劉雪平+余春+周余旺+劉慶華+張峰

[摘要] 目的 評價(jià)超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床療效。 方法 將我院2014年11月～2016年10月期間收治的94例老年急性膽囊炎患者根據(jù)選擇治療方式的不同分為造瘺術(shù)組（n=34）、外科手術(shù)組（n=31）和保守組（n=29），造瘺術(shù)組患者接受超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)治療，外科手術(shù)組患者接受膽囊切除術(shù)治療，保守組患者接受保守治療（禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)紊亂等），對比三組患者的臨床治療效果。 結(jié)果 （1）造瘺術(shù)組患者炎癥得到控制時(shí)間與外科手術(shù)組比較無顯著性差異（P>0.05），明顯短于保守組（P<0.05）。（2）造瘺術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于外科手術(shù)組的22.58%和保守組的31.03%（P<0.05），外科手術(shù)組與保守組并發(fā)癥發(fā)生率比較存在明顯差異（P<0.05）。（3）造瘺術(shù)組患者的治療總有效率為94.12%，與外科手術(shù)組的93.55%比較無明顯差異（P>0.05），與保守組的68.97%比較存在明顯差異（P<0.05），外科手術(shù)組與保守組比較存在明顯差異（P<0.05）。（4）造瘺術(shù)組患者的住院時(shí)間短于外科手術(shù)組和保守組（P<0.05），治療費(fèi)用與外科手術(shù)組和保守組比較無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)治療老年急性膽囊炎，并發(fā)癥少，療效可靠，術(shù)后恢復(fù)快，能夠有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 老年性急性膽囊炎；超聲；膽囊穿刺造瘺術(shù)；臨床療效；并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0104-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of ultrasound-guided gallbladder puncture fistula for the treatment of acute cholecystitis in the elderly. Methods 94 patients with senile acute cholecystitis admitted in our hospital from November 2014 to October 2016 were divided into the fistula group （n=34）， the surgical group （n=31） and conservative group （n=29）， according to the choice of treatment. The patients in the fistula group underwent gallbladder puncture and fistula treatment. The patients in the surgical group received cholecystectomy and the conservative group received conservative treatment （fasting， infusion， corrected water， electrolyte disorder， etc.）. The clinical treatment effect between the three groups of patients was compared. Results （1）There was no significant difference in the control time of inflammation between the fistula group and the surgical group（P>0.05）， and the control time of inflammation in the fistula group was significantly lower than that in the conservative group （P<0.05）. （2） The complication rate was 5.88% in the patients of the fistula group， which was lower than that in the surgical group（22.58%） and 31.03% in the conservative group（P<0.05）. There was significant difference in the incidence of complications between the surgical group and the conservative group （P<0.05）. （3） There was no significant difference in total treatment effect between the fistula group （94.12%） and the surgical group （93.55%），（P>0.05）. And there was significant difference in total treatment effect between the surgical group （93.55%） and the conservative group （68.97%），（P<0.05）. （4） The length of hospital stay in the fistula group was shorter than that of the surgical group and the conservative group（P<0.05）. There was no significant difference in the cost of treatment between the surgical group and the conservative group（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided gallbladder puncture and fistula in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis has few complications， with reliable treatment effect and rapid postoperative recovery， which can effectively reduce the economic burden of patients.endprint

[Key words] Senile acute cholecystitis； Ultrasonography； Gallbladder puncture fistula； Clinical efficacy； Complications

急性膽囊炎為我國臨床常見急腹癥之一，具有病情危急、病死率高的特點(diǎn)，若延誤治療可對患者生命健康造成威脅[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近年來我國老年人群的急性膽囊炎發(fā)病數(shù)量不斷增加，可能與我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快有關(guān)[4]。老年急性膽囊炎患者多合并患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，接受傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性較高，因此探索該疾病的微創(chuàng)治療方式十分必要[5]。超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)是結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)所制定的一種急性膽囊炎新型手術(shù)治療方式，近年來已在一部分醫(yī)院得到開展應(yīng)用[6]。為明確該種手術(shù)方式治療老年急性膽囊炎的臨床療效，本次我院選取2014年11月～2016年10月期間收治的94例老年急性膽囊炎患者作為研究對象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析我院2014年11月～2016年10月期間收治的94例老年急性膽囊炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床常規(guī)檢查和影像學(xué)檢查明確診斷為急性膽囊炎；（2）年齡>60周歲；（3）接受超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)治療或接受外科手術(shù)治療或接受保守治療；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)合并患有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。唬?）免疫系統(tǒng)功能異常。根據(jù)患者選擇治療方式的不同將94例患者分為造瘺術(shù)組、外科手術(shù)組和保守組。造瘺術(shù)組共34例患者，其中男19例，女15例，年齡62～80歲，平均（71.96±4.07）歲。外科手術(shù)組共31例患者，其中男18例，女13例，年齡61～78歲，平均（72.04±4.11）歲。保守組共29例患者，男女比例為15∶14，年齡62～81歲，平均（71.90±4.17）歲。對三組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示三組患者的一般資料基本均衡（P>0.05），具有可比性。本次研究在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的前提下開展。

1.2 治療方法

1.2.1 造瘺術(shù)組 造瘺術(shù)組患者接受超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)治療，術(shù)前對患者實(shí)施超聲檢查，了解患者膽囊所在位置、大小及膽囊周圍器官和組織的情況，典型病例超聲檢查結(jié)果見封三圖7、圖8。根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定穿刺點(diǎn)，并測量穿刺點(diǎn)至膽囊的距離，然后確定向膽囊穿刺的方向。取患者右側(cè)腋前線或腋中線第7～8肋間或8～9肋間作為體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒手術(shù)視野后，經(jīng)超聲檢查再次對膽囊進(jìn)行定位，使用2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，使用尖頭手術(shù)刀將患者皮膚戳破，在超聲引導(dǎo)下使用8F一次性使用引流導(dǎo)管（巴德醫(yī)療科技上海有限公司）穿刺進(jìn)入膽囊內(nèi)，將針芯拔出，回抽有膽汁流出后，然后送入導(dǎo)管，適當(dāng)調(diào)整，使導(dǎo)管在膽囊內(nèi)呈袢狀，并使用膠貼進(jìn)行妥善固定。術(shù)后2周經(jīng)造瘺引流管進(jìn)行導(dǎo)管造影，膽囊管通暢的患者與術(shù)后3～4周經(jīng)引流管拔除，若患者膽囊管或膽總管不通，擇期行膽囊切除術(shù)治療。

1.2.2 外科手術(shù)組 外科手術(shù)組患者接受膽囊切除術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉，患者取平臥位，通過氣管插管方式建立CO2氣腹，腹壓保持在1.33～1.87 kPa。置入腹腔鏡后在腹腔鏡的引導(dǎo)下探查患者膽囊三角區(qū)以及腹腔內(nèi)的情況，明確具體情況后，在腹腔鏡直視下降膽囊分離、切除，術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療。

1.2.3保守組 保守組患者接受保守治療，具體采取的治療措施包括禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、給予心肺功能支持等，若患者合并感染，立即進(jìn)行病原菌鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果選擇合適的抗菌藥物對患者實(shí)施抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）炎癥得到控制時(shí)間；（2）并發(fā)癥情況；（3）疾病治療總有效率；（4）住院時(shí)間；（5）治療費(fèi)用。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究根據(jù)臨床癥狀變化及影像學(xué)檢查結(jié)果對三組患者臨床治療效果進(jìn)行基本治愈、有效和無效三級評價(jià)。（1）基本治愈：患者惡心、嘔吐、腹痛等臨床癥狀基本消失，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無炎性病灶或炎性病灶基本吸收；（2）有效：患者上述臨床癥狀明顯減輕，影像學(xué)檢查結(jié)果炎性病灶明顯縮??；（3）無效：患者疾病的臨床癥狀無明顯改善或并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。疾病治療總有效率=（基本治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究基于統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（版本SPSS22.0）建立數(shù)據(jù)分析模型，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用方差F檢驗(yàn)多樣本差異，計(jì)數(shù)資料均以[n（%）]的形式描述，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的炎癥控制情況比較

造瘺術(shù)組患者炎癥得到控制時(shí)間與外科手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均較保守組早（P<0.05），見表1。

2.2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

顯示造瘺術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于外科手術(shù)組的22.58%和保守組的31.03%（P<0.05），外科手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率與保守組比較也存在明顯差異（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者疾病治療總有效率比較

造瘺術(shù)組患者的治療總有效率為94.12%，與外科手術(shù)組的93.55%比較無顯著性差異（P>0.05），明顯高于保守組的68.97%（P<0.05），外科手術(shù)組與保守組并發(fā)癥發(fā)生率比較存在明顯差異（P<0.05），見表3。

2.4 三組患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較

造瘺術(shù)組患者住院時(shí)間明顯短于外科手術(shù)組和保守組（P<0.05），保守組患者住院時(shí)間最長，三組患者治療費(fèi)用比較不存在明顯差異（P>0.05），見表4。endprint

3 討論

長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年人群膽總管彈性及Oddi括約肌的彈性明顯減弱，發(fā)生急性膽囊炎后較青中年患者更易發(fā)生膽道逆行感染[7-8]。此外，老年人群多合并患有基礎(chǔ)疾病，因此發(fā)生急性膽囊炎后的病死率更高[9-11]。早期，有國內(nèi)臨床研究報(bào)道老年急性膽囊炎患者的病死率高達(dá)15%，但若能平穩(wěn)度過疾病急性期，則病死率可降低至0.7%～2.0%，而決定患者能夠平穩(wěn)度過疾病急性期的關(guān)鍵因素之一就是治療方式的選擇[12]。早期藥物保守治療和開放性手術(shù)治療是我國臨床治療急性膽囊炎患者的常用方法，保守治療起效相對緩慢，療效不及手術(shù)治療。開放性手術(shù)治療主要是通過外科手術(shù)方式摘除膽囊，該種治療方式雖然具有良好的療效，但創(chuàng)傷性大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，需要的恢復(fù)時(shí)間較長，且一部分老年患者機(jī)體難以耐受[13-14]。

伴隨著外科手術(shù)治療技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在急性膽囊炎患者的臨床治療中得到應(yīng)用，腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)有效降低了傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療方式的創(chuàng)傷性，安全性較高[15-16]。繼腹腔鏡技術(shù)后，超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)也被發(fā)明和應(yīng)用，該種治療方式與傳統(tǒng)開放手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)比較存在的主要差異為通過膽囊穿刺造瘺能夠降低患者的膽囊摘除率，創(chuàng)傷性更小[17]。目前，膽囊造瘺穿刺的路徑主要有兩種，一種為經(jīng)皮經(jīng)腹膽囊造瘺，一種為經(jīng)肝膽囊穿刺[18]。前者穿刺路徑不經(jīng)過肝臟，不易引起肝臟出血，但引流管不易固定，引流過程中較易發(fā)生導(dǎo)管滑脫和移位[19]。后者穿刺操作簡單，成功率高，引流管易固定，不易發(fā)生滑脫和移位，但穿刺路徑經(jīng)過肝臟，可能引發(fā)肝臟出血[20]。我院總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肝膽囊穿刺的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的操作水平有關(guān)，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中穿刺經(jīng)過肝臟時(shí)盡量避開膽管和較大的血管即可有效避免出血的發(fā)生。

本次研究我院對造瘺術(shù)組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)治療，穿刺途徑均為經(jīng)肝膽囊穿刺，并對該組患者的臨床療效與外科手術(shù)組患者和保守組進(jìn)行比較。由上文表1和表2數(shù)據(jù)可知，造瘺術(shù)組患者的炎癥開始控制時(shí)間最早，并發(fā)癥發(fā)生率低于外科手術(shù)組和保守組，表明超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)療效發(fā)揮迅速，手術(shù)治療的安全性高。造瘺術(shù)組的治療總有效率與外科手術(shù)組比較無明顯差異，明顯高于保守組，表明超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)和外科手術(shù)治療急性膽囊炎均可獲得可靠療效。由上文表4數(shù)據(jù)可知，造瘺術(shù)組患者的住院時(shí)間較其他兩組患者短，三組患者治療費(fèi)用比較無明顯差異，表明造瘺術(shù)術(shù)后康復(fù)較外科手術(shù)快，且不會明顯增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺造瘺術(shù)治療老年急性膽囊炎，并發(fā)癥少，療效可靠，術(shù)后恢復(fù)快，能夠有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-08）endprint