林浩東 周軍

隨著我國社會人口老齡化進程的加快，60 歲以上的老年人口日益增加，老年肱骨近端骨折的發(fā)病率也逐年增長。肱骨近端骨折占全身骨折的 4%～5%[1]，其中約 70% 為老年患者且我國老年患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率較高，因此老年肱骨近端骨折亦被稱為骨質(zhì)疏松性骨折，其治療難度大，應被重點關(guān)注[2]。近年來，隨著臨床技術(shù)的不斷進步以及生物材料學的飛速發(fā)展，國內(nèi)外對肱骨近端骨折的治療也不斷發(fā)展。

肱骨近端骨折的分型方法包括 Neer 分型、AO 分型，最為經(jīng)典的還是 Neer 的四部分分型法，此分型法可直接反映骨折的嚴重程度，指導治療方案。隨著對骨折類型認識的不斷深入，又衍生出內(nèi)翻嵌插型、內(nèi)翻分離型、外翻嵌插型、外翻分離型等類型[3]。近年來，又有學者提出內(nèi)側(cè)柱支撐的概念[4]，也成為學者們研究和關(guān)注的熱點。

肱骨近端骨折的治療包括：( 1 ) 保守治療：由于老年人機體功能衰退，一些患者手術(shù)耐受力、預期的肢體功能康復均明顯降低，而骨質(zhì)強度的下降加大了手術(shù)的難度和手術(shù)失敗的風險。因此對于大多數(shù)穩(wěn)定類型移位不顯著的二部分骨折及某些內(nèi)翻、外翻嵌插型骨折可采取保守治療。具體方法包括夾板外固定、懸垂石膏、外展架等。然而保守治療需要長時間制動，不可避免的會帶來關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥。早期的功能康復對關(guān)節(jié)功能恢復有更加積極的影響，逐漸被重視。何和與等[5]認為中醫(yī)手法復位聯(lián)合外固定治療 Neer II、III 型肱骨近端骨折療效確切，并發(fā)癥少。此外，王冠等[6]認為中西藥聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療促進骨折愈合、加速患者的康復，顯著降低肱骨近端骨折的并發(fā)癥，提高保守治療效果；( 2 ) 鋼板內(nèi)固定：①傳統(tǒng)鋼板塑形困難，需要廣泛的暴露軟組織，因此不可避免會損傷肩袖組織，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。加上老年患者骨質(zhì)疏松嚴重，螺釘把持力欠佳，固定不確實，致后期螺釘松動、退出，引起骨不愈合，復位丟失、肱骨頭壞死等并發(fā)癥；② 解剖鎖定鋼板具有成角穩(wěn)定性，通過鎖定孔使得鋼板螺釘成為一體，螺釘具有良好的抗拔出性，大大提升了固定可靠性。通過鎖定而非加壓極大地保護了骨折端血運且近端的多孔設計為修補肩袖提供了可能。Reuh 等[7]通過生物力學研究顯示鎖定鋼板比普通鋼板更加穩(wěn)定，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。孫淑建等[8]應用鎖定鋼板并打壓植骨治療 42 例老年肱骨近端骨折，療效滿意。匡嘉兵等[9]比較了不同手術(shù)方法下應用解剖鎖定鋼板對 97 例肱骨近端骨折患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板能夠提高手術(shù)療效，減小手術(shù)創(chuàng)傷，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。解剖鎖定鋼板成為國內(nèi)大多數(shù)術(shù)者治療老年肱骨近端骨折的首選。然而對于復雜的粉碎性肱骨近端骨折依然有復位不良、骨不愈合、鋼板螺釘松動失效等并發(fā)癥。Gardner 等[4]最早提出了內(nèi)側(cè)柱支撐理論，認為內(nèi)側(cè)柱支撐不良是復位丟失的關(guān)鍵所在。Dietmar等[10]認為內(nèi)側(cè)柱未獲得支撐是老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折發(fā)生內(nèi)翻、復位丟失的危險因素。向成浩等[11]采用雙皮質(zhì)同種異體骨塊重建內(nèi)側(cè)柱聯(lián)合鎖定鋼板治療 62 例老年肱骨近端骨折患者，認為內(nèi)側(cè)柱支撐重建可增加肱骨近端骨折術(shù)后的力學穩(wěn)定性，減少內(nèi)翻畸形的發(fā)生，提高臨床療效。內(nèi)側(cè)柱重建的具體方法包括支撐螺釘技術(shù)、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐技術(shù)、自體或異體植骨、骨水泥等；( 3 ) 肱骨近端骨折也可選擇髓內(nèi)釘固定，這種技術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)切口小，出血少，對軟組織損傷小，符合生物力學，固定牢靠可早期功能鍛煉。傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘被認為只適用于肱骨近端二部分骨折，近年來隨著國內(nèi)外學者們對肱骨近端解剖學與生物力學研究的深入，第 3 代髓內(nèi)釘技術(shù)不但克服了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘對肩袖組織的不良影響，而且將手術(shù)適應證進一步擴展到三部分，甚至少數(shù)四部分骨折[12]。然而肱骨頭骨折仍是髓內(nèi)釘技術(shù)的禁忌證。

隨著對解剖結(jié)構(gòu)的認識以及生物力學研究的深入，有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的手術(shù)入路即經(jīng)胸大肌、三角肌入路，顯露肱骨后外側(cè)十分困難，特別是暴露肱骨近端多部分骨折時視野狹小，不利于解剖復位[13]。因此，近年來很多學者更加推崇肩外側(cè)劈三角肌入路。此入路從三角肌前束劈開進入，手術(shù)切口明顯減小，剝離范圍小，顯露肱骨近端范圍更充分，有利于波及大結(jié)節(jié)的三部分、四部分骨折復位與固定[14]。但是該入路需要注意保護腋神經(jīng)。Gardner 等[4]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)可以牽離肱骨表面 8～20 mm，為經(jīng)劈三角肌入路置入鎖定鋼板提供了解剖學依據(jù)。鎖定鋼板緊貼骨面放置，由于腋神經(jīng)可以較松弛的橫行通過鋼板表面，因此該入路是安全可行的。范亞杰等[15]對兩種手術(shù)入路進行對比研究，發(fā)現(xiàn)劈三角肌入路的優(yōu)良率顯著高于胸大肌三角肌入路，在手術(shù)時間、切口長度方面兩者均有統(tǒng)計學差異，因此認為劈三角肌入路組在功能恢復方面更具優(yōu)勢。隨著快速康復理念的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的不斷進步，更小的切口 MIPO 技術(shù)開始為許多術(shù)者所推崇。微創(chuàng)技術(shù)的難點在于復位與神經(jīng)保護，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗與閉合復位技巧，熟悉腋神經(jīng)在肱骨近端的安全區(qū)域。相比傳統(tǒng)的胸大肌三角肌入路，微創(chuàng)入路更具有優(yōu)勢。黃安全等[13]對比微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)入路治療 85 例肱骨近端骨折患者，結(jié)果顯示 MIPO 技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折在切口長度 、手術(shù)時間、術(shù)中出血量 、骨折愈合時間、早期緩解肩關(guān)節(jié)疼痛 、功能恢復及改善生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定 ，臨床效果良好。

老年肱骨近端骨折患者由于骨強度下降使得手術(shù)內(nèi)固定難度加大，內(nèi)固定失效風險增加，因此骨質(zhì)疏松的治療尤其重要。國內(nèi)一些學者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)抗骨質(zhì)疏松治療能有效減輕患者疼痛，促進骨折愈合，加速患者康復[16-18]。

對于移位明顯的骨質(zhì)疏松性肱骨近端四部分骨折及脫位患者，行內(nèi)固定治療后期股骨頭壞死率極高。目前國內(nèi)外大多學者主張肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對于無明顯移位的二部分骨折以及身體條件欠佳的老年患者，保守治療仍不失為一種良好的選擇；鎖定鋼板技術(shù)可解決大部分老年肱骨近端骨折的治療難題，對于骨質(zhì)疏松嚴重伴缺損的類型，自體或異體植骨尤為重要。此外，重視內(nèi)側(cè)柱支撐、恢復肱骨近端解剖形態(tài)可最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥；髓內(nèi)釘技術(shù)的革新，使得以往被認為是髓內(nèi)釘禁忌的骨折類型，如今成為可能，但對于復雜的四部分骨折類型仍需慎用；關(guān)節(jié)置換術(shù)有嚴格手術(shù)適應癥，可作為內(nèi)固定治療失敗后的補救措施。隨著關(guān)節(jié)假體設計更加符合人體解剖學與生物力學，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)越來越多的應用在初次老年肱骨近端骨折患者。老年肱骨近端骨折目前仍然沒有統(tǒng)一的治療標準，治療時應充分考慮骨折類型、骨骼質(zhì)量、患者意愿及經(jīng)濟條件，并結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療環(huán)境與術(shù)者技術(shù)特點等因素綜合考量。