萬元春 王金婷 楊位軒 俞海洋

（淮陰醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

膽總管結(jié)石是臨床常見病多發(fā)病，文獻(xiàn)報道膽總管小結(jié)石一般指直徑＜10 mm的結(jié)石[1]。近年來消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使得膽總管結(jié)石可以在逆行胰膽管造影（ERCP）下得到治療。經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影是診斷膽胰疾病的最重要手段之一，內(nèi)鏡下十二乳頭括約肌切開術(shù)（EST）已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[2]，且已取得了很好的臨床療效。雖然EST相對安全，但術(shù)后有發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔甚至死亡等并發(fā)癥可能。近10余年來，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）因其低的出血、穿孔的發(fā)生率在臨床治療中得到推廣，該方法不會損傷十二指腸乳頭括約肌的功能[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高[4]。為比較這兩種方法治療膽總管小結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)回顧分析我院160例膽總管小結(jié)石行EST術(shù)及EPBD術(shù)的病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象：選擇2013年2月至2016年2月在市一院及本院住院的膽總管結(jié)石病例，共160例，EPBD組80例，其中男性42例，女性38例，年齡40～78歲；EST組80例，其中男性43例，女性37例，年齡39～80歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均行MRCP檢查提示膽總管結(jié)石＜10 mm且結(jié)石≤3枚者；②無胃部及膽胰管手術(shù)者；③無嚴(yán)重心肺腦血管疾病及凝血功能障礙者；④無合并壺腹部憩室及乳頭變異者；⑤無合并膽囊結(jié)石者。兩組的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

1.2 方法：患者術(shù)前禁食6 h以上，術(shù)前開放左前臂淺靜脈通道，靜脈推注安定5～10 mg、度冷丁50～100 mg、肌內(nèi)注射山莨菪堿注射液10 mg，利多卡因膠漿作用于咽部局麻。然后指導(dǎo)患者取正確的體位，經(jīng)口插鏡直至十二指腸降部的乳頭開口處，且調(diào)試乳頭在視野正中，以方便進(jìn)一步操作。于十二指腸乳頭開口處置入造影導(dǎo)管，導(dǎo)管成功插入后，再注入碘海醇，造影顯示膽總管結(jié)石的數(shù)量和大小。EST組沿導(dǎo)絲置入切開刀，沿11～12點(diǎn)方向切開乳頭括約肌，根據(jù)乳頭具體形狀及條件，一般切開至0.5～1.0 cm。之后再用取石網(wǎng)籃或取石氣囊取出膽總管結(jié)石。術(shù)后常規(guī)鼻膽管引流。EPBD組沿導(dǎo)絲置直徑1.2 cm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管于膽總管遠(yuǎn)端及壺腹部，充入稀釋的對比劑，并完全充盈球囊，該過程在X線監(jiān)視下完成，維持2 min后再松弛30 s，再重復(fù)1次上述過程，觀察有膽汁流出時即可。十二指腸乳頭經(jīng)擴(kuò)張后，采用取石氣囊導(dǎo)管（或取石網(wǎng)籃）取出結(jié)石。手術(shù)后鼻膽引流，囑患者禁食至少24 h，給予抗生素預(yù)防感染，注意預(yù)防胰腺炎的發(fā)生，可采用生長抑素抑制胰液分泌。并分別于6 h及24 h復(fù)查血清淀粉酶及超敏C-反應(yīng)蛋白。引流3 d后行鼻膽管造影，若膽總管未見結(jié)石影且膽總管沒有擴(kuò)張，即手術(shù)成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有差異界限。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別 例數(shù)(n) 性別(男/女) 年齡(歲) 結(jié)石數(shù)目(枚) 結(jié)石大小(mm)EPBD組 80 42/38 60.2±10.6 1.85±0.12 9.24±0.65 EST組 80 43/37 58.8±11.5 1.79±0.20 9.10±0.82

表3 兩組并發(fā)癥及總發(fā)生率比較[n（%）]

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較：兩組在性別、年齡、結(jié)石數(shù)目及結(jié)石大小方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組取石情況比較：兩組均一次性取石成功，取石成功率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組取石情況比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較：兩組術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率比較P＞0.05。兩組在高淀粉醚血癥、胰腺炎、膽道感染、穿孔等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但EPBD組出血的發(fā)生率要低于EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因，也是膽管系統(tǒng)中最常見的疾病，目前常用的診斷膽總管結(jié)石的方法有B超、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）、ERCP。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異性超過95%，成為膽胰疾病重要的診治手段。傳統(tǒng)治療膽總管結(jié)石方法多為開腹行膽總管切開取石，術(shù)后行膽道T管引流管2周，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，住院周期長。而EST是一種創(chuàng)傷性較小的治療膽總管結(jié)石的方法，已得到廣泛認(rèn)可，但膽總管結(jié)石EST術(shù)取石早期特別是遠(yuǎn)期并發(fā)癥對人體的影響引起了人們的廣泛關(guān)注，如年輕患者EST術(shù)后括約肌功能喪失及十二指腸液反流入膽管引發(fā)膽管炎、膽管癌變的問題一直未能解決。有研究指出[5]，EPBD在治療膽總管結(jié)石中有更大的潛力，較EST危險性小，可以避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥，保留了膽道括約肌功能，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，EPBD受到關(guān)注。近年來，臨床研究報道EPBD技術(shù)可保持乳頭括約肌的完整性，保持或部分保持乳頭括約肌的功能，術(shù)后發(fā)生出血、穿孔、膽管炎等并發(fā)癥較EST少[6]。但有研究提出EPBD因?yàn)榍蚰覊浩纫裙荛_口，引起胰腺炎的危險性較大[7]。

我院從2013年開始常規(guī)采用EPBD及EST方法處理膽總管＜10 mm的結(jié)石，兩組取石成功率分別為97.5%及95%，取石成功率無明顯差異（P＞0.05），與文獻(xiàn)報道相符[8]。多數(shù)僅通過數(shù)次取石球囊拖拉就能完整取出石頭，無一例機(jī)械碎石，分析原因考慮與我們所選病例膽總管結(jié)石均＜10 mm有關(guān)。術(shù)后早期并發(fā)癥EPBD組高淀粉酶血癥4例，胰腺炎3例，無遲發(fā)性出血，EST組高淀粉酶血癥3例，胰腺炎2例，遲發(fā)出血2例，膽道感染1例；總發(fā)生率分別為8.75%及10.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但EPBD組出血的發(fā)生率要低于EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在胰腺炎的發(fā)生率上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這與國外報道EPBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生明顯高于EST組不符合[9]。分析原因，可能與我們所有患者術(shù)后常規(guī)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)及預(yù)防性使用生長抑素及抗生素有關(guān)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)可以促進(jìn)術(shù)后膽汁引流，減輕膽道壓力以及膽汁向胰管的反流，這樣可以有效減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。生長抑素可抑制胰腺分泌，減少對胰腺自身的損害，預(yù)防性使用抗炎藥可減輕乳頭水腫及防止腸道菌群的過生長。EPBD應(yīng)該作為膽總管小結(jié)石取石的首選方法。

總之，EPBD治療膽總管小結(jié)石療效肯定，安全性好，并發(fā)癥少，可作為治療膽總管小結(jié)石的首選方法。但對于膽總管結(jié)石＞10 mm以上或結(jié)石較多者以及存在乳頭變異等情況者，宜采取近年來新開展的乳頭括約肌小切開聯(lián)合EPBD術(shù)[10]。

[1] 熊燕,周翔平,肖建明,等.磁共振多序列檢查膽總管小結(jié)石[J].放射學(xué)實(shí)踐,2013,28(10):1042-1045.

[2] 李國棟,龐秋萍,張秀娟,等.膽總管結(jié)石乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)代替乳頭括約肌切開術(shù)的可行性研究[J].中華肝膽外科雜志,2013,21(6):411-415

[3] Kojima Y,Nakagawa H,Miyata A,et al.Long-term prognosis of bile duct stones:endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy[J].Dig Endosc,2010,22(1):21-24.

[4] 羅靈和,陳軍賢,趙秋楓,等.內(nèi)鏡十二指腸乳頭大球囊擴(kuò)張治療乳頭旁憩室合并膽總管大結(jié)石的臨床療效分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(1):29-31.

[5] 劉黔,周光群,劉同英.EST及EPBD治療膽總管結(jié)石的術(shù)中配合與護(hù)理[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,36(6):573-574.

[6] 劉強(qiáng),沈文娟,陶曉燕,等.內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張對膽總管結(jié)石的治療價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(12):653-655.

[7] Liu Y,Su P,Lin S,et al.Endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphinctertomy in the treatment for choledocholithiasis:a meta-analysis[J].J Gastroenterol Hepatol,2012,27(3):464-471.

[8] 魯超,鎖濤,付亮,等.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)對比乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的Meta分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(4):202-208.

[9] Fujita N,Maguchi H,Komatsu Y,el a1.Endoscopic sphinctemtomy and endoscopic papillary balloon dilatation for bile duct stones:A prospective randomized controlled multieenter trial[J].Gastmintest Endosc,2003,57(2):151-155.

[10] 傅燕,劉國斌,魏莉,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(10):595-597.