi)翻為宜。

此外，UKA術(shù)中截骨和軟組織松解也會對下肢力線產(chǎn)生影響。Chatellard等[19]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)間室UKA手術(shù)脛骨平臺截骨厚度會影響關(guān)節(jié)線的高度，內(nèi)外側(cè)間室關(guān)節(jié)線不在同一水平就會影響下肢力線并改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力的分布。內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)線高于外側(cè)間室就會出現(xiàn)膝外翻畸形，反之則出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。戴雪松等[20]認為，內(nèi)側(cè)間室UKA術(shù)中應(yīng)充分保護內(nèi)側(cè)副韌帶的完整性，盡量不松解或少松解內(nèi)側(cè)副韌帶，從而維持下肢力線在輕度內(nèi)翻位或中立位。分析本例翻修患者，膝外翻的主要原因就是初次手術(shù)時脛骨截骨量不夠，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間隙過緊，為了保留更多的脛骨骨質(zhì)而沒有進行二次截骨，最終只能通過松解內(nèi)側(cè)副韌帶完成活動襯墊的安裝。脛骨截骨過少以及內(nèi)側(cè)副韌帶過度松解直接導(dǎo)致UKA術(shù)后內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)線抬高和膝外翻畸形，所以在二次翻修手術(shù)時，我們通過增加脛骨截骨和內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點移位的方法（圖3B），最終達到了膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織平衡并矯正下肢力線的目的。

3.3 UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中短期療效良好

通過分析患者術(shù)前及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評分、ROM及HSS評分，總結(jié)UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的中短期療效。結(jié)果顯示,末次隨訪時膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評分明顯降低，ROM明顯改善，膝關(guān)節(jié)HSS評分由術(shù)前的平均（64.35±5.40）分提高至末次隨訪時的（88.71±3.33）分，膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。此外，UKA術(shù)后平均傷口引流量僅為（120.6±86.2）ml，異體血輸血率僅為3.95%，較我科同期TKA術(shù)后引流量及輸血率明顯降低。由此可見，UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中短期隨訪療效滿意。

綜上，UKA作為治療膝關(guān)節(jié)單間室病變常用的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、失血量少、疼痛緩解滿意及功能恢復(fù)快等優(yōu)點，其治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中短期療效滿意。UKA手術(shù)不僅需要術(shù)者嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，而且還需要術(shù)者熟練掌握手術(shù)技術(shù)，積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。本研究的局限性主要在于納入病例數(shù)量相對較少，隨訪時間相對較短，目前還未出現(xiàn)假體松動、脫位等并發(fā)癥，遠期療效還有待于進一步隨訪研究。

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