蘇瑩

1 病例資料

患者，女，44歲。患者于2016年10月無明顯誘因出現(xiàn)間斷燒心、胃脹，并伴有胸骨后脹悶不適，噯氣，偶有反食，在某社區(qū)醫(yī)院就診，門診給予奧美拉唑、果膠鉍等藥物治療，癥狀未能得到明顯改善?；颊哂值侥橙揍t(yī)院就診，查電子胃鏡示食管裂孔疝，患者希望服用中藥治療，故來我院求治?，F(xiàn)主癥：燒心，胃脹，胸骨后脹悶不適，噯氣，偶有反食。無胃痛，無反酸，無口干、口苦，無惡心、嘔吐，納食少，寐可，平素易便秘，質(zhì)干，2～3 d 1次。檢查：腹平坦，全腹觸之柔軟，無壓痛，肝脾肋緣下未觸及，無腹肌緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝區(qū)無扣痛，腸鳴音正常存在。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：電子胃鏡示食管裂孔疝。

辨證診斷為濕熱中阻引起的食管裂孔疝，治療以清熱化濕，理氣和胃為主。

2 治療方法

2.1 初診治療 處方：黃芩9 g，柴胡12 g，香附20 g，陳皮12 g，枳實(shí)15 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，茯苓15 g，茵陳15 g，生牡蠣30 g，荔枝核15 g，八月扎15 g，當(dāng)歸15 g，莪術(shù)6 g，蘆根30 g，白茅根20 g，火麻仁20 g，郁李仁12 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分2次溫服。

2.2 復(fù)診治療 服藥7劑后，患者燒心、胃脹癥狀明顯改善，噯氣減輕，仍有胸骨后不適，胃內(nèi)容物上反感，近幾日后背不適，納可，寐安，大便2 d 1次，質(zhì)偏干。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。上方加清半夏10 g，炒杜仲15 g，炒萊菔子15 g。1劑/d，煎服法同上。

2.3 三診治療 服藥7劑后，患者偶有燒心，胸骨后不適，無胃脹、噯氣，偶有反食，后背不適感減輕，大便偏稀，1次/d，納食可，寐安。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。

調(diào)整處方如下：黃芩9 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，茯苓15 g，生牡蠣30 g，清半夏10 g，八月扎15 g，當(dāng)歸15 g，炒萊菔子15 g，蘆根20 g，白茅根20 g，炒杜仲15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，葛根20 g，炒薏苡仁30 g，1劑/d，煎服法同上。

2.4 四診治療 服藥7劑后，患者燒心癥狀緩解，偶有胸骨后不適感，無胃脹、噯氣，無反流，后背不適感減輕，晨起口干，納可，寐安，大便1次/d。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。上方去炒萊菔子、黃芩，加麥冬15 g，石斛12 g。1劑/d，煎服法同上。

2.5 五診治療 服藥7劑后，患者癥狀大為好轉(zhuǎn)，隨證加減治療30 d停藥，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

食管裂孔疝是因?yàn)楦骨粌?nèi)或者胃內(nèi)臟器經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入到胸腔所引起[1]，是一種臨床常見的消化道疾病[2]。本病發(fā)生的原因主要有以下幾點(diǎn)：食管發(fā)育不全的先天因素；食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱；長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝；手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝；創(chuàng)傷性裂孔疝。本病的癥狀主要為胃食管反流癥狀，主要臨床表現(xiàn)為心窩部疼痛、上腹飽脹、胃內(nèi)容物反流等，對患者的生活造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響[3-4]。

從中醫(yī)學(xué)上講，食管裂孔疝屬“胃痛”“痞滿”“吐酸”范疇。本例患者以胃脹為主癥，并伴有燒心、噯氣、反流。根據(jù)主癥及舌脈，本例患者為“痞滿”，證屬濕熱中阻，胃失和降。本病病在食管，但與脾、胃、肝等臟器關(guān)系密切。該患者平素易便秘，故食管裂孔疝的發(fā)生可能與便秘致腹壓增高有關(guān)。故治療應(yīng)以清熱化濕、理氣和胃為法。方中用黃芩、茵陳、蒲公英、白花蛇舌草、蘆根、白茅根等一眾藥物清熱化濕，柴胡、枳實(shí)、香附、八月扎等理氣和胃，氣行則濕化，脾喜燥惡濕，濕去則脾自安。方中柴胡、半夏等藥辛溫升散，黃芩、茵陳等藥苦寒降泄，為辛開苦降之法，辛開苦降法是利用藥物的性、味特性來調(diào)整病證的氣機(jī)病變。辛味藥物具有發(fā)散、行氣的作用，苦味藥物具有降泄、通下的功效。辛苦藥味組合，使得痞滿得消。辛開苦降法由來已久，以《傷寒論》中半夏瀉心湯為代表方，現(xiàn)代用其治療痞證的臨床應(yīng)用亦是屢見不鮮，多用于治療表現(xiàn)為胃脘痞滿不適的消化道疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、膽汁反流性胃炎等。本院在臨證時(shí)亦常運(yùn)用辛開苦降法，但與仲景之法不同的是，本院對于如半夏瀉心湯中之黃連、干姜等大辛大苦大寒藥物運(yùn)用較少，辛開藥物喜用八月扎、炒枳實(shí)、佛手等，苦降藥物喜用連翹、黃芩、茵陳等，既能調(diào)暢氣機(jī)，清熱除煩，又能祛邪而不傷正。濕熱聚積日久易氣血瘀滯，故佐以莪術(shù)、當(dāng)歸活血消積，且莪術(shù)乃血分氣藥，調(diào)暢氣血，得當(dāng)歸相助尤善下行，我院常將小劑量的莪術(shù)應(yīng)用于辛開苦降之法中，從血分調(diào)理氣機(jī)而藥力增加，有四兩撥千斤之妙。患者平素易大便秘結(jié)，故加入火麻仁、郁李仁潤腸通便，既可助濕熱從大便而解，又可消除該病發(fā)生之可能誘因。診治過程中，根據(jù)患者的病情變化靈活加減，從而收獲良效。在臨證時(shí)遇到脾胃有濕熱的患者，不僅僅會出現(xiàn)便秘之癥，目前臨床也會有許多便溏的患者前來就診，不能因?yàn)橐姷奖沅?、乏力等就診斷為脾胃虛寒，還是應(yīng)舌脈結(jié)合來確定治療方案。正如清代醫(yī)家葉天士在《外感溫?zé)崞分兴裕骸皾駵夭〈蟊沅鐬樾拔幢M，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”食管裂孔疝發(fā)病比較隱匿，大多患者可無任何癥狀或癥狀較輕微而未被發(fā)現(xiàn)，因此在臨床上易被漏診或誤診[5]。以往臨床常以開腹手術(shù)治療此病，但術(shù)后極易發(fā)生切口感染、腹脹等并發(fā)癥，臨床療效欠佳[6]。我院辨證施治，采用辛開苦降法治療食管裂孔疝，取得了良好的療效。