黃國雨，晏 鷹，王宏偉，陳 剛，戴 欣，鄭小鵬

(解放軍第四一三醫(yī)院燒傷整形科 浙江 舟山 316000)

帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣修復股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡創(chuàng)面療效觀察

黃國雨，晏 鷹，王宏偉，陳 剛，戴 欣，鄭小鵬

(解放軍第四一三醫(yī)院燒傷整形科 浙江 舟山 316000)

目的：觀察應(yīng)用帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣修復股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡的療效。方法：選取2003年1月-2015年12月筆者單位收治的8例股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡患者，共12處創(chuàng)面，壓瘡均為Ⅲ～Ⅳ期，面積為10cm×12cm～15cm×19cm，采用帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣修復創(chuàng)面。結(jié)果：所有皮瓣全部成活，色澤及外觀較好，外形滿意；術(shù)后隨訪6～24個月，均未見壓瘡復發(fā)。結(jié)論：帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣可切取面積大、抗感染能力強、耐磨耐壓性好，是修復股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡的較好選擇。

壓瘡；股骨大轉(zhuǎn)子；皮瓣；旋股外側(cè)動脈降支；菌膜

壓瘡是機體局部長時間持續(xù)受壓引起的組織缺血缺氧性損害，常導致局部組織壞死、感染，嚴重者可誘發(fā)全身狀態(tài)改變。壓瘡好發(fā)于機體隆突處，如肩胛、骶尾、髖部、足跟等[1-3]，常合并肌腱、骨骼外露，修復較為困難。皮瓣移植是修復壓瘡創(chuàng)面的常用方法，然而對于較大面積創(chuàng)面，皮瓣不易存活，修復難度較大。筆者選取2003年1月-2015年12月收治的8例股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡患者，采用帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣修復創(chuàng)面，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

圖1 帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣修復右股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡創(chuàng)面

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共8例，其中男性5例，女性3例，年齡42～68歲。致傷原因：外傷性截癱5例，腦血管意外后遺癥2例，強直性脊柱炎1例。壓瘡部位：單側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子4例，雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子4例。壓瘡創(chuàng)面共12處，均為Ⅲ～Ⅳ期創(chuàng)面，大小為10cm×12cm～15cm×19cm。合并癥：高血壓6例，糖尿病4例，低蛋白血癥3例，壞死性筋膜炎2例。

1.2 治療方法

1.2.1 綜合治療：①行骨盆CT平掃，了解髖關(guān)節(jié)及骨膜受損情況；②臥懸浮床，防止創(chuàng)面加深；③對嚴重感染者，行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏，根據(jù)結(jié)果全身性、針對性應(yīng)用抗生素；④對營養(yǎng)不良者，加強胃腸道營養(yǎng)支持，必要時給予靜脈營養(yǎng)；⑤輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，輸注紅細胞懸液糾正貧血。

1.2.2 創(chuàng)面清創(chuàng)：入院后分次創(chuàng)面清創(chuàng)，留置負壓吸引，并持續(xù)以碘伏或甲硝唑持續(xù)沖洗，待創(chuàng)面壞死組織基本清除，肉芽組織新鮮后可進行創(chuàng)面修復。

1.2.3 皮瓣移植：①術(shù)前用多普勒超聲血流儀于髂髕線中點處探得旋股外側(cè)動脈降支第1肌皮動脈穿支血管淺出點位置并予美藍標記；②術(shù)中先徹底刮除創(chuàng)面肉芽組織，徹底清創(chuàng)；③于大腿前外側(cè)設(shè)計皮瓣：作髂髕線中點與腹股溝韌帶中點連線，即為旋股外側(cè)動脈降支體表投影，以旋股外側(cè)動脈降支的淺出點為軸點，以髂髕線為軸線，以髂髕線中點為軸心設(shè)計皮瓣，用布樣測量壓瘡創(chuàng)面缺損面積后，根據(jù)缺損的大小和形狀設(shè)計皮瓣，使皮瓣2/3在軸線外側(cè)，1/3在軸線內(nèi)側(cè)，2/3在軸心平面以下，1/3在軸心平面以上，沿上述點和線畫出美藍標記線；④按標記線逆行法切取皮瓣：沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚、皮下組織及深筋膜，并將切口向下延長，注意邊切開邊將深筋膜與皮緣縫合，以防分離而損傷肌皮血管破壞血供，在闊筋膜和肌膜間做鈍性分離，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側(cè)肌的間隙，向內(nèi)側(cè)牽開股直肌，可見兩支旋股外側(cè)動脈降支向外側(cè)發(fā)出的肌間隙皮支，沿皮支向深層追蹤，鈍性分開股直肌及骨外側(cè)肌，在其間可見旋股外側(cè)動脈降支的主干，將皮瓣的上、內(nèi)、下方完全切開，保留部分闊筋膜張肌，在其深面向外掀起皮瓣，分離肌間隙皮支至降支發(fā)出點，順降支向內(nèi)上方解剖血管蒂，分離至起始部，遇肌支結(jié)扎切斷，最后將皮瓣外側(cè)緣切開，切取部分闊筋膜張肌及楔形切取部分股直肌(可根據(jù)壓瘡深度取舍)形成肌皮瓣，掀起皮瓣與內(nèi)側(cè)解剖會師，完全游離皮瓣和降支主干血管蒂后，見動脈搏動良好，皮瓣皮溫正常，充血反應(yīng)良好，無明顯瘀血表現(xiàn)，充分止血，鹽水紗布包裹備用；⑤皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面：在壓瘡創(chuàng)面內(nèi)側(cè)緣與皮瓣血管蒂部之間做輔助切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，橫斷下方闊筋膜張肌，形成通道，理順皮瓣血管蒂方向，將皮瓣向外側(cè)旋轉(zhuǎn)覆蓋壓瘡創(chuàng)面，蒂部松緊適度，無擠壓或扭曲，將皮瓣邊緣絲線間斷縫合固定，皮瓣下方埋置引流管及橡皮卷引流條，壓瘡創(chuàng)面下端輔助切口直接拉攏逐層縫合，內(nèi)側(cè)血管蒂通道切開組織縫合皮膚及皮下組織，避免壓迫血管蒂；⑥供瓣區(qū)處理：供瓣區(qū)充分止血，兩側(cè)皮下組織適當游離拉攏縫合固定于深筋膜，剩余創(chuàng)面按形狀于腹部切取全厚皮修薄后軋成網(wǎng)狀皮片覆蓋創(chuàng)面，表面覆蓋負壓吸引固定，腹部供皮區(qū)直接拉攏縫合[4-6]；⑦術(shù)后注意觀察皮瓣顏色，血運，有無基底出血、感染、蒂部扭轉(zhuǎn)等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)顏色發(fā)紫、缺血、腫脹等情況，應(yīng)及時進行手術(shù)探查。持續(xù)2d，引流量小于5ml即拔除引流管。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣完全成活，其中2例術(shù)后因蒂扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)皮瓣缺血，手術(shù)松解后皮瓣完全成活；2例于術(shù)后第5天出現(xiàn)感染，水刀清除細菌膜，充分沖洗引流，原位縫合后皮瓣完全成活。所有壓瘡創(chuàng)面均于4～6周全部愈合，色澤良好、外觀滿意。術(shù)后隨訪6～24個月，均未見壓瘡復發(fā)。

3 典型病例

某女，老年患者，主因“發(fā)現(xiàn)右股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡6月余”入院。既往有“強直性脊柱炎、多發(fā)性硬化”病史多年。入院后見右股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡創(chuàng)面大小約15cm×10cm，肌肉、闊筋膜外露，并形成潛在腔隙，深約2cm，創(chuàng)面可見老化的肉芽組織，表面附著大量壞死組織及黃白色膿液，伴有惡臭，時有發(fā)熱。入院后給予以下治療：①臥懸浮床；②經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，后根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整；③腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時輸注人血白蛋白、懸浮紅細胞以糾正低蛋白血癥，改善貧血；④反復多次清創(chuàng)，留置負壓吸引，并持續(xù)以碘伏、甲硝唑沖洗；⑤2周后以帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣修復創(chuàng)面，皮瓣完全成活，外觀及色澤較為滿意，隨訪2個月，壓瘡無復發(fā)。見圖1。

4 討論

壓瘡是由于癱瘓、昏迷、慢性疾病及長期臥床等原因?qū)е律眢w骨隆突處長期受壓所致的皮膚軟組織壞死。主要好發(fā)于身體隆突處，如肩胛部、骶尾部、髖部、足跟等，以骶尾部最為多見，而股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡大多繼發(fā)于骶尾部壓瘡。該類患者由于關(guān)節(jié)運動，壓瘡形成后逐漸向深層組織擴展蔓延，極易導致髖關(guān)節(jié)囊及股骨頭的破壞，具有口小底大的特點，且常伴有肌腱、筋膜、骨質(zhì)外露，修復難度較大。

目前國內(nèi)修復股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡多用旋髂淺動脈皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、股外側(cè)肌皮瓣及股直肌皮瓣等。然而上述方法存在以下缺陷：①旋髂淺動脈皮瓣及闊筋膜張肌皮瓣相對較薄，抗壓性及耐磨性較差，易再次形成破潰；②該類患者常合并骶尾部壓瘡，臀大肌皮瓣常需保留用于此創(chuàng)面的修復；③當股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡范圍較大時，股外側(cè)股及股直肌起始端可能受到損傷，且股外側(cè)肌上部為股直肌及闊筋膜張肌所覆蓋，無直接血管進入皮膚，故上部肌肉不能形成蒂，選擇股外側(cè)肌及股直肌肌皮瓣修復創(chuàng)面存在一定難度[4-6]。

理想的股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡修復皮瓣需具有以下特點：①具有充分的血供；②抗壓能力強，能承受較大的摩擦力及剪切力；③供瓣區(qū)面積足夠大，可修復較大范圍壓瘡創(chuàng)面。旋股外側(cè)動脈降支皮瓣解剖學基礎(chǔ)為：旋股外側(cè)動脈起自股動脈外側(cè)壁，向外穿出股神經(jīng)分支之間，經(jīng)縫匠肌、股直肌與髂腰肌之間，在進入闊筋膜張肌前分為升支、橫支和降支，降支較粗，向下行走于縫匠肌、股直肌深面，股中間肌表面，上段沿股外側(cè)肌前緣下降，有靜脈和神經(jīng)伴行入肌，入肌點約在大轉(zhuǎn)子下方10cm處(相當于股外側(cè)肌中、上1/3稍上方)。股外側(cè)肌上部淺層因有股直肌和闊筋膜張肌相間隔，無直接肌皮穿支血管進入皮肢，不能形成肌皮瓣，但在大腿下部，股外側(cè)肌有肌皮支直接進入皮下組織和皮膚，并與來自股直肌和闊筋膜張肌的肌皮支有廣泛吻合，使該肌遠端可攜帶一個島狀皮瓣。該皮瓣具有如下優(yōu)點：①旋股外側(cè)動脈降支解剖位置恒定，變異性小，術(shù)中易于尋找；②該皮瓣包含旋股外側(cè)動脈及降支，血供豐富，皮瓣成活率高；③旋股外側(cè)動脈降支肌外段長度為8～10cm，游離度大，易于明道或暗道轉(zhuǎn)移，術(shù)后不易出現(xiàn)皮瓣危象；④皮瓣大小設(shè)計受長寬比例的限制性??；⑤修復面積較大，最大切取面積可達15cm×25cm；⑥該皮瓣耐壓性及耐磨性好，壓瘡不易復發(fā)，遠期效果好[7-10]。本組8例患者，共12處創(chuàng)面均使用該皮瓣進行移植，術(shù)后皮瓣全部成活，且遠期效果良好，無一例復發(fā)。

皮瓣移植后除全身狀況需要調(diào)控外，對皮瓣的觀察護理尤為重要。常見的術(shù)后并發(fā)癥包括：①出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)后負壓吸引壓力過大等原因所致，出血量較多時，皮瓣下可形成血腫，導致皮瓣與基底分離而不能成活，術(shù)后應(yīng)密切觀察引流管引流情況，如保守治療不能緩解，應(yīng)果斷拆除縫線、徹底止血后將皮瓣原位縫合；②缺血：常見原因為皮瓣受壓、血管蒂扭轉(zhuǎn)角度過大、縫合張力過大等，表現(xiàn)為皮瓣顏色發(fā)紫、充血反應(yīng)差、皮瓣腫脹等，因此術(shù)中應(yīng)注意蒂旋轉(zhuǎn)角度不宜過大，注意減張縫合，術(shù)后注意體位，防止受壓，可臥懸浮床，如出現(xiàn)上述癥狀且保守治療不能緩解應(yīng)積極手術(shù)進行松解挽救皮瓣；③感染：究其原因主要為術(shù)中創(chuàng)面處理不徹底、術(shù)后無菌操作不規(guī)范，常表現(xiàn)為皮瓣血供、回流無障礙，皮瓣下可見細菌膜，但引流管中無明顯膿性分泌物，可經(jīng)引流管行皮瓣下沖洗引流，如效果不明顯，可手術(shù)徹底清創(chuàng)，并將皮瓣原位縫合，經(jīng)處理后往往不影響皮瓣成活。本組患者中皮瓣缺血2例，感染2例，積極處理后均未影響皮瓣成活。

綜上所述，帶蒂旋股外側(cè)動脈降支皮瓣可切取面積大、抗感染能力強、耐磨耐壓性好，是修復股骨大轉(zhuǎn)子壓瘡的較好選擇。

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Clinical Observation of Pedicled Flap of the Lateral Femoral Circum fl ex Artery Descending Branchfor Repair Femoral Greater Trochanter Pressure Ulcer

HUANG Guo-yu,YAN Ying,WANG Hong-wei,CHEN Gang,DAI Xin,ZHENG Xiao-peng
(Department of Burn and Plastic Surgery,the 413thHospital of PLA,Zhoushan 316000,Zhejiang,China)

Objective To observe the therapeutic effect of repairing pressure ulcers wounds at the femoral greater trochanter area with pedicle fl ap of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery.Methods Eight patients with pressure soresat the femoral greater trochanter area were hospitalized from January 2003 to December 2015. All of the 12 pressure soreswounds ranged from 10cm×12cm to 15cm×19cm in area. Pedicle fl aps of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery were used to repair these defects. Results All of the flapssurvived well and the colour and appearance were satisfactory.Patients were followed up for 6 to 24 months after transplantation and the pressure soresdid notrecur.Conclusion Pedicle fl ap of descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery,with the characteristics of large donor area,strong resistance to infection and with wear and pressure resistance,is suitable for repairing pressure sores over femoral greater trochanter.

pressure ulcer;femoral greater trochanter; fl ap;descending branch of the lateral femoral circum fl ex artery;bacterial membrane

R622

A

1008-6455(2017)11-0021-03

全軍后勤科研計劃重大項目(項目負責人：黃國雨，編號：AWS14C001)；全軍醫(yī)學科技青年培育項目(項目負責人：鄭小鵬，編號：16QNP016)

2017-03-10

2017-07-21

編輯/張惠娟