盛亞運，張大發(fā)，湯天生，錢洪波，朱雪雙

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241001）

新近研究顯示，二尖瓣疾病在成人瓣膜疾病中的發(fā)生率位于第2位［1］。在發(fā)達國家，由退行性二尖瓣病變引起的二尖瓣返流人群逐漸增多；而在其他欠發(fā)達地區(qū)，主要是由缺血性、風濕性、感染性引起的二尖瓣病變［2］。心臟瓣膜置換手術(shù)曾經(jīng)是風險最高的手術(shù)之一，死亡率曾高達20%～30%。后來由Carpentier提出瓣環(huán)和瓣膜修復手術(shù)，具有較好的保留左心功能、術(shù)后遠期并發(fā)癥少和無需終身抗凝等諸多優(yōu)點［3］。Carpentier根據(jù)瓣葉的運動情況將二尖瓣關(guān)閉不全分為四種類型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb型，不同類型需要施用不同方式的手術(shù)，本研究就臨床中不同類型二尖瓣關(guān)閉不全的二尖瓣瓣膜成形術(shù)做分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2016年12月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院收治的二尖瓣關(guān)閉不全患者37例為研究對象，男25例，女12例；年齡18～67歲，平均年齡（52.4±7.1）歲。病變部位：二尖瓣前葉脫垂11例，二尖瓣后葉脫垂22例，后葉合并前葉脫垂2例，瓣環(huán)擴大2例。病因：退行性心臟瓣膜病15例，風濕性心臟病10例，缺血性心臟病2例，原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎1例，先天性心臟病7例，心臟粘液瘤2例。術(shù)前心功能（NYHA標準）：Ⅳ級3例，Ⅲ級19例，Ⅱ級14例，Ⅰ級1例。同時合并有：三尖瓣關(guān)閉不全25例，心房顫動8例，高血壓病8例，主動脈輕度返流2例，腎功能不全2例，冠脈病變3例。術(shù)前超聲心動圖測量：左房直徑（49.43±6.37）mm，左室舒張末期直徑（56.43±7.26）mm。全組患者均有中重度以上的返流，其中二尖瓣返流：中～重度10例，重度27例。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)均采用全身麻醉，28～32℃體外循環(huán)下行二尖瓣成形術(shù)，其中正中開胸者35例，完全胸腔鏡者2例。常規(guī)采用4℃含血高鉀停跳液灌注心肌保護。依次阻斷上下腔靜脈、升主動脈，后經(jīng)右房-房間隔切口，顯露二尖瓣，仔細探察瓣葉、腱索及乳頭肌。根據(jù)二尖瓣關(guān)閉不全病變的不同類型行二尖瓣修復成形術(shù)，均予以二尖瓣成形環(huán)穩(wěn)定瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，術(shù)式分布見表1。實施兩種以上手術(shù)方法有：三尖瓣環(huán)縮術(shù)（DeVega法或三尖瓣成形環(huán)植入）、先天性心臟病糾治術(shù)、射頻消融術(shù)、粘液瘤清除術(shù)，術(shù)式選擇見表2。本組平均體外循環(huán)時間（123.0±30.9）min，平均主動脈阻斷時間（87.81±22.12）min。術(shù)后常規(guī)預防性應用抗生素，其中感染性心內(nèi)膜炎患者抗生素用足療程。術(shù)后引流量小于200m l開始口服華法林，使國際標準化比值（INR）保持在1.5～2.5，抗凝治療維持6個月。

表1 二尖瓣成形術(shù)式

表2 患者合并手術(shù)情況

1.3 觀察指標 手術(shù)效果：術(shù)中向左心室注水試驗及經(jīng)食管超聲評價成形效果，注水后示左心室膨脹滿意且二尖瓣無明顯返流，食管超聲心動圖檢查提示輕-中度以下返流，為手術(shù)成功；術(shù)后一周左右復查心臟超聲，觀察手術(shù)前后左心房、左心室舒張末期直徑大小及EF值變化，另通過門診復查隨訪等觀察，評價手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全組無死亡病例，2例患者術(shù)后出現(xiàn)再次換瓣情況，其中1例主動脈狹窄患者術(shù)后出現(xiàn)SAM現(xiàn)象，考慮與先天性血管畸形有關(guān)，另1例感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)后因縫線撕脫出現(xiàn)急性左心衰。2例腎功能不全患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)床邊血液透析后恢復尿量。余患者治療順利?；颊叱鲈汉缶萌A法林抗凝治療6個月。35例患者（37例中2例做置換手術(shù)未獲隨訪）均獲得隨訪1～24個月，平均13個月。術(shù)后6個月患者超聲心動圖檢查提示：心功能Ⅰ級30例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。二尖瓣無或微量返流23例，輕度返流10例，中度返流2例；心功能分級及二尖瓣返流程度均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）。術(shù)后6個月左心室射血分數(shù)（LVEF）與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月左心房內(nèi)徑（LAD）和左心室舒張末期直徑（LVEDD）較術(shù)前有明顯減小（P＜0.05），見表3。隨訪中患者未發(fā)生二尖瓣返流進行性加重、出血、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎等嚴重并發(fā)癥。

表3 手術(shù)前后心功能和心臟超聲檢查（±s，n=35）

表3 手術(shù)前后心功能和心臟超聲檢查（±s，n=35）

注：與術(shù)前比較，1）P＜0.05

指標LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）返流程度心功能分級術(shù)前49.43±6.38 56.43±7.26 63.22±7.65 3.79±0.45 2.65±0.68術(shù)后6個月43.59±6.081）50.95±5.531）61.19±8.49 0.39±0.591）1.16±0.441）

3 討論

Carpentier的二尖瓣關(guān)閉不全分型特點是，Ⅰ型：瓣葉運動正常；Ⅱ型：瓣葉運動受限；Ⅲa型：舒張期瓣葉運動受限；Ⅲb型：收縮期瓣葉運動受限［4］。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲb型的瓣膜病變，因其瓣葉較柔軟，形態(tài)尚可，成形可能性較大，但Ⅲa型的瓣膜鈣化及瓣下結(jié)構(gòu)病變往往較嚴重，所以術(shù)者在術(shù)中要根據(jù)實際情況予以評估是否行成形手術(shù)。

根據(jù)一種病變一種手術(shù)方式的理念，不同類型的二尖瓣瓣膜疾病，需要采取相應的成形術(shù)式，我科采取的成形方式主要有（1）交界折疊術(shù)：主要用于某些退行性病變引起瓣環(huán)擴大的中心性返流，用雙頭針帶墊片的尼龍線在前后瓣環(huán)交界處縫合縮小瓣環(huán)，縮小后瓣環(huán)口一般成人需通過2指寬，兒童大約1指半左右，其作用與成型環(huán)相同。（2）腱索縮短：對于一些由于腱索過長導致的瓣膜返流，腱索縮短是一種簡單有效的手術(shù)方式，主要是用4-0 proline線將過長的腱索縫至相應的乳頭肌上，注意調(diào)整腱索的長度，確保合適的對合緣。（3）三角形切除：一般適用于二尖瓣前瓣的局限性脫垂，將脫垂的瓣葉以三角形狀切除，然后縫合兩邊瓣葉，因為前瓣的面積對二尖瓣功能非常重要，所以一般角形切除的面積＜10%前瓣瓣葉面積。（4）后瓣矩形切除：對于后瓣廣泛性脫垂，因為過多的多余的瓣葉組織可能導致重建后瓣葉以及腱索的張力增加，有導致復發(fā)的風險。而大的三角形切除會導致瓣葉的運動受限可能產(chǎn)生幕簾效應，所以我們一般采取矩形切除術(shù)。矩形切除脫垂瓣葉，縫合兩邊瓣葉。若切除范圍較大可以使用瓣葉滑行技術(shù)，減輕瓣葉張力。應注意避免后瓣高度≥20mm，以免引起SAM現(xiàn)象［5］。（5）瓣葉裂修補術(shù)：將瓣葉裂隙或穿孔縫合，對于面積不夠的可采用自體心包補片加大的方法修補，以保證瓣葉的對合，本文中有1例完全性心內(nèi)膜墊缺損，二尖瓣先天性發(fā)育不完善采用此法，術(shù)后恢復可。（6）人工腱索：可以適合于前、后二尖瓣葉脫垂糾正，由于人工腱索可多根移植，對脫垂面積較大瓣葉的修復亦適用，所以說人工腱索的出現(xiàn)大大拓寬了成形手術(shù)的適應證，它可以給大量脫垂的瓣葉以有效支撐，從而保證瓣葉的對合面積，現(xiàn)在的最新觀點“尊重而不是切除”就是由此而來。術(shù)前根據(jù)食道超聲測定需重建腱索的數(shù)量和長度，術(shù)中將5-0 GORE-TEX線縫于相應乳頭肌上部，再將人工鍵索自脫垂瓣葉瓣緣穿出，記號筆標注確定人工腱索的長度，繼而將GORE-TEX人工腱索縫線再自瓣葉左房面回穿于左室面打結(jié)。（7）雙孔成形術(shù)：將前瓣脫垂區(qū)域與后瓣相應部位，以4-0 proline線連續(xù)縫合，縫合長度為4～6mm，形成二孔形二尖瓣。此法較簡單，但是要避免出現(xiàn)瓣口狹窄。這種手術(shù)技巧我們運用不多，但國內(nèi)外有隨訪數(shù)據(jù)表明此法是安全有效的［6］。

成型環(huán)是二尖瓣成形手術(shù)的基石，它可以糾正瓣環(huán)擴大引起的中心性返流，不影響瓣葉的運動，穩(wěn)定了瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，避免瓣環(huán)進一步擴大，已經(jīng)成為絕大多心臟外科醫(yī)生成形手術(shù)的必要選擇［7］。本文中的35例患者全部使用二尖瓣成型環(huán)，術(shù)后經(jīng)食道超聲檢查、心臟超聲隨訪效果良好。

我們所采取的二尖瓣成形手術(shù)患者中，退行性瓣膜病變患者占絕大多數(shù)。有研究表明，國外退行性瓣膜病變的修復率達到90%以上，并且修復后的遠期生存率與正常人群無明顯區(qū)別［8］。因此，二尖瓣成形手術(shù)對于大多數(shù)退行性瓣膜病變患者是標準的治療方法；對于風濕性瓣膜疾病，由于其病理和生理的原因，一般瓣膜病變較嚴重，而且往往伴隨著瓣膜下結(jié)構(gòu)的改變。所以對于嚴重風濕性心臟病，筆者認為應直接采取換瓣手術(shù)。對于年輕的患者，如果病變時間不長，瓣膜病變不是很嚴重，建議還是盡量予以瓣膜成形手術(shù)；缺血性心肌病主要是由于冠脈狹窄或堵塞引起的心肌血供不足，進而導致瓣環(huán)、乳頭肌及左心室結(jié)構(gòu)等二尖瓣裝置損壞引起的瓣膜返流，其本身瓣膜并無病變［9］。這種患者往往心功能較差，愈后不佳。對于缺血性心肌病行成形還是換瓣手術(shù)，不同人持不同觀點。有研究表明缺血性心肌病成形術(shù)后返流復發(fā)率明顯高于瓣膜置換［10］。但筆者認為換瓣手術(shù)會損壞左心室結(jié)構(gòu)，進而影響患者術(shù)后心功能恢復。本文中4例采取成形手術(shù)的缺血性心肌病患者，術(shù)后短期恢復尚可，但例數(shù)較少，僅供參考；對于感染性心內(nèi)膜炎患者，本文中僅有1例，術(shù)后出現(xiàn)縫線斷裂，急性左心衰，予以再次行換瓣手術(shù)。雖然國內(nèi)外很多文獻表明成形手術(shù)，對于感染性心內(nèi)膜炎患者是有效可靠的。但是由于二尖瓣裝置損壞的程度、感染控制的程度以及術(shù)后再次復發(fā)的不確定性，除外有發(fā)育需要的小孩及有妊娠需要的婦女［11］，現(xiàn)階段我們?nèi)钥紤]換瓣手術(shù)。本文中還有2例患者采取股動靜脈插管，胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)，對于胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)，筆者認為良好的手術(shù)視野的暴露、精細的手術(shù)操作、以及整個團隊的整體水平是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2例患者均手術(shù)成功，術(shù)后引流較少，恢復較快。

由于時間等客觀原因，本組成形患者正在進行長期的隨訪研究，但近期的隨訪研究表明，患者術(shù)后心功能和返流明顯改善，成形效果滿意。對于二尖瓣成形手術(shù)來說，不同病變采取不同的手術(shù)方法，對于審美有較高要求的患者可以采取胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)。由于二尖瓣病變的復雜性，正確地認識疾病的病因以及返流機制是成形的基礎(chǔ)，有時候也可能需要聯(lián)合兩種或者多種成形手段才能達到良好的成形效果。

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