陳思 李燕玲 游鳳 張旭陽

重癥肌無力是因神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病。重癥肌無力患者大約有10%發(fā)展成為重癥肌無力危象，常累及呼吸肌，出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，不能維持正常換氣功能，必須用呼吸機(jī)輔助呼吸[1]。而機(jī)械通氣48 h后容易發(fā)生呼吸道感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associatcd pneumonia, VAP)，其發(fā)生率約15%，病死率約40%，嚴(yán)重威脅患者生命健康，并給家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，對VAP進(jìn)行積極預(yù)防、早期診治、有效護(hù)理是挽救生命的關(guān)鍵。我科2010-2016年共收治16例重癥肌無力危象患者，均使用呼吸機(jī)輔助呼吸，VAP肺炎控制滿意，現(xiàn)對其護(hù)理要點(diǎn)報道如下。

病例資料

選擇新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年9月至2016年5月收治重癥肌無力患者122例，其中重癥肌無力危象患者16例(男5例，女11例)，平均年齡40.2歲，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，血漿置換、激素、抗膽堿酯酶藥物等治療措施，并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺患者2例。VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時間48 h或撤機(jī)后48 h內(nèi)出現(xiàn)：胸片見肺部出現(xiàn)新的感染病灶；WBC>10×109/L；體溫>38.5 ℃；呼吸道見膿性分泌物吸出；氣道痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長，以上5個條件滿足4個可以診斷為VAP[4]。16例重癥肌無力危象患者均使用呼吸機(jī)輔助呼吸，其中14例治療護(hù)理效果滿意，2例發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

預(yù)防及護(hù)理

一、臨床預(yù)防

1. 環(huán)境管理： 重癥肌無力患者均要求入住重癥監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)室病房每天通風(fēng)換氣2～3次，監(jiān)護(hù)室溫度維持在25 ℃左右，濕度維持在65%左右，保持室內(nèi)空氣清新、適宜、濕潤。要嚴(yán)格限制探視制度，探視完后監(jiān)護(hù)室立即用含氯消毒液擦拭地面、桌椅、床欄消毒，使用空氣凈化消毒機(jī)消毒。定期監(jiān)測監(jiān)護(hù)室空氣及醫(yī)護(hù)人員的手部菌落培養(yǎng)情況。

2. 無菌接觸： 醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格手部消毒或者帶無菌手套、戴口罩進(jìn)行護(hù)理，是避免醫(yī)院交叉感染的有效措施[5]；因此每個床位前可配有一次性無菌手套或快速手部消毒液，聽診器、膜肺、呼吸機(jī)管道、患者日用品要保證專人專用，并做好定期消毒。定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手部細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)敏感細(xì)菌及時清除，有效預(yù)防交叉感染。

3. 嚴(yán)格隔離及處理特殊感染源： 特殊菌感染患者要嚴(yán)格隔離，使用過的物品嚴(yán)格消毒，部分可焚燒物品應(yīng)焚燒。

4. 預(yù)防食物反流及誤吸： 重癥肌無力患者常吞咽無力、口腔分泌物多、幽門下端括約肌收縮無力，容易引起誤吸及食物反流，從而增加了VAP的機(jī)會。因此應(yīng)給予重癥肌無力患者胃管進(jìn)食，鼻飼時要檢查氣管插管氣囊充氣壓力，必要時補(bǔ)充氣體封閉氣道，以免鼻飼時反流食物誤入氣道，患者在進(jìn)食前后1 h保持45～60度半臥位，可采取多次少量分頓喂食，進(jìn)食后1 h內(nèi)避免吸痰及刺激咽部，減少胃內(nèi)容物的誤吸和反流，可有效防止吸入性肺炎發(fā)生[6]。

二、臨床護(hù)理

1. 口腔及咽部護(hù)理： 口腔濕潤多津、溫度適宜，細(xì)菌容易定植，是導(dǎo)致VAP疾病的重要場所。研究顯示，使用呼吸機(jī)24 h內(nèi)口咽部細(xì)菌即可污染85%的吸氣管道，并且危重患者口腔自潔作用下降，口腔內(nèi)的微生物繁殖迅速，細(xì)菌下移后將成為引起肺部感染的主要原因之一[7-8]。因此，需要定時對口腔進(jìn)行早晚各一次護(hù)理，顯著減少口腔及咽喉部的細(xì)菌定植。經(jīng)口氣管插管患者可采用口靈溶液對咽喉部、頰部、牙齒周圍反復(fù)清洗護(hù)理，最好使用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理；經(jīng)鼻氣管插管使用口靈溶液棉球按咽喉部、頰部、牙齒周圍先深后前的順序?qū)谇贿M(jìn)行擦洗[9]。

2. 氣道管理

(1)吸痰： 痰液是引起氣道阻塞及肺部感染的重要原因，有效吸痰是機(jī)械通氣治療效果的基本保證。主要依據(jù)患者氣道痰鳴音，肺部痰鳴音、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道壓力報警等判斷氣道情況，并及時吸痰。吸痰時對患者進(jìn)行翻身拍背，有利于深部痰液吸出，無菌密閉式吸痰管更換1次/24 h。尤其注意對聲門和氣管內(nèi)插管氣囊周圍聚集痰液進(jìn)行沖吸，研究顯示氣囊周圍分泌物間斷流人氣管，已成為VAP感染的重要途徑[10]。

(2)氣囊的管理：氣囊壓力高低對患者預(yù)后有重要影響，過高可損傷氣道粘膜，過低可引起漏氣及氣囊周圍分泌物流入下呼吸到引起肺部感染[11]。因此氣囊充氣時盡量緩慢少量充氣，使呼吸時氣囊周圍正好不能漏氣，此時氣囊壓力大約為25～30 cmH2O，可有效阻止上呼吸道含有病原菌分泌物漏入下呼吸道導(dǎo)致感染[12]。氣囊每4 h放氣1次，每次放氣5～10 min即可，以有效防止氣管壁損傷。

(3)氣道濕化： 對于氣管切開患者，發(fā)生氣管導(dǎo)管堵塞機(jī)率為14%～43%[13]，因此，呼吸機(jī)氣道有效濕化稀釋痰液是預(yù)防氣道堵塞的有效措施。間斷霧化吸入明顯降低VAP發(fā)生率[14]。本研究患者霧化罐溫度保持在45～50 ℃，要避免濕化罐中病原菌定植、生長。霧化吸入的溫度保持在32～36 ℃，有效減少氣道產(chǎn)生冷凝水。

(4)加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理： 重癥肌無力危象患者使用呼吸機(jī)時間較長，經(jīng)濕化氣體容易污染導(dǎo)管，微生物容易在管道中積聚。本研究患者使用的吸機(jī)管道每天更換1次，更換管道時要求無菌操作，每天更換濕化罐中的滅菌注射用水。管道、空集水杯中冷凝水是高污染物，必須及時傾倒，防止交叉感染。每日對呼吸機(jī)壓縮機(jī)空氣過濾網(wǎng)進(jìn)行除塵清洗，使空氣保持清潔。

討 論

重癥肌無力危象大多數(shù)是由疾病本身引起的，也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)、分娩、手術(shù)、外傷而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為患者的肌無力癥狀突然加重，患者咳嗽無力、呼吸困難，常伴有煩躁不安，必須用呼吸機(jī)輔助呼吸，咳痰無力，導(dǎo)致痰液阻塞，因此極易導(dǎo)致呼吸道感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情危重，死亡率高，它關(guān)系著患者的生命健康，因此做好預(yù)防至關(guān)重要[15]。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療中，護(hù)理起到相當(dāng)大的作用，只要護(hù)理工作做得到位，可以很大層度減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本組重癥肌無力危象患者，均因呼吸困難給予呼吸機(jī)輔助呼吸，首先嚴(yán)格進(jìn)行環(huán)境管理，預(yù)防食物反流及誤吸，清理呼吸道分泌物，加強(qiáng)吸痰、氣囊的管理，及時濕化氣道，加強(qiáng)氣道管理，呼吸機(jī)回路管道按時更換，回路上的冷凝水清理時避免回流入氣道引發(fā)嗆咳，保持室內(nèi)通風(fēng)等一系列聯(lián)合護(hù)理措施，使護(hù)理更加全面，有效預(yù)防了VAP的發(fā)生。但仍有2例患者發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，我們在護(hù)理方面仍存在問題。因此有必要及時查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)護(hù)理方案。在查找原因中，我們發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的護(hù)理操作訓(xùn)練及護(hù)理制度落實(shí)是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵。因此，需要反復(fù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作習(xí)慣，強(qiáng)化感控意識，主動干預(yù)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。在優(yōu)化護(hù)理的同時，積極配合治療原發(fā)病，如果原發(fā)病不能祛除，那么重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的一切工作都是徒勞，任何的治療與護(hù)理工作，都應(yīng)圍繞原發(fā)病做出努力，同時只有原發(fā)病得到解決，那么配合的抗感染治療才能有所成效。因此，各項(xiàng)護(hù)理操作要求，都應(yīng)反復(fù)練習(xí)并被熟知，反復(fù)練習(xí)，熟練操作，了解其中的重要性和必要性，強(qiáng)化大家的無菌觀念，全面掌握無菌操作規(guī)程，適時給予患者心理干預(yù)和心理護(hù)理，增加其自信，積極配合醫(yī)生醫(yī)囑，準(zhǔn)確執(zhí)行，從而切實(shí)有效的降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。