程峰 光雪峰 戴海龍

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱先心病，是胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天性畸形，是小兒最常見的心臟病，也是嬰幼兒死亡的主要原因之一。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1]提示，先心病的發(fā)病率占全部活產(chǎn)嬰兒的6‰～10‰，國(guó)內(nèi)每年估計(jì)有15萬患有先天性心臟病的嬰兒出生。先天性心臟病的治療方法目前主要為外科手術(shù)治療和介入治療。Rashkind和Miller通過球囊導(dǎo)管實(shí)施房間隔造口術(shù)，標(biāo)志著介入治療開始進(jìn)人先天性心臟病的治療范疇[2]。目前先天性心臟病介入治療技術(shù)可分為兩大類。①擴(kuò)張術(shù)類：包括球囊房間隔造口術(shù)、瓣膜成形術(shù)（球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)、球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)）及血管成形術(shù)（主動(dòng)脈縮窄血管成形術(shù)、肺動(dòng)脈分支狹窄血管成形術(shù)）等。②封堵術(shù)類：包括PDA封堵術(shù)、ASD封堵術(shù)、VSD封堵術(shù)、冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)、復(fù)雜發(fā)紺型先天性心臟病側(cè)支循環(huán)封堵術(shù)等。我國(guó)先天性心臟病介入治療發(fā)展迅速，其中主要主要以ASD、VSD及PDA的經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)為主，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果明確，且費(fèi)用比外科手術(shù)相對(duì)較低，故被越來越多的醫(yī)師及患者接受。

1 房間隔缺損介入封堵治療

1.1 房間隔缺損（atrial septal defect，ASD） ASD發(fā)生率占先天性心臟病發(fā)病率的第二位，是指房間隔在發(fā)生、吸收過程中出現(xiàn)異常，致其不完整，在左右心房之間殘留房間孔。1997年Amplatzer封堵器開始應(yīng)用于臨床。目前國(guó)際上使用的有Amplatzer、Cardioseal、Gore Helix、Star FLEX 等多種 ASD 封堵器[3,4]，但在我國(guó)僅有Amplatzer雙盤型封堵器廣泛用于臨床。

1.2 房間隔缺損介入封堵治療適應(yīng)證[5]年齡≥3歲；繼發(fā)孔型ASD直徑≥5 mm，伴右心容量負(fù)荷增加，≤36 mm的左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm；至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

相對(duì)適應(yīng)證：隨著ASD介入技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)內(nèi)專家提出相對(duì)適應(yīng)證[6]。年齡＜3歲，但伴有右心室負(fù)荷加重；ASD前緣殘端缺如或不足，但其他邊緣良好；缺損周圍部分殘端不足5 mm；特殊類型ASD如多孔型或篩孔型ASD；伴有肺動(dòng)脈高壓，但QP/QS≥1.5，動(dòng)脈血氧飽和度≥92%，可試行封堵。

1.3 ASD的測(cè)量方法 主要采用球囊測(cè)量、經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖（transthoraeie echocardiographv，TTE）及經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）測(cè)量。但目前球囊測(cè)量法因風(fēng)險(xiǎn)性較大已逐漸被TTE及TEE取代。

1.4 并發(fā)癥 最常見為殘余分流，發(fā)生率為0.20%～1.44%。殘余分流多見于選擇的封堵器直徑大小不合適、缺損邊緣不規(guī)則[7]。少量分流多無需特殊處理，如果是因?yàn)樗x用封堵器偏小引起的分流，則可換用較大的封堵器。封堵器上形成血栓可引起全身的血栓栓塞，在術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行抗栓藥物治療可明顯減少血栓栓塞。術(shù)中及術(shù)后患者也可出現(xiàn)多種心律失常，如室上性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、房性或者室性早搏等，可囑患者休息、避免劇烈咳嗽，給予抗心律失常藥物等處理，持續(xù)的房室傳導(dǎo)阻滯可行心臟起搏器治療。其他并發(fā)癥還包括封堵器脫落、移位，心包積液或心臟壓塞，主動(dòng)脈-左/右心房瘺等。因此，介入術(shù)后需要嚴(yán)格長(zhǎng)期隨訪[8]。

2 室間隔缺損介入封堵治療

2.1 室間隔缺損（VSD） VSD是最常見的先天性心臟畸形，其發(fā)生率占成活新生兒的0.3%，先天性心血管疾病的25%～30%。但是VSD有比較高的自然閉合率，故僅占成人先天性心血管疾病的10%[9]。1988年Lock等首次應(yīng)用雙面?zhèn)汴P(guān)閉VSD。1998年Amplatzer發(fā)明了肌部VSD封堵器，成功治療了肌部VSD，但是肌部VSD僅占VSD的1%～5%，所以臨床治療應(yīng)用數(shù)量有限。膜周部的介入治療是近年來關(guān)注的熱點(diǎn)。2002年Amplatzer研制出膜周部偏心型VSD封堵器，并成功應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)于2001年研制出對(duì)稱型鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，同年12月應(yīng)用于臨床。目前進(jìn)口封堵器在應(yīng)用中發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯比例較高，需要安置人工心臟起搏器的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)3.8%，并且有一些患者在術(shù)后1年發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，分析其原因可能是封堵器的結(jié)構(gòu)缺陷[10]。國(guó)產(chǎn)VSD封堵器在國(guó)內(nèi)治療膜周部VSD的病例數(shù)達(dá)20 000余例，并發(fā)癥發(fā)生率既低于進(jìn)口封堵器，同時(shí)也低于手術(shù)[11]。

2.2 室間隔缺損介入封堵治療適應(yīng)證[12]膜周部VSD；患者年齡通?！?歲；體質(zhì)量＞10 kg；單純性VSD 3 mm＜缺損直徑＜14 mm，伴有血流動(dòng)力學(xué)異常；缺損上緣至主動(dòng)脈右冠瓣的距離＞2 mm，無主動(dòng)脈右冠瓣脫垂及主動(dòng)脈瓣返流；超聲提示缺損在大血管短軸五腔心切面9～12點(diǎn)位置；肌部VSD缺損直徑＞3 mm；外科手術(shù)后殘余分流；心肌梗死后穿孔或外傷造成的穿孔。

2.3 VSD的測(cè)量及封堵器選擇 VSD的測(cè)量包括缺損的大小、位置、數(shù)目，以及缺損邊緣與瓣膜的關(guān)系，在TTE顯示不清時(shí)可行TEE檢查。同時(shí)需用左右心導(dǎo)管檢查測(cè)量心腔壓力，左心室造影顯示缺損的形態(tài)和大小。VSD的情況相對(duì)復(fù)雜，封堵器的選擇需根據(jù)測(cè)量的缺損位置、大小及其與周圍瓣膜的距離等情況而定。

2.4 并發(fā)癥 VSD介入封堵術(shù)后可以出現(xiàn)多種類型的心律失常[13,14]，其中以完全性房室傳導(dǎo)阻滯最為嚴(yán)重。保守治療多可恢復(fù)竇性心律，如不能恢復(fù)則需要植入永久性心臟起搏器。右房室瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣返流的發(fā)生主要與缺損位置封堵的選擇及術(shù)中操作有關(guān)，如術(shù)中明確缺損邊緣到主動(dòng)脈瓣右冠瓣的距離后選擇合適的封堵器，則發(fā)生率可明顯降低?，F(xiàn)VSD介入后明顯殘余分流的發(fā)生率多見于多孔型VSD封堵，發(fā)生率不足10%[12]。而溶血的發(fā)生亦與殘余分流有關(guān)。輕度溶血者可停用抗凝藥物，給予止血藥物、堿化尿液及激素治療。如血紅蛋白＜70 g/L，則需要外科手術(shù)取出封堵器。其他并發(fā)癥還包括急性心臟及血管穿孔、心肌梗死、局部血栓形成及周圍血管栓塞等。

3 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵治療

3.1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA） PDA是常見先天性心臟病之一，發(fā)病率占先天性心臟病的10%～21%。絕大多數(shù)專家認(rèn)為PDA一經(jīng)診斷就必須進(jìn)行治療，并且大多數(shù)情況下并非必須進(jìn)行外科手術(shù)，可以選擇介入治療[15-17]。1967年P(guān)roslman等采用經(jīng)導(dǎo)管法以泡沫塑料堵塞動(dòng)脈導(dǎo)管未閉成功。到目前介入治療PDA已近40年。目前常用的主要是Amplazer蘑菇傘和彈簧圈，尤其Amplazer封堵器由超彈性鎳鈦合金絲編織成蘑菇傘形，具有形狀記憶特性，其內(nèi)充填3層聚脂膜，有利于封堵器內(nèi)形成血栓，減少殘余分流。國(guó)產(chǎn)同類封堵器有著不遜于國(guó)外產(chǎn)品的療效，且價(jià)格便宜，更適合我國(guó)國(guó)情。同時(shí)還有其他特殊型號(hào)封堵器，如Amplazer Plug等。

3.2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵治療適應(yīng)證 目前臨床公認(rèn)PDA介入治療絕對(duì)適應(yīng)證為：患兒體重≥4 kg；患兒年齡通常＞6個(gè)月；具有心臟超負(fù)荷的臨床癥狀和體征；沒有合并需外科手術(shù)的其他心臟畸形或外科手術(shù)后有殘余分流者。此外，因?yàn)槟壳芭R床器材的進(jìn)步及手術(shù)水平的提高，還有如下相對(duì)適應(yīng)證：沒有臨床表現(xiàn)的PDA，也被稱為沉默型PDA；經(jīng)心臟彩超檢測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑＞14 mm；雖然合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個(gè)月；合并輕中度左房室瓣關(guān)閉不全或者合并輕中度主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。

3.3 PDA的測(cè)量及封堵器選擇 PDA的測(cè)量目前臨床主要依靠行主動(dòng)脈弓降部造影，以明確PDA形狀及大小，常規(guī)選擇左側(cè)位90°造影[18]。成人動(dòng)脈導(dǎo)管由于鈣化、短縮，有時(shí)在此位置不能清楚顯示，則需左側(cè)位角度至100°～110°或采用右前斜位30°加頭15°～20°來明確解剖形態(tài)。蘑菇傘型封堵器（Amplatzer）及國(guó)產(chǎn)類似形狀封堵器是應(yīng)用最為廣泛的封堵器，一般選擇較PDA最窄處內(nèi)徑長(zhǎng)3～6 mm的型號(hào)。彈簧圈封堵器多用于最窄直徑≤2 mm的PDA。Amplatzer Plug封堵器多用于小型長(zhǎng)管狀PDA。成角型蘑菇傘封堵器、肌部和膜部VSD封堵器多用于大型PDA。

3.4 并發(fā)癥 應(yīng)用蘑菇傘及彈簧圈封堵PDA后發(fā)生并發(fā)癥的概率很低。封堵器脫落發(fā)生率約0.3%，主要是由于封堵器選擇型號(hào)不當(dāng)或者操作失誤引起。術(shù)后殘余分流過大或封堵器過多突入主動(dòng)脈腔內(nèi)可引起溶血，其發(fā)生率＜0.8%。其余常見并發(fā)癥為殘余分流、封堵器移位、降主動(dòng)脈狹窄、左肺動(dòng)脈狹窄、血管損傷及感染性心內(nèi)膜炎等。

4 新型封堵器的臨床使用

目前以上三種常見先天性心臟病介入封堵的治療方法已日漸趨于成熟。封堵器的制造材料主要為鎳鈦合金。雖然目前此種類型封堵器已應(yīng)用廣泛，但仍有缺點(diǎn)。因作為主要制造材料的鎳鈦合金中鎳含量較高，高達(dá)約55%，植入人體后可能引起過敏或中毒，長(zhǎng)期作用甚至有誘發(fā)癌癥的可能。同時(shí)，普通鎳鈦合金封堵器鎳鈦合金表面鈍化膜可被破壞，在人體內(nèi)環(huán)境中其內(nèi)部鎳離子釋放使血鎳增高，造成封堵器植入后組織相容性的惡化。為了解決傳統(tǒng)封堵器的缺點(diǎn)，新材質(zhì)封堵器的研發(fā)一直在進(jìn)行。

4.1 陶瓷封堵器 2010年，深圳先健科技公司開發(fā)研究了生物陶瓷封堵器CereTM，并開始應(yīng)用于臨床。此類型封堵器主要是在傳統(tǒng)的鎳鈦合金封堵器設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，利用等離子體輔助沉積技術(shù)，在真空條件下于鎳鈦合金表面形成一層陶瓷層，使金屬鈦鍍層與C、N、O等化合轉(zhuǎn)化為生物涂層。從理論上來說生物陶瓷封堵器的優(yōu)點(diǎn)是減少鎳離子釋放、降低血栓發(fā)生率、提高耐腐蝕性，故其組織相容性更好。國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了多項(xiàng)對(duì)此新型封堵器的臨床研究[19,20]，但并未證明其在安全性及長(zhǎng)期預(yù)后上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢(shì)。但因此類型封堵進(jìn)入臨床時(shí)間不久，故其優(yōu)勢(shì)和本身相關(guān)缺點(diǎn)還待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

4.2 生物可降解封堵器 由于傳統(tǒng)封堵器植入后將終身存在于患者體內(nèi)，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥、影響心臟順應(yīng)性、對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響均難以完全避免。故目前生物可降解封堵器也成為新型封堵器的積極研發(fā)方向。生物可降解封堵器是由一種可代替聚酯的可降解材料，通過生物工程技術(shù)形成的一種高純度的無細(xì)胞基質(zhì)型腸膠原蛋白。此種封堵器植入體內(nèi)后會(huì)按照一定規(guī)律發(fā)生水解、降解，最終分解成生物體可以吸收的小分子，此裝置會(huì)誘導(dǎo)生物體特定細(xì)胞的生長(zhǎng)，最終演變?yōu)樯矬w的自身組織。故理論上此種封堵器對(duì)于減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者預(yù)后有良好期待。但此類型的封堵器仍在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，能否最終適用于人體仍有許多問題需要解決。

除以上兩種新型封堵器外，還有鉑金涂層封堵器[21,22]、滌綸涂層封堵器[23]等各種各樣的涂層封堵器已逐漸在臨床使用，但使用均不廣泛。

以上三種常見先天性心臟病的封堵為我國(guó)目前臨床先天性心臟病實(shí)行最多的介入治療手術(shù)。此外臨床開展的還有球囊房間隔造口術(shù)、瓣膜成形術(shù)（球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)、球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)）及血管成形術(shù)（主動(dòng)脈縮窄血管成形術(shù)、肺動(dòng)脈分支狹窄血管成形術(shù)）等[24]；封堵術(shù)類還有冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)、復(fù)雜發(fā)紺型先天性心臟病側(cè)支循環(huán)封堵術(shù)等；一些醫(yī)院還開展了一些復(fù)雜的治療技術(shù)，如血管內(nèi)支架植入術(shù)，瓣膜置換、切除、修復(fù)術(shù)，胎兒先天性心臟病的介入治療。目前隨著我國(guó)先天性心臟病手術(shù)器械的快速發(fā)展以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)提高，已經(jīng)有越來越多的患者及醫(yī)生嘗試介入治療。在我們以后的工作中，應(yīng)積極開展國(guó)產(chǎn)封堵器械的研制，加強(qiáng)介入醫(yī)師的培訓(xùn)。尤其應(yīng)該做好病例登記及長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)，以此總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高水平，以使我國(guó)的先天性心臟病介入治療有著更好的發(fā)展[25,26]。

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