韓方海 周聲寧

直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)存在一定的爭議，東西方學(xué)者對此的態(tài)度截然不同。本文擬從直腸側(cè)方淋巴流向解剖基礎(chǔ)、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、診療指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等方面綜合分析其臨床意義。

一、側(cè)方淋巴流向的概念

直腸淋巴流向的研究從1895年D. Gerota的研究［1］開始，提出了直腸淋巴流向可以分為上、中、下三個方向。1904年P(guān)oirier等對側(cè)方淋巴流向進(jìn)行更加詳細(xì)的研究，把側(cè)方淋巴流向分為前、中、后三個方向：前方主要途徑前列腺旁、膀胱旁、閉孔淋巴結(jié)到髂內(nèi)動脈周圍，中間主要是沿著直腸中動脈沿髂內(nèi)動脈分支上行，后方是沿著骶中動脈、骶外側(cè)動脈上行。1908年Miles報道了采用腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)（abdomino-perineal excision，

APR）治療直腸癌，具有歷史意義的劃分，主張根治手術(shù)中淋巴結(jié)清掃。但是Miles本人對淋巴流向三個方向的理解和現(xiàn)在的概念不同，即使進(jìn)行和現(xiàn)在相同范圍的切除手術(shù)，每一個操作步驟的意義也不同。Miles認(rèn)為上方淋巴流向是沿腸系膜下靜脈

到髂總動脈分叉部位或腹主動脈分叉部位，側(cè)方淋巴流向是通過肛提肌上方淋巴結(jié)引流入閉孔淋巴結(jié)，下方淋巴流向是沿著直腸下動脈，通過alcock管流向髂內(nèi)動脈。按Miles觀點(diǎn)，任何部位的直腸癌向三個方向的淋巴引流機(jī)會是相同的：腸系膜下動靜脈可在左側(cè)髂總動脈結(jié)扎、切斷，充分切段肛提肌就是側(cè)方淋巴結(jié)清掃，下方淋巴流向?qū)儆诂F(xiàn)在的側(cè)方淋巴流向的一部分。19世紀(jì)40年代，經(jīng)過 Dukes［2］，Westhues［3］，Grinnell［4］等的臨床研究指正，上方淋巴流向是沿著直腸上動脈到腸系膜下動脈根部。50年代 Bacon［5］和 Sauer［6］等重新確認(rèn)側(cè)方淋巴流向是指沿著直腸中動脈到髂內(nèi)動脈，但是對側(cè)方淋巴流向的淋巴結(jié)定位模糊，認(rèn)為在直腸中動脈根部結(jié)扎、切斷或者沿著髂內(nèi)動脈沿線分離就是側(cè)方淋巴結(jié)清掃，如果發(fā)生髂血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般認(rèn)為是晚期直腸癌，沒有清掃的必要。1927年，日本學(xué)者仙波嘉靖等［7］用色素注射法進(jìn)行直腸淋巴流向的形態(tài)學(xué)研究，1940年久留等根據(jù)其理論進(jìn)行了側(cè)方淋巴結(jié)清掃，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10/126。所謂的側(cè)方淋巴流向是指沿著髂內(nèi)動脈分支回流到髂內(nèi)動脈周圍以及髂總動脈周圍淋巴結(jié)，進(jìn)而回流到腹主動脈周圍淋巴結(jié)，可以分為4個方向：1.前方，由膀胱下動脈，前列腺動脈，經(jīng)閉孔動脈到髂總動脈；2.沿直腸中動脈到髂內(nèi)動脈；3.沿著骶中動脈和骶外側(cè)動脈到腹主動脈分叉部位；4.沿著直腸下動脈到髂內(nèi)動脈。直腸不同部位淋巴引流大小和方向不同，中上段直腸主要沿著直腸上動脈回流到腸系膜下動脈，下段直腸在上方淋巴引流的同時，有一定的側(cè)方淋巴引流，只有直腸癌侵犯齒狀線或者盆腔存在廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才可能發(fā)生下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

二、側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤部位、浸潤深度、環(huán)周度、病理分型、上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、外科清掃技術(shù)、淋巴結(jié)分界標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)取材以及診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃不作為常規(guī)的淋巴結(jié)清掃范圍，基本都是選擇部分病例實(shí)施，所以整體的中段以下直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率尚無確切資料。目前大宗資料主要來自日本，根據(jù)日本1991～1998年日本大腸癌研究會2 916例直腸癌淋巴結(jié)清掃的資料［8］，Rs段側(cè)方淋巴結(jié)清掃率為6.7%，全體病例側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.1%，清掃病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.9%；Ra段側(cè)方淋巴結(jié)清掃率為20.8%，整體轉(zhuǎn)移率為1.5%，清掃病例的轉(zhuǎn)移率為7.4%；RaRb+Rb段側(cè)方淋巴結(jié)清掃率為59.7%，整體轉(zhuǎn)移率為9.8%，清掃病例的轉(zhuǎn)移率為16.7%，其中mp為9.2%，aa/a1為12.2%，se/a2為23.5%，si/ai為35.4%。雙側(cè)盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃獲得常規(guī)病理學(xué)診斷為陰性的387個淋巴結(jié)， RT-PCR檢測發(fā)現(xiàn)有15.5%的陽性率。綜上所述，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在低位直腸癌，浸潤深度大于肌層者。

三、直腸癌全直腸系膜切除術(shù)與側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

近年來，隨著對直腸周圍膜解剖研究的深入、直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）手術(shù)的推廣和普及，包裹在直腸固有筋膜內(nèi)的上方淋巴結(jié)可以完整地切除。直腸癌R0切除的評估標(biāo)準(zhǔn)包括直腸全系膜切除的完整性、上切緣和下切緣、環(huán)周切緣，而超過直腸系膜區(qū)的側(cè)方淋巴結(jié)沒有包括在內(nèi)。對低位直腸癌外科治療的爭議問題之一是側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，因?yàn)檫@些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不包括在TME手術(shù)范圍之內(nèi)。

四、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)以及日本大腸癌規(guī)約及指南

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）直腸癌診療指南中沒有提及側(cè)方淋巴結(jié)的概念，只有區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)的區(qū)分，直腸系膜區(qū)域以外的淋巴結(jié)定義為M淋巴結(jié)，具體哪些淋巴結(jié)為側(cè)方淋巴結(jié)，沒有明確提及。日本大腸癌規(guī)約（The Japanese Colorectal Cancer Classification，JCCC）對淋巴結(jié)進(jìn)行明確的分組和標(biāo)號，區(qū)域淋巴結(jié)包括腸旁、中間、中央、一部分側(cè)方，對側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)域分為區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)，髂內(nèi)動脈LN：263D、P，髂總動脈LN：273，閉孔周圍LN：283，髂外動脈LN：293為區(qū)域淋巴結(jié)，腹主動脈LN：216，骶外側(cè)LN：260，骶正中LN：270，腹主動脈分叉：280，腹股溝LN：292為遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)（M1）。對淋巴結(jié)的分站采用數(shù)量和部位相結(jié)合的方法，具體淋巴結(jié)分站，NX：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不清楚；N0：未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：腸旁淋巴結(jié)和中間淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移個數(shù)在3個以內(nèi)；N2：腸旁淋巴結(jié)和中間淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移個數(shù)在4個以上；N3：主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的范圍，DX：淋巴結(jié)清掃情況不清楚；D1：清掃腸旁淋巴結(jié)；D2：清掃腸旁淋巴結(jié)和中間淋巴結(jié)；D3：清掃：上方淋巴結(jié)清掃＋兩側(cè)淋巴結(jié)清掃，可僅清掃263D、263P、283，清掃淋巴結(jié)總個數(shù)12個以上。日本直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)適應(yīng)證為：低位直腸癌、浸潤深度T3以及T4、腸系膜內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)臨床研究可以降低盆腔復(fù)發(fā)率50%，提高總體生存率8%～9%［8］。

五、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身疾病還是局部疾病

西方學(xué)者認(rèn)為直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是全身疾病，一般發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則已經(jīng)存在血行微轉(zhuǎn)移，側(cè)方淋巴結(jié)清掃難以改善總體臨床結(jié)局，所以對低位直腸癌臨床評估浸潤深度超過肌層者，進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療+TME手術(shù)。日本學(xué)者仍認(rèn)為是局部疾病，對低位直腸癌規(guī)范手術(shù)為TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃，同時保留盆腔排尿和性神經(jīng)。根據(jù)日本結(jié)直腸癌協(xié)會登記的低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的統(tǒng)計和隨訪資料［9］，1978～1998年低位直腸癌11 567例，進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃5 789例（50%），系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率34%，髂內(nèi)動脈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3.6%，髂外動脈區(qū)為2.1%。其中總體五年總生存率（overall survival，OS）和腫瘤特異性生存率（cancer specific survival，CSS）分別N2a為45%和51%；N2b為32%和47%；髂內(nèi)動脈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為45%和49%；髂外動脈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為29%和34%；髂外動脈以外區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為34%和27%，IV期患者分別為29%和24%。結(jié)論認(rèn)為盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為局部疾病，但是轉(zhuǎn)移范圍超過髂內(nèi)動脈區(qū)的預(yù)后不良。髂內(nèi)動脈區(qū)和閉孔區(qū)域以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后與IV期患者相當(dāng)，在結(jié)直腸癌指南中已經(jīng)定義為M淋巴結(jié)。根據(jù)日本資料，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的5年生存率，髂內(nèi)動脈近段為41.9%～47.9%，髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)段為25.7%～58.7%，閉孔動脈區(qū)為30%～49.2%，髂外動脈區(qū)為75%～100%，髂總動脈區(qū)和骶中動脈區(qū)為0%。腹主動脈LN（216），骶外側(cè)LN（260），骶正中LN（270），腹主動脈分叉（280），腹股溝LN（292）為M淋巴結(jié)。關(guān)于側(cè)方淋巴結(jié)是區(qū)域淋巴結(jié)還是遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)，日本學(xué)者認(rèn)為，選擇一部分病例進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃可以取得良好效果，根據(jù)清掃后局部復(fù)發(fā)率和生存率情況，把側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)域不同部位分為區(qū)域和遠(yuǎn)隔，比歐美學(xué)者更為客觀。

六、術(shù)前放化療可否取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃

MRI對側(cè)方淋巴結(jié)評估的陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率分別為21.6%和95%［10］，應(yīng)用MRI對側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估具有較高的準(zhǔn)確性，可以作為術(shù)前評估決定是否放化療和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。術(shù)前MRI評估盆腔側(cè)方淋巴結(jié)長徑小于5 mm的病例，僅有5%的患者有轉(zhuǎn)移，側(cè)方淋巴結(jié)清掃無明顯獲益。

歐美學(xué)者認(rèn)為術(shù)前放化療可替代側(cè)方淋巴結(jié)清掃，但東方學(xué)者則持不同意見。

韓國學(xué)者Heung-Kwon等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行術(shù)前放化療的66名中低位直腸癌患者，有超過50%（36/66）對放化療不敏感，而在這部分患者中，有61%（22/36）側(cè)方淋巴結(jié)陽性，總的來說，進(jìn)行了術(shù)前放化療的中低位直腸癌患者，仍有1/3（22/66）側(cè)方淋巴結(jié)陽性。所以，側(cè)方淋巴結(jié)清掃仍是可選擇治療方案，術(shù)前放化療不能完全取代之。

七、預(yù)防性清掃與治療性清掃循證醫(yī)學(xué)評價

關(guān)于預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃，日本JCOG0212研究的近遠(yuǎn)期臨床療效已經(jīng)報道［12-13］，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為7%，進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃需要更長的手術(shù)時間、更多的術(shù)中出血量，3、4級嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。該研究的五年生存率及無病生存率結(jié)果，對比TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃組，單純TME組的直腸癌患者不能顯示非劣效性；TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃組的局部復(fù)發(fā)率，尤其是盆側(cè)壁復(fù)發(fā)率更低。日本JCOG0212研究是目前唯一關(guān)于直腸癌預(yù)防性盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃的多中心隨機(jī)對照研究，但其為非劣效研究，仍具有較大爭議，需進(jìn)一步的優(yōu)勢性多中心隨機(jī)對照研究方能闡明其臨床意義。

日本學(xué)者認(rèn)為，有臨床證據(jù)證明有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腹膜返折以下的直腸癌患者，應(yīng)行治療性側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，可提高總生存率及降低局部復(fù)發(fā)率［8，14］。

八、腹腔鏡下側(cè)方淋巴結(jié)清掃和開放手術(shù)側(cè)方淋巴結(jié)清掃

自臨床研究COLOR II的近遠(yuǎn)期臨床療效報道以來［15-16］，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌因有不劣效于開腹的長期腫瘤學(xué)療效以及更優(yōu)秀的近期療效，現(xiàn)已普遍得到了學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。學(xué)者們對微創(chuàng)手術(shù)的追求是孜孜不倦的，當(dāng)然側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)也不例外。不少研究報道了腹腔鏡側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的初步探索結(jié)果，認(rèn)為其是安全有效的，但基本上為近期臨床療效報道，與開放手術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果對比仍缺乏多中心隨機(jī)對照研究驗(yàn)證［17-19］。

綜上，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃有一定的臨床應(yīng)用價值，但仍需進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證。