王尊，楊偉偉，王磊

心腦血管疾病復發(fā)在腦卒中患者中常見，嚴重影響患者遠期預后[1]。腦卒中者中樞神經(jīng)損傷，骨骼肌失神經(jīng)支配并產(chǎn)生各種病理改變，從而誘發(fā)或加重心率變異性降低，高血糖等心腦血管疾病發(fā)病危險因素，這可能是腦卒中者心腦血管疾病易復發(fā)的重要原因[2]。本文分析腦卒中增加心腦血管疾病風險的神經(jīng)和骨骼肌病理因素，探討可能改善腦卒中者該病理機制和心腦血管發(fā)生風險的中西醫(yī)康復方法，為心腦血管疾病二級康復預防提供更多思路和依據(jù)。

1 腦卒中心腦血管疾病易復發(fā)的神經(jīng)和骨骼肌病理因素

1.1 神經(jīng)因素：心率變異性降低 心率變異性產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結的調制，腦卒中者心率變異性降低，及其與卒中預后的關系越來越受重視。有證據(jù)表明，急性期和慢性期腦卒中患者都可能普遍存在心率變異性降低，即自主神經(jīng)功能障礙，迷走神經(jīng)的相對抑制和交感神經(jīng)的相對活躍[3-6]。腦卒中者心率變異性降低與腦損傷部位有關。研究提示島葉損傷者更易出現(xiàn)心率變異性的問題[4]。Sehi等[5]的研究指出迷走神經(jīng)中樞和調節(jié)部位，分布于中腦導水管周圍灰質、下丘腦、延髓頭端腹外側和大腦皮層等部位。腦卒中者上述部位損傷較為多見，易造成自主神經(jīng)功能障礙和心率變異性降低。腦卒中心率變異性降低也可能與肌肉癱瘓有關，機體通過增加交感神經(jīng)興奮性代償運動耐力的下降。而既往研究不認為β受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑等腦卒中者常用心血管藥物對上述研究結論有明顯影響。

心率變異性(Heart rate variability, HRV)降低是心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素[7]。心率變異性降低與腦卒中心腦血管疾病復發(fā)和后期肢體功能恢復較差顯著相關。有研究表明在既往無心臟病的腦卒中患者中，25%的患者卒中后會發(fā)生房顫，早搏和室性心律失常，與心率變異性降低有關。Raedt等[4]分析指出腦卒中者HRV降低可能誘發(fā)或加重高血壓，高血糖，高血凝等常見心腦疾患危險因子，造成腦卒中者預后較差，心腦血管疾病易復發(fā)。但是仍需要觀察針對HRV的治療方法對腦卒中功能恢復的促進作用。

1.2 骨骼肌因素：患側骨骼肌病理改變 腦卒中者患側失神經(jīng)支配骨骼肌病理改變也越來越受關注，不少臨床和基礎研究證實腦卒中患側失神經(jīng)支配的骨骼肌會發(fā)生肌肉萎縮，肌纖維數(shù)量減少，I型肌纖維向II型肌纖維的轉變，骨骼肌內毛細血管密度降低，骨骼肌內脂肪含量增多，肌肉內TNF炎癥因子水平升高等一系列病理改變[2，8-11]。癱瘓收縮不足，發(fā)病后機體活動量減少是腦卒中者骨骼肌發(fā)生病理改變的重要原因。而在Snow等[9]的研究中，腦出血大鼠與正常大鼠日?；顒恿肯嗤?，但骨骼肌也會發(fā)生各種病理改變，說明失神經(jīng)支配也是腦卒中者骨骼肌病理改變的重要原因。骨骼肌是人體最大器官。骨骼肌的病理問題易導致肥胖，血糖升高等代謝問題[12-14]，是運動不足者易發(fā)生心腦血管疾病的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患側骨骼肌肌纖維數(shù)量和類型，骨骼肌毛細血管數(shù)量和密度等指標與卒中者運動功能如步行速度，和代謝指標如胰島素敏感性顯著相關[2，8，15]。骨骼肌可能成為腦卒中康復治療的另一重要靶點。

2 腦卒中常規(guī)康復治療對上述病理因素的調節(jié)作用

運動療法是糾正心腦疾患危險因素的重要方法，在心腦血管疾病一級和二級預防中有重要作用。但是腦卒中者肢體功能障礙，其康復訓練量較難達到調節(jié)心腦血管疾病危險因素的作用。不少以血糖異常等腦卒中危險因素為觀察指標的臨床研究也說明常規(guī)腦卒中運動療法雖然有效的促進了運動功能恢復，但是并不能糾正血糖，血脂異常等發(fā)病危險因素[16]。同樣在動物實驗中，目前腦卒中大鼠運動訓練方案中運動強度和單次訓練靶強度持續(xù)時間，與運動訓練可以改善(無肢體功能障礙)大鼠改善HRV和骨骼肌代謝研究中所用運動強度和訓練時間相比，明顯更低[17]，而運動強度和運動量(強度乘時間)是決定運動能否改善HRV和骨骼肌代謝的重要因素。綜上所述，常規(guī)運動療法很難對腦卒中者HRV和骨骼肌代謝產(chǎn)生調節(jié)作用，可能對調節(jié)心腦疾患危險因素沒有明顯作用。

3 可能改善上述病理問題的中西醫(yī)康復治療方法

3.1 有氧訓練和抗阻訓練的重要作用 有氧訓練是改善HRV和骨骼肌代謝的重要方法，有氧訓練對于自主神經(jīng)有重要調節(jié)作用，是改善心率變異性重要方法[18]。有氧訓練對于骨骼肌也有重要調節(jié)作用。抗阻訓練對于HRV研究相對較少，有研究提示抗阻訓練對HRV具有調節(jié)效應[19]，抗阻訓練提高骨骼肌力量的同時對于骨骼肌成分，代謝和胰島素敏感性都有重要調節(jié)作用，但有氧訓練和抗阻訓練在腦卒中者都并未常規(guī)應用，與運動功能障礙有關。研究表明低強度有氧訓練可以促進腦卒中功能恢復和發(fā)病危險因素改善[20]，肢體功能恢復較好的腦卒中者進行抗阻訓練，可以進一步提高骨骼肌力量和胰島素敏感性[21-22]。但是有氧訓練和抗阻訓練對腦卒中HRV和骨骼肌代謝的調節(jié)作用并未研究。從腦卒中二級預防角度，有氧訓練和抗阻訓練對腦卒中也很重要；其具體效應和機制如對腦卒中HRV和骨骼肌的作用值得進一步研究：對于肢體功能恢復較好者，為了心腦疾患二級預防，有氧訓練和抗阻訓練成為其常規(guī)康復方法；對于肢體功能較差的患者，低強度有氧訓練對于HRV和骨骼肌的作用，及健側抗阻訓練對于HRV的作用值得研究。

3.2 振動訓練的可能作用和意義 近年來，振動訓練在腦卒中者作用越來越受到重視。振動訓練可以有效促進腦卒中運動功能恢復[23-24]。但是振動訓練對于腦卒中發(fā)病危險因素的研究不多。Yule等[25]研究振動訓練對于腦卒中者動脈硬化的治療作用，未得到陽性結果，分析很有可能與訓練時程4周過短有關。振動訓練對于骨骼肌具有重要調節(jié)作用，對血管硬化，肥胖等心腦疾患危險因素具有重要調節(jié)作用。但是大部分研究觀察其對代謝指標的改善。振動訓練對心血管系統(tǒng)，尤其對心率變異性研究較少。Sanudo等[26]研究將振動訓練用于剛剛結束極量運動試驗的正常年輕人，發(fā)現(xiàn)這些受試者比自然休息的對照者HRV部分頻域指標更好。今后從心腦疾患二級預防角度，進一步研究振動訓練對于腦卒中神經(jīng)和骨骼肌病理因素的調節(jié)作用很有意義。

3.3 中醫(yī)康復技術的作用和潛在價值 一項大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)接受過針灸治療的腦卒中患者其卒中復發(fā)概率明顯低于未接受針灸治療的腦卒中者[27]，提示針灸在心腦疾患二級預防中的可能作用和意義。針灸在調節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能方面有重要作用和意義，很多研究證明針灸可以升高心率變異性，一般常用電針內關穴的方法，治療機制與針刺對經(jīng)絡和神經(jīng)反射調節(jié)作用有關[28-29]。針灸和艾灸對于骨骼肌調節(jié)作用也有研究支持，如電針和艾灸脾經(jīng)和胃經(jīng)各穴位如足三里等可以促進骨骼肌能量代謝[30]。但是既往針灸對于HRV和骨骼肌效應都是在心血管病，外周神經(jīng)損傷或正常對象中研究和觀察。針灸是否可以改善腦卒中者受損的HRV和骨骼肌有待研究證實。針灸是腦卒中重要和常規(guī)康復方法，與運動療法合用往往能更好地促進腦卒中運動功能如平衡和步行能力的恢復[31-32]。臨床針灸常以活血祛痰通絡原則，取手足陽明經(jīng)穴采用針刺或電針的方案進行治療。

但目前腦卒中針灸治療僅關注其對神經(jīng)功能恢復的作用，針灸調節(jié)腦卒中者心腦血管發(fā)病發(fā)病危險因子的效應，即針灸在腦卒中二級預防中的作用，尚未重視和研究。理論上分析，針灸和運動療法合用往往更能促進腦卒中者運動能力恢復，那么針灸和有氧訓練或其他運動療法合用是否也可以更加有效地調節(jié)腦卒中發(fā)病危險因素，彌補腦卒中者康復訓練量往往不足以改變心腦疾患危險因子的不足，值得研究。而且，針灸不受運動功能障礙限制。綜上所述，針灸有可能成為腦卒中二級預防的重要手段，開展相關臨床和機理研究有重要價值。

【參考文獻】

[1] Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, et al. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study[J]. Neurology,2006,66 (5):641-646.

[2] Ivey,Frederick M,Hafer-Macko,et al.Exercise training for cardiometabolic adaptation after stroke[J].Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention,2008,28(1):2-11.

[3] Sykora M, Steiner T, Rocco A, et al. Baroreflex sensitivity to predict malignant middle cerebral artery infarction[J]. Stroke,2012,43(3):714-719.

[4] De Raedt S, De Vos A, De Keyser J.Autonomic dysfunction in acute ischemic stroke: an underexplored therapeutic area[J]? J Neurol Sci, 2015,348(1-2):24-34.

[5] Sethi A, Callaway CW, Sejdic E,et al.Heart rate variability is associated with motor outcome 3-months after stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2016,25(1):129-135.

[6] Chen CF, Lai CL, Lin HF, et al.Reappraisal of heart rate variability in acute ischemic stroke[J].Kaohsiung J Med Sci, 2011,27(6):215-221.

[7] Muhadi,Nasution SA, Putranto R,et al. The ability of detecting heart rate variability with the photoplethysmography to predict major adverse cardiac event in acute coronary syndrome[J]. Acta Med Indones,2016, 48(1):48-53.

[8] Prior SJ,Mckenzie MJ,Joseph LJ,et al.Reduced skeletal capillarization and glucose intolerance[J].Microcirculation,2009,16(3):203-212.

[9] Snow LM, Low WC,Thompson LV.Skeletal muscle plasticity after hemorrhagic stroke in rats: influence of spontaneous physical activity[J].Am J Phys Med Rehabil,2012,91(11):965-976.

[10] Hafer-Macko CE, Yu S, Ryan AS, et al. Elevated tumor necrosis factor-alpha in skeletal muscle after stroke[J]. Stroke,36(9):2021-2023.

[11] 王尊,陸曉,王彤.腦卒中后胰島素抵抗與有氧訓練研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(5):467-469.

[12] Kapilevich LV, Kironenko TA, Zaharova,et al.Skeletal muscle as an endocrine organ: Role of [Na+]i/[K+]i-mediated excitation-transcription coupling[J].Genes Dis,2015,2(4):328-336.

[13] DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: a balanced overview[J]. Diabetologia. 1992;35(4):389-97.

[14] Ciaraldi TP, Ryan AJ, Mudaliar SR, et al. Altered myokine secretion is an intrinsic property of skeletal muscle in Type 2 diabetes[J]. PLoS one,2016,11(7):e0158209.

[15] De Deyne PG, Hafer-Macko CE, Ivey FM, et al.Muscle molecular phenotype after stroke is associated with gait speed[J]. Muscle Nerve,2004,30(2):209-215.

[16] Wang Z, Fan H,Wang L,et al,Effect of routine rehabilitation training on glucose tolerance state among non-diabetic stroke patients :a pilot study[J].Internal medicine,2014,53(9):2051-2056.

[17] Shih PC, Yang YR, Wang RY. Effects of exercise intensity on spatial memory performance and hippocampal synaptic plasticity in transient brainischemic rats[J]. PLoS One,2013,8(10):e78163.

[18] Gupt AM, Kumar M, Sharma RK, et al.Effect of moderate aerobic exercise training on autonomic functions and its correlation with the antioxidant status[J]. India J Physiol Pharmacol, 2015,59(2):162-169.

[19] Kingsley JD, Figueroa A. Acute and training effects of resistance exercise on heart rate variability[J]. Clin Physiol Funct Imaging, 2016, 36(3):179-187.

[20] Wang Z, Wang L, Fan H,et al.Effect of low-intensity ergometer aerobic training on glucose tolerance in severely impaired nondiabetic stroke patients[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis.2014,23(3):e187-e193.

[21] Flansbjer UB, Miller M, Downham D, et al. Progressive resistance training after stroke: effects on muscle strength, muscle tone, gait performance and perceived participation[J]. J Rehabil, 2008, 40(1):42-48.

[22] Ivey FM, Ryan AS. Resistive training improves insulin sensitivity after stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 23(2):225-229.

[23] Guo C, Mi X, Liu S, et al.Whole body vibration training improves walking performance of stroke patients with knee hyperextension: A randomized controlled pilot study[J]. CNS neurol Disord Drug Targets,2015, 14(9):1110-1115.

[24] Chan KS, Liu CW, Chen TW, et al.Effects of a single session of whole body vibration on ankel plantarflexion spasticity and gait performance in patients with chronic stroke:a randomized controlled trial[J]. Clin Rehabil, 2012, 26(12):107-1095.

[25] Yule CE, Stoner L, Hodges LD, et al. Does short-term whole-body vibration training affect arterial stiffness in chronic stroke? A preliminary study[J]. J Phys Ther Sci, 2016,28(3):996-1002.

[26] Sanudo B, César-Castillo M, Tejero S, et al. Cardiac autonomic response during recovery from a maximal exercise using whole body vibration[J]. Complement Ther Med,2013,21(4):294-299.

[27] Shih CC, Liao CC, Sun MF,et al. A retrospective cohort study comparing stroke recurrence rate in ischemic stroke patients with and without acupuncture treatment[J]. Medicine (Baltimo),2015,94(39):e1572.

[28] 伍沃操,陳俊琦,王嬌,等.針灸影響心率變異性研究的計量學分析[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2011,27(4):539-540.

[29] Wang G, Tian Y, Jia S, et al. Acupunture regulates the heart rate variability[J]. J Acupunct Meridian Stud,2015,8(2):94-98.

[30] 馮起國,鄧國偉.艾灸對脾虛大鼠骨骼肌細胞線粒體酶活性的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2000,37(7):35-317.

[31] 盛佑祥,雷遠志,陶紅星,等.頭穴電針與下肢智能運動訓練系統(tǒng)同步治療對腦梗死患者步行能力的影響[J].中國康復,2015,30(1):35-36.

[32] 全逸峰,孟兆祥,尹正錄,等.頭穴聯(lián)合跪位軀干強化訓練對腦卒中偏癱患者平衡及步行能力的影響[J].中國康復,2016,31(4):252-253.