楊軼飛張嘉

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，深圳518036；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

隨著生活條件的改善和醫(yī)療水平的提高，人口老齡化問題日益嚴峻，髖部骨折已成為老年人群的多發(fā)、常見疾病，而老年患者髖部骨折術(shù)后發(fā)生對側(cè)骨折的概率也在升高，且預(yù)后大多不滿意[1,2]。據(jù)文獻報道，老年患者髖部骨折術(shù)后發(fā)生對側(cè)骨折的發(fā)生率高達2%～11%[3-9]。老年患者髖部發(fā)生初次骨折后1年內(nèi)更易發(fā)生對側(cè)骨折[3,4]。Omsland等[10]進行了一項10年隨訪的隊列研究，結(jié)果顯示男性、女性患者1年內(nèi)髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的發(fā)生率分別為3.2%、4.4%，2年內(nèi)的發(fā)生率為5.0%、6.9%，5年內(nèi)的發(fā)生率為8.3%、11.5%，而10年內(nèi)發(fā)生率則增加至11.0%、15.1%。髖部初次骨折患者的1年內(nèi)死亡率為9%～27%，髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折患者的1年內(nèi)死亡率為8%～32%，髖部初次骨折與髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折患者的5年內(nèi)死亡率分別為46%和67%[11-14]。與單側(cè)髖部骨折患者相比，髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折患者的死亡率更高，并發(fā)癥更復(fù)雜，生活自理能力更差[14-16]。老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生對側(cè)骨折已成為目前的研究熱點。因此，如何進行有效預(yù)防以及采取相應(yīng)措施來降低髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的發(fā)生率顯得至關(guān)重要[17,18]。本文根據(jù)篩選出的國內(nèi)外相關(guān)文獻，針對老年患者髖部骨折術(shù)后發(fā)生對側(cè)骨折的影響因素進行研究分析，為髖部骨折患者發(fā)生對側(cè)骨折的預(yù)防提供依據(jù)。根據(jù)其影響因素的產(chǎn)生原因可分為患者自身固有因素、疾病相關(guān)因素和社會因素。

1 患者自身固有因素

1.1 性別

根據(jù)文獻報道，老年女性患者髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的風(fēng)險較男性更高，這主要是由于女性患者絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平降低、體重降低，導(dǎo)致骨密度降低[16,19,20]。

1.2 年齡

有學(xué)者認為高齡患者髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的概率更大，年齡是髖部骨折術(shù)后發(fā)生對側(cè)骨折的危險因素[5,7,21-23]。Angthong等[21]曾對125例髖部骨折患者（包括髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折患者25例）的年齡分布情況進行了研究分析，統(tǒng)計了55～74歲、75～84歲、＞85歲的3個年齡組中髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的情況，將55～74歲年齡組患者髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的相對風(fēng)險系數(shù)定義為1，75～84歲及＞85歲年齡組患者髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的相對風(fēng)險系數(shù)分別為1.62和3.96。患者年齡增加，髖部骨折術(shù)后身體機能和免疫力均低下，全身多伴有其他疾病，常有較重的骨質(zhì)疏松，則髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的概率明顯增高。

1.3 BMⅠ

Francesco等[24]認為，髖部骨折與BMI指數(shù)具有一定相關(guān)性。BMI指數(shù)越低髖部骨折風(fēng)險越高，故BMI指數(shù)過低也是髖部骨折術(shù)后發(fā)生對側(cè)骨折的危險因素。

2 疾病相關(guān)因素

2.1 骨質(zhì)疏松

Singh指數(shù)為評估骨質(zhì)疏松程度的一種方法，骨質(zhì)疏松病理程度越嚴重，級別越低。有研究發(fā)現(xiàn)Singh指數(shù)越低，髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的風(fēng)險越高[21]，說明骨質(zhì)疏松的嚴重程度與髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的風(fēng)險呈正相關(guān)。骨密度每增加5%，股骨近端發(fā)生骨折的危險系數(shù)下降25%[25]。Bischoff-Ferrari等[26]報道，使用700～800 IU/d大劑量的維生素D可有效降低髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的發(fā)生率。同時，抗骨質(zhì)疏松藥物二膦酸鹽的使用也已被證實可有效預(yù)防骨量丟失，降低髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的概率[27,28]。有研究證實，老年患者髖部骨折術(shù)后使用抗骨質(zhì)疏松藥物二膦酸鹽進行治療后隨訪36個月的對側(cè)骨折發(fā)生率可降低41%[29]。

2.2 心臟疾病

心臟疾病對于髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的不利影響較為復(fù)雜：①心臟疾病和髖部骨折有共同的病理生理學(xué)機制，如與鈣化調(diào)控激素、性激素、氧化應(yīng)激和慢性炎癥有關(guān)[30,31]；②一些心臟病用藥，如常見的處方藥包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮類藥物均可顯著降低骨密度，并導(dǎo)致骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折[32,33]；③有心臟病的患者更易于摔倒，因為多種藥物的副作用可能引起平衡失調(diào)[33]。

2.3 骨折部位

Juhász等[23]的報道證實，骨折部位可能也是髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的危險因素。李濤等[35]回顧性分析2001年1月至2011年7月入院的567例單側(cè)髖部骨折的老年患者和30例髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的老年患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，單側(cè)髖部骨折的老年患者中轉(zhuǎn)子間骨折376例、股骨頸骨折221例，髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的老年患者中初次骨折為股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例、股骨頸骨折5例。2.3%的初次股骨頸骨折患者發(fā)生對側(cè)骨折，6.6%的初次轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)生對側(cè)骨折，其差異具有顯著性意義，說明股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的對側(cè)骨折率更高，可能是因為轉(zhuǎn)子部骨密度值低于股骨頸部[36]，在遭受外力時更易發(fā)生骨折。髖部骨折固定后，由于破骨細胞的骨吸收作用占優(yōu)勢而發(fā)生大量骨流失，且在固定后半年達到峰值，股骨轉(zhuǎn)子部骨量流失率明顯高于股骨頸，因此骨密度下降更快也就更易發(fā)生骨折[37]。

2.3 手術(shù)方法

臨床上通常采用手術(shù)治療的方式治療老年髖部骨折患者，常用的手術(shù)方式包括經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。Souder等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療的老年髖部骨折患者發(fā)生對側(cè)骨折的概率是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的2倍，但對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，使用動力髖螺釘或髓內(nèi)釘固定后發(fā)生對側(cè)骨折的發(fā)生率并無差異。這主要是因為經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療后患者下肢可能出現(xiàn)縮短和肌肉萎縮，行走時易出現(xiàn)平衡障礙從而導(dǎo)致摔倒[39]。

2.4 其他伴發(fā)疾病

視力低下、癡呆、眩暈的患者因四肢肌力下降或不協(xié)調(diào)，尤其是下肢肌力減退、行走以及平衡能力較差，易于導(dǎo)致摔倒，從而增加髖部骨折后對側(cè)骨折的風(fēng)險。合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者由于臥床時間較長，自身供氧能力較差可致暈厥，活動量少且行動能力較差，均增加髖部骨折后對側(cè)骨折的概率[21,27]。

2.5 骨折史

Burgers等[12]進行的一項追蹤研究發(fā)現(xiàn)，1250例股骨頸骨折患者中28%的患者在發(fā)生髖部骨折前曾有過骨折史，說明先前發(fā)生過骨折的患者增加了髖部初次骨折的風(fēng)險，而發(fā)生過髖部初次骨折的患者又增加了對側(cè)骨折的風(fēng)險。因為這部分患者更易于跌倒。

3 社會因素

研究證實，髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的患者大都生活居住在社區(qū)保健或養(yǎng)老機構(gòu)[14]。L?nnroos等[6]研究發(fā)現(xiàn)，生活居住在社區(qū)保健或養(yǎng)老機構(gòu)的患者髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的概率為33%，是發(fā)生初次髖部骨折的3倍。這主要是因為相對于家庭護理，社區(qū)保健或養(yǎng)老機構(gòu)缺乏更多、更細致的照顧。此外，生活居住在社區(qū)保健或養(yǎng)老機構(gòu)的患者髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折后很難恢復(fù)至術(shù)前的行走能力，功能預(yù)后不佳。

綜上，髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的高危因素主要可分為患者自身固有因素（女性、高齡、BMI），疾病相關(guān)因素（骨質(zhì)疏松、心臟疾病、股骨轉(zhuǎn)子部骨折、空心釘內(nèi)固定術(shù)、伴發(fā)疾病和骨折史），社會因素（社區(qū)養(yǎng)老）3大類。老年患者髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的風(fēng)險大大增加，可對患者規(guī)劃治療措施?；颊咦陨砣绶瞎逃幸蛩?，則需要重點關(guān)注；如涉及到疾病相關(guān)因素，臨床醫(yī)護工作人員在治療過程中必須對此類患者充分重視，針對多方面的因素進行足夠的分析和預(yù)防，合理應(yīng)用手術(shù)、藥物或其他輔助治療；如果患者有條件，可以居住在更好的社區(qū)保健或養(yǎng)老機構(gòu)，采取積極地措施，降低髖部骨折后發(fā)生對側(cè)骨折的發(fā)生率，加強患肢功能，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，增加社會獨立性。