于春泉教授治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)

蔡雪朦 潘曄 殷佳 王朔 徐一蘭

膜性腎病病因復(fù)雜，其發(fā)病率逐年升高，其臨床表現(xiàn)為原發(fā)性腎病綜合征，包括大量蛋白尿(3.5 g/天)、低蛋白血癥(血漿白蛋白降低，低于30 g/L)、高脂血癥和水腫，病情嚴(yán)重者則會有漿膜腔積液、無尿表現(xiàn)[1]。本病病情極易反復(fù)，出現(xiàn)持續(xù)且大量的蛋白尿，若不及時治療則會呈進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。目前西醫(yī)治療主要使用激素和細(xì)胞毒藥物(如環(huán)磷酞胺、氮芥、環(huán)袍素A、霉酚酸醋、來氟米特)，但這些治療復(fù)發(fā)率極高且不良反應(yīng)嚴(yán)重。臨床證據(jù)表明：中藥治療膜性腎病療效顯著，且可以減少激素和免疫抑制劑所帶來的不良反應(yīng)。于春泉教授師承導(dǎo)師趙玉庸教授治療膜性腎病的臨證經(jīng)驗(yàn)，從事腎病的研究與治療工作三十余年，使用腎絡(luò)通加減治療膜性腎病，臨床獲效頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 于春泉教授對膜性腎病的認(rèn)識

1.1 絡(luò)病學(xué)說是基礎(chǔ)

1.2 腎絡(luò)瘀阻是病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無膜性腎病的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，膜性腎病可歸為“水腫”“腰痛”“腎勞”“尿濁”等病證。從解剖學(xué)上來看，腎臟是絡(luò)脈組織最豐富的器官,腎臟血管細(xì)小、血液灌流量大，發(fā)生疾病時血流阻力大,速度緩慢、血黏度增高。因此,膜性腎病時,各種致病因素如六淫外邪、疫癘之邪、外感水濕等均會導(dǎo)致絡(luò)脈的損傷，易致痰濕、瘀血阻滯腎絡(luò),腎絡(luò)不通。長此以往遷延不愈，加之正氣漸虛、飲食勞倦，從而會阻礙全身氣化功能，進(jìn)而出現(xiàn)肺、脾、腎、膀胱功能失常?！冻彩喜≡础氛f:“脾虛不能制水,故水氣盈溢,流遍四肢,所以通身腫也?！盵4]張景岳這樣說過:“夫所謂氣化者,即腎中之氣也,即陰中之火也,陰中無陽,則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫?！盵5]脾失傳輸，不能運(yùn)化水液，則會水腫，同時脾失升清，精微物質(zhì)下泄，則出現(xiàn)蛋白尿。腎體受損，主水功能下降而生水腫，腎失開闔，則精微物質(zhì)不固，隨小便而出成蛋白尿。腎絡(luò)瘀阻是貫穿膜性腎病始終的基本病機(jī),同時也是導(dǎo)致各種慢性腎炎發(fā)展和加重的根本病機(jī)。于春泉教授在脈絡(luò)瘀阻基礎(chǔ)上，抓住疾病關(guān)鍵，秉承導(dǎo)師趙玉庸教授的“腎絡(luò)通”經(jīng)驗(yàn)方，治療上益氣補(bǔ)血、養(yǎng)血活血、解毒通絡(luò)并用，尤重視后期大量使用激素所致陰虛的治療，以達(dá)顧護(hù)正氣、濕化毒解，使血行通暢，疾病治愈的目的。

2 于春泉教授對膜性腎病的治療經(jīng)驗(yàn)

于春泉教授針對膜性腎病的病機(jī)特點(diǎn)，確定益氣活血、解毒通絡(luò)之法。臨床治療時強(qiáng)調(diào)益氣通絡(luò)、活血化瘀貫穿膜性腎病治療的始終，注重善破血分之蟲類藥物的應(yīng)用；治療上不能一味活血，更注重補(bǔ)血養(yǎng)血以化瘀；用方注意清熱解毒藥的應(yīng)用；后期為糾正使用大量激素的副作用，尤為重視滋陰清熱藥物的使用。

2.1 益氣通絡(luò)，活血化瘀貫穿始終

本病以正氣不足為本，以痰濕、瘀血阻滯腎絡(luò)為基本病機(jī)，多表現(xiàn)為氣虛、血瘀、絡(luò)阻。因此益氣通絡(luò)，活血化瘀貫穿本病治療的始終。使用趙教授經(jīng)長期臨床驗(yàn)證制定的中藥復(fù)方“腎絡(luò)通”加減，由黃芪、蟬蛻、地龍、僵蠶、烏梢蛇、丹參、川芎等組成[6]。方中黃芪補(bǔ)氣扶正，丹參、川芎等活血行瘀。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”[7]。重用善破血分瘀滯而消腫的蟲類藥物，如地龍、僵蠶、烏梢蛇等。

2.2 補(bǔ)血以增強(qiáng)活血化瘀

“增血行瘀”是于春泉教授治療膜性腎病的一個特點(diǎn)，正如腸中津液因血脈瘀阻而干燥匱乏，腸燥便秘。因此腎絡(luò)瘀阻不能一味行活血化瘀之法，新血不生，脈道虛澀，即便活血之品行舊血之瘀滯，脈中之血仍舊不能通行。因此除了使用活血化瘀藥物以及破血逐瘀的蟲類藥以外，還應(yīng)加入一些補(bǔ)血養(yǎng)血之品，多用當(dāng)歸、白芍、阿膠珠。于教授囑咐病人，用趁熱濾去渣子的藥液將阿膠珠烊化，臨床每獲良效?，F(xiàn)代研究表明，阿膠對缺血性動物的紅細(xì)胞、血紅蛋白等有明顯的促進(jìn)作用，能夠促進(jìn)機(jī)體造血干細(xì)胞的增殖和分化[8]。

2.3 重視清熱解毒藥物的使用

現(xiàn)代研究表明，腎臟病中免疫復(fù)合物的沉積促使動脈內(nèi)皮損傷，因而對血管損傷后炎癥反應(yīng)的治療至關(guān)重要[9-10]。于春泉教授認(rèn)為熱毒熾盛的病機(jī)與炎癥學(xué)說具有一致性。因此清熱解毒類中藥的抗炎作用成為治療本病的基礎(chǔ)性藥物。于春泉教授治療對膜性腎病以清熱解毒藥物居多，常用有金銀花、連翹、土茯苓、白花蛇舌草清熱解毒，消炎止痛。

2.4 重視滋陰清熱藥物的使用

于春泉教授治療多例服用激素和免疫抑制劑藥物的患者時，發(fā)現(xiàn)患者后期會出現(xiàn)口干咽干、大便干結(jié)、夜寐欠佳、盜汗等癥。于教授認(rèn)為這是模型腎病病人長期大量使用激素和免疫抑制劑藥物而致的不良反應(yīng)。激素為“純陽”之品，性情溫?zé)?，易灼傷陰液，相火?nèi)擾于腎，會形成陰液虧耗之癥狀。故適當(dāng)加入女貞子、旱蓮草等滋陰清熱之品，臨床每獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，66歲，退休職工，主訴：顏面及周身四肢重度水腫一年余。于2016年4月9日首次來天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?；颊哂?014年10月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢重度水腫，上肢及顏面浮腫，遂于天津市醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療，診為腎病綜合癥，腎穿刺病理結(jié)果提示膜性腎病二期。入院后予甲潑尼龍控制病情，來氟米特(愛若華)抗炎，積極治療原發(fā)病，并予托拉塞米利尿，硫酸氫氯吡格雷片(泰嘉)抗凝，糾正貧血治療后，調(diào)整免疫抑制劑用量，來氟米特加至20 mg，見病情好轉(zhuǎn)出院。之后病情出現(xiàn)反復(fù)，遂于2016年4月9日來天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見：雙下肢重度水腫，按之沒指，上肢及顏面浮腫，周身乏力，勞累后喘憋，夜間難以平臥，胸悶憋氣，善太息。納差，夜寐欠安。小便不利，24小時尿量600 mL,靠利尿藥維持，大便日行2次，糞質(zhì)稀不成形。舌紅少苔，有裂紋，脈沉細(xì)。生化指標(biāo)：總蛋白40 g/L，白蛋白19 g/L，尿蛋白定量739.1 mg/d,尿蛋白計(jì)算結(jié)果7391.0 mg/24h，尿潛血(-)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶100 U/L，總膽紅素2.0 umol/L,尿素8.9 mmol/L,鈣1.96 mmol/L，腎功正常。處方：生黃芪30 g、地龍12 g、白僵蠶10 g、烏梢蛇10 g、制附子先煎12 g、赤芍15 g、川芎12 g、丹參30 g、當(dāng)歸15 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、白術(shù)20 g、桂枝20 g、防己15 g、茯苓皮30 g、冬瓜皮30 g、金銀花15 g、連翹15 g、土茯苓30 g、焦麥芽30 g、酸棗仁15 g、首烏藤15 g、水牛角粉先煎20 g、阿膠珠烊化10 g。14劑，每日一劑，水煎，分兩次溫服。

二診：患者雙下肢水腫、上肢及顏面浮腫好轉(zhuǎn)，周身乏力較前減輕，活動量大后深感腰部酸楚不適，自覺胸悶憋氣，善太息癥狀好轉(zhuǎn)，納欠可，較之前食欲好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，不服利尿藥小便維持在800 mL/d,服利尿藥后維持在1000 mL/d，腹瀉不止,棕色水樣便,每天7次。處方：在前方基礎(chǔ)上加入補(bǔ)骨脂、益智仁、五味子等澀腸止瀉之品，處方：生黃芪30 g、地龍12 g、白僵蠶10 g、烏梢蛇10 g、制附子先煎12 g、赤芍15 g、川芎12 g、丹參30 g、當(dāng)歸15 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、白術(shù)20 g、桂枝20 g、防己15 g、茯苓皮30 g、冬瓜皮30 g、金銀花15 g、連翹15 g、土茯苓30 g、焦麥芽30 g、酸棗仁15 g、首烏藤15 g、水牛角粉先煎20 g、阿膠珠烊化10 g、補(bǔ)骨脂20 g、益智仁15 g、五味子15 g。

三診:患者水腫大減，周身乏力基本緩解，面赤，口干咽干、夜寐欠佳、盜汗明顯，舌紅，苔少，在前方基礎(chǔ)上加入女貞子、旱蓮草等滋陰清熱之品，處方：生黃芪30 g、地龍12 g、白僵蠶10 g、烏梢蛇10 g、制附子先煎12 g、赤芍15 g、川芎12 g、丹參30 g、當(dāng)歸15 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、白術(shù)20 g、桂枝20 g、防己15 g、茯苓皮30 g、冬瓜皮30 g、金銀花15 g、連翹15 g、土茯苓30 g、焦麥芽30 g、酸棗仁15 g、首烏藤15 g、水牛角粉先煎20 g、阿膠珠烊化10 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g。

三診后患者雙下肢水腫、上肢及顏面浮腫較前基本消失，周身乏力消失，胸悶憋氣，善太息癥狀消失，小便量服利尿藥后維持在1800 mL/d。原方繼續(xù)服用鞏固治療。

按 本案患者小便不利，僅靠利尿藥維持，實(shí)驗(yàn)室檢查24小時尿量800 mL，大量蛋白尿，尿蛋白計(jì)算結(jié)果7391.0 mg/24h；總蛋白40 g/L，白蛋白19 g/L，雙下肢重度水腫，上肢及顏面浮腫，病例腎臟穿刺診為膜性腎病，且病情持續(xù)時間長，久病入絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)受損、腎絡(luò)失養(yǎng)，出現(xiàn)血行不暢，氣滯、血瘀、痰凝等病理變化，這些病理變化易致腎絡(luò)瘀阻；進(jìn)而阻礙全身氣化功能，致使腎臟主水、氣化等一系列功能的失調(diào)，出現(xiàn)肺、脾、腎、膀胱等臟腑功能失常。

方中生黃芪、蟬蛻、地龍、僵蠶、烏梢蛇、丹參、川芎為趙教授“腎絡(luò)通”經(jīng)驗(yàn)方。方中茯苓、豬苓、白術(shù)健脾益氣、淡滲利濕；澤瀉直達(dá)膀胱，可達(dá)利水滲濕之效，又加桂枝、附子溫陽利水，防己祛風(fēng)利水，此取五苓散、防己黃芪湯之意，兩方治以溫陽化氣，補(bǔ)氣健脾，祛風(fēng)利水。重用黃芪至30 g，黃芪有補(bǔ)氣利尿之功，氣足濕退，水腫得消，并能上調(diào)腎髓質(zhì)AQP2mRNA的表達(dá)，降低腎臟AQP2蛋白表達(dá)，從而改善低尿鈉，提高尿滲，促進(jìn)尿蛋白歸轉(zhuǎn)，減少尿蛋白[11]。金銀花、連翹、土茯苓清熱解毒，消炎止痛；當(dāng)歸、阿膠珠養(yǎng)血補(bǔ)血，以增強(qiáng)活血化瘀，疏通腎絡(luò)之功；水牛角粉性味咸寒，具有清熱、涼血、熄風(fēng)、解毒之功；現(xiàn)代藥理研究表明，水牛角粉富含氨基酸，降低球蛋白，升高白蛋白[12]。二診患者由于久病脾氣衰敗,運(yùn)化失常,復(fù)正氣虛弱,感受外邪,致虛實(shí)夾雜,腹瀉不止。此時以急治其標(biāo)為首要,故在前方基礎(chǔ)上加入補(bǔ)骨脂、益智仁、五味子等澀腸止瀉之品。三診患者出現(xiàn)陰虛之證，面赤，口干咽干、夜寐欠佳、盜汗明顯，此為水腫日久，濕熱久羈，繼而化燥傷及腎陰；復(fù)加大量激素的使用，耗氣傷陰，故在前方基礎(chǔ)上加入女貞子、旱蓮草等滋陰清熱之品。中醫(yī)藥對本病治療應(yīng)用廣泛，眾多學(xué)者治療本病以活血化瘀通腎絡(luò)為主，池楊峰等[13]認(rèn)為膜性腎病治療必須使用活血藥與補(bǔ)益藥相配伍，常用藥對為紅花6 g、桃仁12 g。呂仁和教授在腎病綜合征后期治以溫脾補(bǔ)腎、活血通脈[14]。吳康衡教授治療膜性腎病上提出“活血化瘀為基礎(chǔ),辨證論治為原則”的辨治思想[15]，葉任高教授治療本病以腎虛為本,瘀血為標(biāo),年齡不同、治療有別,病程不同、治療各異[16]。于春泉教授在“血瘀證”基礎(chǔ)上，抓住疾病關(guān)鍵，秉承導(dǎo)師趙玉庸教授的“腎絡(luò)通”經(jīng)驗(yàn)方，配合五苓散、防己黃芪湯補(bǔ)腎健脾、溫陽利水，治療上益氣活血、補(bǔ)血養(yǎng)血解毒并用，尤重視后期陰虛癥狀的治療。因此，于春泉教授以益氣養(yǎng)血，解毒滋陰，化瘀通絡(luò)法治療膜性腎病，此多方位、多靶點(diǎn)的治療方法明顯提高了臨床療效。

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