趙 娟, 付衛(wèi)紅, 鮑 磊， 曹 麗, 趙薇薇

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬八一醫(yī)院手術室， 江蘇 南京 210002 2.江蘇省南京市明基醫(yī)院手術室， 江蘇 南京 210000)

精細化護理對開窗式取骨植骨手術中的預后效果影響

趙 娟1, 付衛(wèi)紅1, 鮑 磊1， 曹 麗1, 趙薇薇2

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬八一醫(yī)院手術室， 江蘇 南京2100022.江蘇省南京市明基醫(yī)院手術室， 江蘇 南京210000)

目的探究精細化護理對開窗式取骨植骨手術中的預后效果影響。方法收集我院收治的擇期進行開窗式取骨植骨手術患者74例，隨機分為對照組和試驗組，每組各37例，對照組予以常規(guī)護理，試驗組在上述基礎上予以精細化護理，兩組均予以開窗式取骨植骨手術，比較兩組患者ROM評分優(yōu)良率、HSS評分優(yōu)良率、骨骼愈合時間、一期愈合及二期愈合率、骨折壓痛的消失時間、縱向叩擊痛消除時間、護理服務的滿意度、手術依從性。結果與對照組相比，試驗組患者ROM評分優(yōu)良率以及HSS評分優(yōu)良率較高，骨折壓痛的消失時間以及縱向叩擊痛消除時間縮短，骨骼愈合時間縮短，一期愈合以及二期愈合率較高，患者對護理服務的滿意度以及手術的依從性評分較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論精細化護理為開窗式取骨植骨手術患者提供了更加全面細致的護理干預，從而幫助促進骨骼愈合和植骨的增長，預后良好，適宜臨床推廣應用。

精細化護理； 開窗式取骨植骨手術； 預 后

髂骨分髂骨體以及髂骨翼兩部分，是髖骨主要組成部分，前部寬大的稱為髂骨翼，后部窄小稱為髂骨體[1]。髂骨表層淺置，取骨時較為方便，且骨質優(yōu)良，能夠提供大量的皮質骨以及松質骨，適宜作為植骨的主要材料[2]。近年來由于交通事故、墜樓、重物砸傷以及撞傷導致的下肢出現(xiàn)斷裂的患者逐漸增多，嚴重影響患者生存質量以及生命健康。髂骨的取骨植骨治療已經(jīng)廣泛應用于臨床骨科損傷治療，是臨床最為常見的骨科手術之一[3]。但是髂骨的全層取骨以及外側板取骨極易造成嚴重并發(fā)癥，開窗式取骨植骨手術能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。植骨手術的進行以及術后恢復是一個漫長的過程，術中予以有效的護理方式能夠顯著改善患者術后的疼痛以及臨床療效，改善預后。我院對近幾年來經(jīng)驗教訓進行總結，制定了精細化護理方案，實驗就精細化護理對開窗式取骨植骨手術的預后效果影響進行探究。

1 資料與方法

1.1臨床資料:收集2014年10月至2016年10月我院骨科收治的74例擇期進行開窗式取骨植骨手術患者。病例納入標準：行開窗式取骨植骨手術患者，入院資料完整；術后無其他并發(fā)癥；均為自愿或其監(jiān)護人同意參與本研究，患者家屬積極配合；本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并由本人或監(jiān)護人代簽署知情同意書。排除標準：存在乙肝、艾滋病等嚴重傳染性疾??；肝、腎等嚴重功能障礙(血肌酐>3mg/dL)；存在軀體疾患和精神障礙；免疫功能缺陷、嚴重血液疾?。缓喜盒阅[瘤患者。其中男43例，女31例，年齡30～48歲，平均年齡(43.29±5.60)歲。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者隨機分成對照組和試驗組，每組各37例，其中對照組患者男21例，女16例，骨不連16例，粉碎性骨折12例，胸腰椎骨折7例，骨腫瘤2例，雙側取髂骨23例，單側取髂骨51例，年齡35～48歲，平均年齡(44.02±5.69)歲；試驗組患者男22例，女15例，年齡30～45歲，平均年齡(42.83±5.74)歲，骨不連15例，粉碎性骨折11例，胸腰椎骨折8例，骨腫瘤3例，雙側取髂骨21例，單側取髂骨53例。兩組患者年齡、性別比例、疾病構成等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手術方法[5]:兩組患者擇期進行開窗式取骨植骨手術，根據(jù)每個患者情況予以全麻、硬膜外麻醉或局麻，與髂前上棘后2cm，髂后上棘8cm處，根據(jù)手術需要切開適宜大小的切口，約為6～8cm，沿著髂骨的走向分層切開皮膚、皮下組織，將髂嵴顯露出現(xiàn)，貼近骨面，剝離髂骨和內(nèi)外板的骨膜，于髂嵴下方1cm和其平行處采用骨刀或者空心鉆取骨，令髂嵴完整保留下來，植骨的骨量根據(jù)需求獲取，髂骨傷口處放置引流管，對骨膜進行縫合若骨創(chuàng)面滲血，采用骨臘止血，一般應用填塞止血的方法以縫合骨膜。

1.2.2術后處理:兩組患者均對切口予以常規(guī)引流24～48h，開窗式取骨術后患者下肢恢復速度較快，可予以早期活動，存在輕微疼痛的患者，一般能夠忍受，只要骨折部位允許，患者可以在臥床休息2周后下床活動下肢。

1.2.3護理方式[6]:對照組予以常規(guī)護理，叮囑患者不宜進行劇烈的戶外運動，一般以低強度、有效運動以及低危運動為主，在恢復過程中控制患者的飲食，少食辛辣生冷、積極、豬肉以及白酒等食物。試驗組在上述基礎上予以精細化護理，術前密切關注患者的心理狀況，并針對患者的心態(tài)予以對應的心理護理干預，講解髂骨手術的相關知識以及治療過程，為保持患者心態(tài)的穩(wěn)定。①根據(jù)患者提供的性別、年齡差異，予以不同的護理方案：老年患者由于其隨著年齡增長，患者身體各項技能較為脆弱，因此對其護理應該更加細致。術前詳細講述術中注意事項和手術風險程度。部分老年人由于無法耐受開刀風險，一般不愿意接受手術治療，對手術所致的創(chuàng)傷擴大化形成一種思想誤區(qū)。因此護理人員應該對老年人予以心理輔導，消除其緊張、焦慮以及擔憂等不良清除，幫助手術正常進行。年輕女性患者尤其愛美，而開窗式取骨植骨手術是治療下肢骨折的首選方案，此類手術容易于患者身上留下瘢痕，因此在進行護理時應在術前及時溝通，讓患者了解手術刀的操作方法、目的以及術后的相關事宜，以督促其積極配合治療；術后督促患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈的情緒變化，對患者手術區(qū)進行細致護理，予以適當強度的壓迫療法以及按摩，以盡快痊愈從而恢復勞動能力，并予以術后放置引流管從而引出滲血以及滲液。②術中護理，患者入室后最大的隱患以及安全問題是溝通困難，患者進入手術室這一陌生環(huán)境常會產(chǎn)生陌生、恐懼以及孤單等情況，需要掌握合理的溝通方式，通過表情、眼神以及姿勢等非語言溝通使患者得到心理支持，部分患者常出現(xiàn)煩躁不安的狀況；對參與手術的護理人員工作效果進行考核與評價，建立較為有效的監(jiān)督以及約束機制，為護理人員提供工作保障，能夠及時向可是管理者反饋相關的結果；術中用品精細化管理，做好過期、污染、空缺以及編制物品的管理工作，加強細節(jié)關系，提高工作效率，對物品進行定期登記、檢查及補充；醫(yī)護人員樹立較強的積極正面工作天都，形成工作責任意識，在護理操作過程中嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，降低醫(yī)療差錯的發(fā)生率，手術室人員整體工作能力增強。防止墜落手術臺，在各項操作完畢以及體位擺放好后，應用約束帶將患者四肢固定于手術床上，做好監(jiān)護；術中醫(yī)護人員準備汗帶，防止汗液留下污染手術區(qū)域；應用硅膠體位墊，預防皮膚受壓，使用輸血輸液加濕器，制作手術間小棉被，盡量縮短手術時間，減少皮膚裸露面積；術中注意保護患者皮膚，避免壓瘡，手術過程中注意保暖，密切觀察患者各項生命體征，發(fā)生異常時及時處理，注意無菌操作，減少手術輸血、縮短手術時間。③術后加強營養(yǎng)，予以高熱量、高蛋白、易消化的食物以促進切口恢復，同時幫助患者進行康復訓練，于術前術后采用傷口浸潤注射羅哌卡因等多方式鎮(zhèn)痛，術后叮囑患者仰臥位，固定肢體關節(jié)，密切觀察傷口的滲出情況以及手術后生命體征變化，預防并發(fā)癥，術后引流管。

1.3觀察指標:觀察骨折壓痛的消失時間以及縱向叩擊痛消除時間。根據(jù)ROM評分[7]對膝關節(jié)活動進行評定，其中優(yōu)為患者膝關節(jié)功能正常，還可以過伸，屈曲角度132～140度；良為患者膝關節(jié)能夠主動伸直，屈曲角度122～130度；可謂患者膝關節(jié)被動伸直能夠接近正常水平，主動伸直和正常相比差10～20度，屈曲角度為92～120度；差為患者活動角度不足90度，計算ROM評分優(yōu)良率。根據(jù)HSS評分對膝關節(jié)動能進行評定，對患者關節(jié)活動度進行評估，其中優(yōu)秀為HSS評分[8]得分超過90分，良為表現(xiàn)得分76～89分，可為HSS評分60～75分，差為分數(shù)不足59分，計算HSS評分優(yōu)良率。根據(jù)臨床以及X線片判斷患者骨折情況，患者無疼痛感，無骨折端壓痛。X線片顯示骨折端橋接形成骨痂，提示為骨折愈合。計算兩組平均骨骼愈合時間，并對比兩組一期愈合及二期愈合率。根據(jù)我院自制護理滿意度調查表對各組患者護理服務的滿意度評分進行調查，醫(yī)護人員根據(jù)患者配合程度對手術依從性評分進行評價。

1.4統(tǒng)計學處理:采用SPSS17.0統(tǒng)計進行統(tǒng)計學分析，骨骼愈合時間、骨折壓痛的消失時間、縱向叩擊痛消除時間、護理服務的滿意度以及手術依從性等計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，ROM評分優(yōu)良率、HSS評分優(yōu)良率、一期愈合及二期愈合率等計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1ROM評分優(yōu)良率以及HSS評分優(yōu)良率比較:與對照組相比，試驗組患者ROM評分優(yōu)良率以及HSS評分優(yōu)良率較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ROM評分優(yōu)良率以及HSS評分優(yōu)良率比較n(%)

2.2骨折壓痛的消失時間以及縱向叩擊痛消除時間、骨骼愈合時間比較:與對照組相比，試驗組患者骨折壓痛的消失時間以及縱向叩擊痛消除時間、骨骼愈合時間明顯較短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折壓痛的消失時間以及縱向叩擊痛消除時間、骨骼愈合時間比較

2.3兩組患者一期愈合以及二期愈合率比較:74例患者治療期間失訪0例，與對照組相比，試驗組患者一期愈合以及二期愈合率較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組一期愈合以及二期愈合率比較n(%)

2.4護理服務的滿意度以及手術的依從性比較:74例擇期進行開窗式取骨植骨手術患者均未出現(xiàn)嚴重安全事件。與對照組相比，試驗組患者對護理服務的滿意度以及手術的依從性評分較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理服務的滿意度以及手術的依從性評分比較

3 討 論

由于髂骨位置淺，是作為取骨較為方便、骨質優(yōu)良的首選部位，可以為骨折患者提供大量的皮質骨以及松質骨[9]，其作為植骨材料已經(jīng)廣泛應用于取骨植骨治療中。但是髂骨的全層取骨方式以及外側板取骨極易出現(xiàn)取骨區(qū)疼痛、麻木以及供骨區(qū)感染、供骨區(qū)疝等嚴重并發(fā)癥。開窗式取骨植骨手術進行時，根據(jù)需要切開6～8cm大小的切口[10]，降低手術區(qū)的面積，縮短手術時間，沿著髂嵴方向切開表皮以及皮下組織[11]，能夠降低病菌的進入，手術并發(fā)癥也隨之降低。因此術中護理尤為關鍵，為體現(xiàn)以人為本的指導方針，精細化護理逐漸被大家關注，并應用于改善手術預后。精細化護理是在常規(guī)護理程序的基礎上將每一個程度進行細節(jié)化的處理，對每類患者進行有針對性的優(yōu)化處理，使整個護理程序更加細致優(yōu)化[12]，使患者對護理的信心更為充足，感覺在手術過程中表現(xiàn)出更高的依從性，綜合效果表現(xiàn)更為突出[13]。

我們研究顯示，與對照組相比，試驗組患者骨折壓痛的消失時間以及縱向叩擊痛消除時間縮短，體現(xiàn)精細化護理在緩解疼痛方面具有顯著效果。精細化護理模式對患者不良心理狀況進行疏導，了解患者對疾病的態(tài)度，通過健康教育以及心理疏導等方式使患者對手術相關知識、治療過程進行了解，平復患者焦慮抑郁情緒，有利于緩解患者疼痛。此外手術前后階段為患者提供一個良好舒適的生活環(huán)境對手術預后具有重大意義。曾有文獻報道表明，安靜整潔的住院環(huán)境和精細化的護理能夠顯著改善患者疼痛情況[14]，和本實驗的研究結果基本一致。我們研究顯示，與對照組相比，試驗組患者ROM評分優(yōu)良率以及HSS評分優(yōu)良率較高，骨骼愈合時間縮短，一期愈合以及二期愈合率較高，提示精細化護理能夠減輕開窗式取骨植骨手術傷害，加快骨愈合速度。在精細化護理過程中，護理人員對患者的飲食進行控制，術前食用高蛋白、高熱量以及高維生素的食物，促進患者快速回復，加速骨折愈合。術中采取放置引流管，預防傷口積液，有利于創(chuàng)口感染的控制，加速窗口愈合和植骨成活。曾有研究顯示精細化護理是一項綜合全面的護理方式，能夠有效縮短骨愈合時間，促進下肢恢復[15]，與本研究的結果一致。

本文通過對74例開窗式取骨植骨手術患者的ROM評分優(yōu)良率、HSS評分優(yōu)良率、骨骼愈合時間、一期愈合及二期愈合率、骨折壓痛的消失時間、縱向叩擊痛消除時間、護理服務的滿意度、手術依從性進行比較，證實精細化護理為開窗式取骨植骨手術患者提供了更加全面細致的護理干預，從而幫助促進骨骼愈合和植骨的增長，預后良好，適宜臨床推廣應用。

[1] 趙雄,馬益善,陸清達,等.固骼生聯(lián)合自體髂骨在發(fā)育性髖關節(jié)脫位患兒行髖臼截骨術中的應用[J].中華骨科雜志,2015,35(1):62～67.

[2] 肖榮馳,李寧寧,唐志宏,等.內(nèi)固定基礎上應用骨形態(tài)發(fā)生蛋白人工骨與自體髂骨植骨治療骨質疏松性髖骨折的效果比較[J].中國組織工程研究,2007,11(21):4077～4080.

[3] 林勇,林雪萍,阮張濤,等.外固定支架+有限切開復位內(nèi)固定+取髂骨植骨術治療橈骨遠端高速、高能量性損傷的療效分析[J].吉林醫(yī)學,2015,36(12):2473～2474.

[4] 楊明.單邊式、開窗式髂骨取骨在植骨術中的臨床應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2016,11(4):584～585.

[5] 江海輪.單邊式、開窗式髂骨取骨在植骨術中的臨床應用[J].飲食保健,2016,3(14):5～6.

[6] 楊菊紅.全程精細化護理在老年髖關節(jié)置換圍手術期中的應用效果[J].按摩與康復醫(yī)學,2015,6(19):89～90.

[7] 李寧,鄧桂,王華,等.全膝關節(jié)置換術后系統(tǒng)康復的療效評價[J].骨科,2013,4(4):190～192.

[8] 武長江,李偉,郭曉東.全膝關節(jié)置換術治療類風濕性關節(jié)炎的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,15(3):496～498.

[9] 楊愷,曲憲芳.老年骨質疏松性股骨遠端骨折的特點及治療分析[J].實用骨科雜志,2016,22(12):1065～1068.

[10] 王拴柱,王春江,李培鋼,等.不同自體髂骨取骨法對患者術后的影響[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(12):1093～1094.

[11] 萬東東,胡茂忠,許東浩.髂骨取骨術后并發(fā)癥的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2016,24(12):1096～1100.

[12] 周紅艷,陳愛民,張海青.精細化護理對冠脈介入治療患者應激狀態(tài)及滿意度的影響[J].國際護理學雜志,2015,34(5):600～602.

[13] 朱靜娟.綜合護理對腰椎間盤突出癥患者手術前后依從性影響[J].上海護理,2013,13(4):12～15.

[14] 魏玉霞.精細化護理干預聯(lián)合健康教育對闌尾炎術后患者康復的影響[J].甘肅科技,2016,32(7):120～121.

[15] 江燕芳,刁建華,王重.優(yōu)質護理服務模式對病人骨折愈合及功能恢復的影響[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2013,22(6):536～537.

StudyontheEffectofFenestrationonBoneGraftandBoneGraftingbyMeticulousNursing

ZHAOJuan,ZHANYingying,CHENMenglu,etal

(TheAffiliatedBayiHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,JiangsuNanjing210002,China)

Objective: To investigate the effect of fenestration on bone graft and bone grafting by meticulous nursing.Methods74 patients undergoing fenestration bone grafting in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the experiment group with 37 cases in each group. The control group was given routine nursing care; the experimental group was given meticulous care on the basis of the above; the two groups were treated with open window bone grafting and bone grafting. The ROM score excellent and good rate, good rate of HSS score, bone healing time, healing time and healing rate of two groups, fracture tenderness disappearance time, longitudinal percussion pain elimination time, nursing service satisfaction, operation compliance were compared between two group.ResultsCompared with control group, the excellent and good rate of ROM score and HSS score excellent rate were higher, the disappearance time of fracture tenderness and the elimination time of longitudinal percussion pain were shortened, and the bone healing time was shortened. The rate of primary healing and the two stage healing rate was higher, and the satisfaction degree of patients to nursing service and the score of compliance were higher, the difference was statistically significant (P < 0.05) .ConclusionMeticulous nursing care for patients with fenestration bone grafting and bone grafting provides a more comprehensive and detailed nursing intervention, which can help to promote bone healing and bone graft growth, good prognosis, suitable for clinical application.

Meticulous nursing; Open window bone grafting and bone grafting; Prognosis

1006-6233(2017)12-2108-04

江蘇省衛(wèi)生廳科研計劃項目，(編號20130101365)

趙薇薇

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.053