陸英杰 鮑衛(wèi)國 楊惠林 朱雪松

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006）

頸椎前路減壓椎間融合手術（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是治療頸椎間盤退行性疾病的經(jīng)典術式。自20世紀50年代Smith-Robinson[1]首次使用以來，已成功救治了世界范圍內許多受到頸椎疾病困擾的患者。但是，頸椎前路術后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括急性氣道梗阻、頸動靜脈損傷、喉返神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、食管穿孔、霍納綜合征、軟組織血腫、供骨區(qū)疼痛、吞咽困難、切口感染、接骨板螺釘斷裂、骨不連、鄰近節(jié)段退變等[2,3]。吞咽困難作為頸椎前路術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在術后早期可達79%[4]。本文通過分析近些年國內外關于頸椎前路術后吞咽困難的文獻，就術后吞咽困難的研究進展進行綜述。

1 吞咽困難的定義

吞咽困難是指進食固體或液體食物時發(fā)生在口腔和胃之間的吞咽功能障礙或吞咽不適感的一種癥狀。根據(jù)發(fā)生部位可分為口咽性吞咽困難和食管性吞咽困難?？谘市酝萄世щy是指進食后無法順利形成食團或食團形成后難以進入食管而引起的一種吞咽功能障礙的癥狀，表現(xiàn)為哽咽感、嗆咳、誤吸（食物、分泌物或液體從口咽部進入氣管或肺部）和窒息；食管性吞咽困難則是指食物在食管運輸減慢、部分或完全梗阻，表現(xiàn)為反流、胸骨后粘滯感和體重減輕的癥狀[5,6]。根據(jù)病因可分為機械性吞咽困難和動力性吞咽困難。機械性吞咽困難是指由于大塊食團梗阻或管腔本身狹窄引起的吞咽困難；動力性吞咽困難是指由于食管蠕動收縮無力或非蠕動性收縮、括約肌功能障礙等引起的吞咽困難，多由神經(jīng)、肌肉病變引起[7]。

2 吞咽困難的評估方法

關于頸椎前路術后吞咽困難的評估方法，至今仍沒有一個公認的量化評估手段。近年來常用于評估頸椎前路術后吞咽困難的方法包括Bazaz吞咽困難等級評分[8]、改良Bazaz吞咽困難評分[9]、世界衛(wèi)生組織吞咽困難評分[10]、吞咽障礙指數(shù)評分（dysphagia disability index,DDⅠ）[11]、頸椎術后吞咽困難自我問卷調查[12]、吞咽困難數(shù)字評定量表（dysphagia number rating scale,DNRS）[13]、吞咽生存質量問卷（swallow qualityof-life questionnaire,SWAL-QOL）[14]、安德森吞咽困難量表[15]以及食管X線鋇餐檢查[16,17]等。

目前，國際上廣泛采用的方法是Bazaz吞咽困難等級評分。該系統(tǒng)根據(jù)患者吞咽困難程度分成4個等級：無、輕度、中度、重度。無吞咽困難定義為進食液體或固體食物都未有吞咽不適感；輕度定義為能正常進食液體食物，但進食固體食物時偶有吞咽困難；中度定義為進食液體食物正?；蚺加型萄世щy，進食某些固體食物時常有吞咽困難；重度定義為進食液體食物正?；蚺加型萄世щy，而進食大部分固體食物常有吞咽困難[8]。

改良Bazaz吞咽困難評分系統(tǒng)主要是在感覺方面更具體，總分為10分。0分，表示無吞咽困難；輕度為1~3分，表示有異物感或者疼痛感；中度為4~6分，表示對固體食物偶有吞咽困難；重度為7~10分，表示不能吞咽液體食物，甚至出現(xiàn)誤吸或者嗆咳[9]。

SWAL-QOL問卷是一套常被用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種原因造成的吞咽困難的評估工具，包含60多項相關問題。Siska等[14]從中精簡出與頸椎手術及術后吞咽困難最密切相關的14項臨床表現(xiàn)，包括咳嗽、進食或飲水哽咽、嘔吐、流口水、唾液多、咀嚼困難和嗆咳等，按照發(fā)生頻率（幾乎總是、經(jīng)常、有時、罕有和無）由高到低將每項分為1~5分，總分為70分。分數(shù)越低表明吞咽困難程度越嚴重。

3 吞咽困難的發(fā)生率

目前文獻[4,18,19]報道的關于頸椎前路手術術后吞咽困難的發(fā)生率存在較大差異（1%~79%），可能與每個研究的手術技術、涉及的手術范圍、內置物類型、吞咽困難的定義及診斷標準、術后評估的時間以及研究的樣本量大小有關。但總體而言，其發(fā)生率隨時間推移逐漸下降，通?；颊呖稍谛g后6個月內緩解，但也有文獻[4]報道在術后1年吞咽困難的發(fā)生率甚至仍有13%~21%。Bazaz等[8]對249例接受頸椎前路手術的患者進行了一項前瞻性研究，分別于術后1、2、6和12個月進行吞咽困難的評估，結果發(fā)現(xiàn)各隨訪時間吞咽障礙率分別為50.2%、32.2%、17.8%和12.5%。Riley等[12]回顧性分析了454例接受頸椎前路減壓椎間融合術的患者，發(fā)現(xiàn)在術后3、6和12個月吞咽困難發(fā)生率分別為28.2%、21.5%和21.3%。Lee等[20]對310例接受頸椎前路手術的患者在術后1、2、6、12和24個月進行隨訪，發(fā)現(xiàn)術后吞咽困難發(fā)生率分別為54.0%、33.6%、18.6%、15.2%和13.6%。Riley等[4]的另一項研究，系統(tǒng)回顧了1990年至2008年的有關頸椎前路術后吞咽困難發(fā)生情況的17篇文獻，發(fā)現(xiàn)吞咽困難在頸椎前路術后發(fā)生率變化范圍較大，在術后1周平均吞咽困難發(fā)生率為33.1%（1%~79%），術后1個月平均吞咽困難發(fā)生率為53.2%（50%~56%），術后6個月平均吞咽困難發(fā)生率為19.8%（8%~22%），術后12個月平均吞咽困難發(fā)生率為16.8%（13%~21%），術后24個月平均吞咽困難發(fā)生率為12.9%（11%~14%）。

4 病因與風險因素

人體正常的吞咽是一個極其復雜但配合協(xié)調的過程，需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)、感覺和運動神經(jīng)，以及壓力、溫度、化學刺激和水的外周感受器等多個結構參與。此外，還需要口咽、喉部和頸部超過30對具有神經(jīng)肌肉功能的橫紋?。òㄊ彻苌侠s肌）解剖學上的完整性，并與呼吸系統(tǒng)密切配合[6]。任一上述結構的損害均有可能導致吞咽功能障礙的發(fā)生。因而頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難的病因是極為復雜的。

在頸椎前路術后吞咽困難病因的研究中，國內外許多文獻報道了多個與吞咽困難發(fā)生有關的風險因素，包括女性[8,9,14,16,19-23]、高齡[11,17,19,23,24]、吸煙[14,25,26]、體質指數(shù)（body mass index,BMⅠ）[27]、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）[14]、嚴重疼痛[12]、病程[12]、手術入路[11,28]、手術時間或牽拉時間[21,23,27,29,30]、牽拉器類型[15]、內固定裝置的類型[19,23,31-36]、高位手術節(jié)段[37-40]、多節(jié)段手術[8,11,12,16,19,20,37,38,41]、翻修手術[20,23,25]、頸椎前路手術本身[14,17,29]、重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（recombinant human bone morphogenetic protein-2,rhBMP-2）[23,41-43]、頸椎曲度[26,27,44,45]以及椎前軟組織厚度[26,46,47]等。上述這些因素均直接或間接與吞咽困難的發(fā)生相關，因而吞咽困難被認為是一項多因素綜合影響的結果，其具體的病理生理機制尚有待進一步研究。

4.1 女性

許多頸椎前路術后并發(fā)癥的臨床研究[8,9,14,16,19-23]證明，女性因素與術后吞咽困難的發(fā)生有關。Bazaz等[8]在一項關于頸椎前路術后患者的研究中證明，在術后6個月，女性是吞咽困難的風險因素（P=0.023）。同樣地，Lee等[31]在頸椎前路術后患者吞咽困難風險因素的研究中發(fā)現(xiàn)，女性在術后6個月、12個月和24個月吞咽困難發(fā)生率分別為23.6%、20.1%和18.3%，明顯高于男性的14.1%、10.5%和9.9%（P＜0.05）。Siska等[14]首次使用SWAL-QOL對接受頸椎前路術后的患者進行評估，發(fā)現(xiàn)在術后3周，女性患者吞咽困難評分明顯低于男性。此外，陳智等[19]的一項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，術后女性患者吞咽困難的發(fā)生率為47.2%，明顯高于男性患者的13.4%（P＜0.01）。對于上述這些研究結果，可能的解釋是女性頸部生理解剖較小，結構相對緊密，肌肉及軟組織力量薄弱，牽拉時局部造成的損害相對男性更大，并且女性對皮膚刺激導致的不適反應更大，因而女性患者在術后更易發(fā)生吞咽困難[14,19-21]。

4.2 年齡

年齡作為風險因素在一些研究[11,17,19,23,24]中也進行了分析。Smith-Hammond等[17]的研究通過電視熒光透視吞咽檢查（videofluoroscopic swallow evaluation,VSE），發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲與吞咽困難的放射學證據(jù)明顯相關。Kalb等[11]在評估頸椎前路術后吞咽困難風險因素的研究中發(fā)現(xiàn)，有吞咽困難的患者平均年齡為55歲，而未出現(xiàn)吞咽困難的患者平均年齡為50歲（P=0.05）。Puvanesarajah等[24]的研究證明，年齡≥80歲患者組較65~79歲患者組術后吞咽困難的發(fā)生率明顯增加，盡管該研究未設置空白組，未考慮人的自然老化過程本身會增加吞咽障礙的發(fā)生。上述這些研究結果表明，年齡增高是頸椎前路術后吞咽困難的相關危險因素，其原因可能是由于老齡患者口咽和食管的解剖及生理改變引起咀嚼、吞咽功能障礙，并且常常伴有慢性疾病，如腦血管疾病、反流性食管炎、COPD、食管癌、抑郁、癡呆等，因而高齡患者在頸椎前路術后更易出現(xiàn)吞咽困難。

4.3 不良健康因素

近幾年的最新研究[14,25-27]表明，患者平時不良的健康因素也與頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生存在聯(lián)系。Olsson等[25]在吸煙者與術后吞咽困難發(fā)生情況的研究中，發(fā)現(xiàn)吸煙者術后吞咽困難率很高，并且吞咽困難評分明顯高于非吸煙者（1.17 vs 0.54,P=0.02）；而戒煙者與從不吸煙者術后吞咽困難評分沒有明顯區(qū)別。Liu等[27]在一項對頸椎前路術后早期發(fā)生吞咽困難的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，BMⅠ是術后第1~2天的風險因素。Siska等[14]的相關研究中同樣發(fā)現(xiàn)，吸煙患者在術后3周有較低的SWAL-QOL評分（63 vs 91,P=0.002），并且COPD患者的SWAL-QOL評分在術后3周（45 vs 86,P=0.001）和術后1.5年（75 vs 96,P=0.16）明顯較低。由此可見，肥胖、吸煙等不良健康因素均可能與頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生相關。肥胖者通常椎前軟組織較厚，使得頸椎手術節(jié)段的暴露更加困難，增加了手術時間，術后纖維瘢痕粘連更為嚴重；而長期吸煙者由于煙霧刺激氣道感覺神經(jīng)末梢引起黏液分泌增加阻塞氣道，并能使氣道黏膜表面纖毛功能減弱，引起慢性咳嗽咳痰、COPD、腹內壓增高、反流性食管炎，因而在接受頸椎前路手術術后有更高的吞咽困難率。

4.4 癥狀與病程

患者術前的臨床表現(xiàn)及持續(xù)時間也被認為與頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生有一定的相關性，但文獻研究相對較少。其中Riley等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，術前疼痛癥狀持續(xù)時間超過12個月的患者在術后有更高的吞咽困難率（P=0.001）；最低疼痛發(fā)作評分較高的患者在術后更容易出現(xiàn)吞咽困難（P=0.015）；而術前有頭痛癥狀的患者發(fā)生吞咽困難明顯較少（P=0.002）。Olsson等[25]使用Bazaz評分系統(tǒng)對患者術后吞咽情況進行研究發(fā)現(xiàn)，術前的根性、髓性或混合性癥狀與術后吞咽困難的發(fā)生沒有相關性，并且術前視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）的大小也與術后吞咽困難的發(fā)生無關。關于患者術前的癥狀以及病程長短與頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生可能存在一定聯(lián)系，在未來還需更深入研究。

4.5 手術方案

由于不同患者采取的手術方案不同，不同手術方案對于患者術后吞咽困難的發(fā)生也有顯著影響[8,11,12,14,16,17,19,20,23,25,28,29,31-43]。Yu等[28]根據(jù)肩胛舌骨肌的解剖位置采用外側緣或內側緣入路，比較兩組患者術后吞咽情況，結果發(fā)現(xiàn)在內側緣組的SWAL-QOL評分在手術節(jié)段位于C3-4時明顯較低；相反，外側緣組的SWAL-QOL評分在手術節(jié)段位于C6-7時明顯較低。因而認為當行C3-4節(jié)段手術時，外側緣入路應作為首選；當行C6-7節(jié)段手術時，內側緣入路應為首選。Khaki等[38]發(fā)現(xiàn)，吞咽困難的發(fā)生與高位頸椎節(jié)段融合（C4及以上）和多節(jié)段融合手術有關；Kang等[37]同樣發(fā)現(xiàn)，吞咽困難發(fā)生率隨手術節(jié)段數(shù)量的增加而顯著上升、高位手術節(jié)段（C3-4）術后更容易發(fā)生吞咽困難，此外，還發(fā)現(xiàn)采用頸椎間盤置換相比較頸椎間盤減壓融合，患者術后吞咽困難發(fā)生率更低。Lee等[31]比較頸椎前路手術使用兩種不同設計的接骨板術后吞咽困難情況，發(fā)現(xiàn)使用大而厚的Atlantic接骨板較小而薄的Zephir接骨板會增加吞咽困難的發(fā)生率。Hofstetter等[34]使用新型的零切跡裝置與傳統(tǒng)接骨板內固定裝置比較術后吞咽困難情況，發(fā)現(xiàn)零切跡裝置組在術后有明顯較低的吞咽困難發(fā)生率以及相對較輕的椎前軟組織腫脹。Vaidya等[41]比較了使用rhBMP-2和異體骨對術后吞咽的影響，結果顯示使用rhBMP-2的患者較使用異體骨的患者術后吞咽困難發(fā)生率更高、更為嚴重，更易引起術后椎前軟組織腫脹，并且呈現(xiàn)劑量依賴性，在多節(jié)段植骨融合后吞咽困難發(fā)生率更高。Olsson等[25]發(fā)現(xiàn)接受翻修手術患者的吞咽困難率明顯高于初次手術患者。Siska等[14]提出術后吞咽困難可能是頸椎前路手術本身造成的，不僅僅是插管的結果。綜上可知，手術方案的擬定對于頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生具有重要影響，涉及的因素包括手術入路的選擇、手術節(jié)段位置和數(shù)量、翻修手術、頸椎前路手術本身、內置物的類型以及rhBMP-2的使用等。

4.6 術中情況

此外，一些研究[15,21,23,27,29,30]還發(fā)現(xiàn)，手術者的操作對患者術后吞咽困難發(fā)生具有顯著影響。Rihn等[29]的一項前瞻性研究表明在頸椎前路術后12周，患者吞咽困難的嚴重程度與術者手術時間存在明顯的相關性（P=0.04）。Ratnaraj等[21]的研究中同樣發(fā)現(xiàn)較長的牽拉時間與術后吞咽困難的發(fā)生有關（P＜0.05,r2=0.61）。Mendoza-Lattes等[15]在研究手術牽拉裝置對術后吞咽困難的影響時，發(fā)現(xiàn)使用靜態(tài)牽拉器的患者平均安德森吞咽困難評分較使用動態(tài)牽拉器明顯降低（69.2±19 vs 86.7±11.7,P=0.04），并且發(fā)生吞咽困難的患者在手術牽拉過程中有更高的食管內壓力和更低的食管黏膜血流量（P＜0.0001）。Riley等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，術中失血量較多的患者有更高的吞咽困難發(fā)生率，但組間并沒有明顯差異。因而手術者在術中使用的牽拉器類型、牽拉時間、手術時間以及失血量均可能與頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生有關。

4.7 術后影像學改變

接受頸椎前路手術的患者，術后影像學上有較大的變化，主要表現(xiàn)為頸椎曲度和椎前軟組織厚度的變化，有研究[26,27,44-47]報道這些變化與患者術后吞咽困難的發(fā)生密切相關。Tian等[44]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，頸椎曲度的變化（dC2-7角）對術后吞咽困難有影響，當dC2-7角＞5°時吞咽困難的發(fā)生率明顯增加，認為若過度撐開頸椎間隙以恢復生理曲度，使dC2-7角過大，可能會導致咽后壁向前突出，從而減小咽喉的容積、影響進食時咽部的擠壓作用以及喉管上抬，最終導致吞咽困難。Liu等[27]的研究認為，dC2-7角主要是術后第3~5天發(fā)生吞咽困難的風險因素。Song等[46]基于椎前軟組織腫脹（prevertebral soft-tissue swelling,PSTS）程度分成兩組，發(fā)現(xiàn)PSTS較高組術后發(fā)生吞咽困難更多見，可能是由于腫脹的椎前軟組織壓迫其前方食管結構，并且在多節(jié)段融合術后和高位節(jié)段術后PSTS的發(fā)生率增加更多。Shi等[26]通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，dC2-7角≥5°和PSTS改變≥5 mm均是術后吞咽困難重要的預測指標。因此，監(jiān)測術后dC2-7角和椎前軟組織厚度變化情況對于預測頸椎前路術后吞咽困難的發(fā)生有重要意義。

5 預防

頸椎前路術后吞咽困難的具體病因不明，可能與椎前軟組織腫脹、頸椎前路接骨板和食管牽拉等多種因素有關[23]。針對這些因素應以預防為主，盡可能減少吞咽困難的發(fā)生。

首先，就上述研究所報道的有關頸椎前路術后吞咽困難可能的風險因素，應盡量避免，如縮短手術時間、減少術中頸部肌肉和食管的牽拉時間，牽拉時使用動態(tài)牽拉器、力量盡可能輕柔以暴露術野為限，使用較小而薄的低切跡接骨板裝置。對于rhBMP-2的使用目前褒貶不一，盡管rhBMP-2有利于頸椎前路術后的植骨融合，提高融合率，防止術后骨不連的發(fā)生，但可引起局部炎癥反應，加重椎前軟組織的腫脹，更容易發(fā)生吞咽困難，并且增加了患者的醫(yī)療負擔[41,42]；而Stachniak等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，rhBMP-2能夠促進多節(jié)段頸椎前路術后植骨區(qū)的融合，并不會加重軟組織腫脹和增加吞咽困難的發(fā)生。

其次，可采取一些措施來減少頸椎術后吞咽困難的發(fā)生。如術前行氣管/食管牽拉練習[48]、降低氣管內導管套囊壓力[21]、使用新型的零切跡Zero-P裝置[33]或ROⅠ-C椎間融合器[35]、關閉切口前咽后局部使用類固醇激素[47]、術后短期全身靜脈使用甲強龍[49]和頸前冷敷[50]等。此外，對于單雙節(jié)段病變，如果手術適應證滿足，可使用人工頸椎間盤置換術[26,37,51,52]；對于多個責任節(jié)段，條件允許也可改行頸椎后路手術[17,23]。

6 治療

盡管頸椎前路術后有較高的吞咽困難發(fā)生率，但患者的臨床表現(xiàn)按照Bazaz吞咽困難等級評分大多為輕中度，少有患者表現(xiàn)為重度[8,20]。在Lee等[20]的研究中，術后1個月輕中度患者分別有27%和19.8%，而表現(xiàn)為重度的患者僅7%；術后24個月輕中度患者分別有12.2%和1%，而表現(xiàn)為重度的患者僅有0.3%。對于大多數(shù)輕、中度患者，主要采取非藥物治療的方式，治療目標以改變飲食習慣、減少誤吸為主，包括取半坐位、吞咽訓練以協(xié)調咽喉肌群、增強攝食感及流質或半流質飲食等[5,10,12]。對于少數(shù)難以吞咽的重度患者，在排除其他可能引起吞咽障礙的疾病后，可適當使用松弛平滑肌類的藥物緩解癥狀[33]；若患者頻繁出現(xiàn)誤吸情況，應考慮鼻飼流質補充營養(yǎng)及能量，聯(lián)系消化科及耳鼻咽喉科醫(yī)師共同探討治療方案[53]。

7 展望

綜上所述，頸椎前路術后有較高的吞咽困難發(fā)生率，并隨時間推移可逐漸緩解。其病因復雜，至今仍不清楚。目前文獻報道的相關風險因素包括女性、高齡、吸煙、BMⅠ、COPD、嚴重疼痛、病程、手術入路、手術時間或牽拉時間、牽拉器類型、前路鋼板的使用和厚度、rhBMP-2、高位手術節(jié)段、多節(jié)段手術、翻修手術、頸椎前路手術本身、手術前后頸椎曲度的變化以及椎前軟組織厚度等。對于吞咽困難應以預防為主，可采取一些措施，如縮短手術和牽拉時間、使用動態(tài)牽拉器、避免使用rhBMP-2、氣管/食管牽拉練習、降低氣管內導管套囊壓力、采用零切跡裝置、全身或局部使用類固醇激素、頸前冷敷、改用頸椎后路手術或頸椎間盤置換術等。未來還需更多大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究進一步明確吞咽困難的病因和相關風險因素，從而提出更加有效的預防措施和治療方案。

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