陳擘璨，吳秀香，蔡 毅，曾超勝，周經(jīng)霞

腦卒中是由腦血液循環(huán)障礙引起，一部分腦卒中幸存患者由于雙側(cè)上位神經(jīng)元損傷出現(xiàn)張口受限、下頜運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致患者無法正常語言交流、進(jìn)食，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量［1］。冰刺激有助于局部肌肉收縮，并可興奮面部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［2，3］。本文在康復(fù)訓(xùn)練治療老年患者腦卒中后張口受限的基礎(chǔ)上聯(lián)合冰刺激，觀察其康復(fù)效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年1月至2017年1月期間在我院就診的46例老年腦卒中伴張口受限患者作為本次研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各23例。觀察組中男9例，女14例，年齡61～77歲，平均(67.51±5.22)歲，平均病程(18.83±4.34)天;對(duì)照組男11例，女性12例，年齡61～79歲，平均(68.95±4.36)歲，平均病程為(17.54±5.03)天;兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合腦卒中診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振(MRI)確定雙側(cè)半球病變，患者意識(shí)清楚，下頜活動(dòng)障礙、張口受限，無合并其他導(dǎo)致張口受限的疾病，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法:對(duì)照組患者予以康復(fù)功能訓(xùn)練;面部肌肉放松:康復(fù)科醫(yī)師對(duì)患者兩側(cè)咬肌進(jìn)行輕柔按摩;下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:紗布保護(hù)患者下頜牙齒，醫(yī)師通過牽拉患者牙齒完成其下頜骨的前后左右運(yùn)動(dòng)，或者將紗布條置于患者上下切牙間，囑患者咀嚼紗布條;張口訓(xùn)練:囑患者做出最大限度的張口動(dòng)作，每次維持5s，每組10次，每天進(jìn)行5～10組;抵抗訓(xùn)練:醫(yī)師用手固定住患者下頜，囑患者進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)。觀察組患者予以同樣的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行冰刺激治療，用冰棉棒(0.9%氯化鈉注射液浸濕，冰箱無菌冷凍1h)直接大范圍涂擦刺激患者的兩側(cè)面頰部、上下牙齒的咬合內(nèi)外面和舌面，每天進(jìn)行 3 次，每次 30min［3，4］。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):張口最大切牙距離、Frenchay評(píng)分及治療有效率。張口最大切牙距離分級(jí):采用游標(biāo)卡尺測(cè)量切牙距離，參照s0MA標(biāo)準(zhǔn)，若切牙間距2～3cm為Ⅰ級(jí);若患者進(jìn)干食困難，切牙間距1～2cm為Ⅱ級(jí);若患者進(jìn)軟食或流食困難，切牙間距0.5～1cm為Ⅲ級(jí);若切牙間距＜0.5cm為Ⅳ級(jí)。治療效果分為3種，根據(jù)s0MA標(biāo)準(zhǔn)，顯效:治療后張口最大切牙距離評(píng)級(jí)提高2個(gè)等級(jí)或以上;有效:治療后評(píng)級(jí)提高1個(gè)等級(jí);無效:治療后評(píng)級(jí)無變化。Frenchay下頜功能評(píng)分，分為兩項(xiàng):靜止?fàn)顟B(tài)和言語，每項(xiàng)5分，總分0～10分，功能正常即為0分［5～7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 16.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后張口切牙最大距離分級(jí)比較:觀察組治療前張口切牙最大距離分級(jí)Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)8例，對(duì)照組治療前張口切牙最大距離分級(jí)Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)7例，兩組患者治療前后的張口最大切牙距離分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.21，P＞0.05);治療后，觀察組張口切牙最大距離分級(jí)Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)4例、Ⅳ級(jí)2例，優(yōu)于治療前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=15.14，P＜0.05);對(duì)照組張口切牙最大距離分級(jí)Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)4例，對(duì)照組患者治療前后張口最大切牙距離分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.84，P ＞0.05)。

2.2 兩組患者治療效果比較:治療后，觀察組顯效9例、有效11例、無效3例，有效率為86.96%;對(duì)照組顯效3例，有效11例，無效9例，有效率為60.87%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.06，P＜0.05)。

2.3 兩組患者治療前后Frenchay評(píng)分比較:兩組患者治療前Frenchay評(píng)分為(8.81±2.08)分與(8.46±1.97)分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.59，P＞0.05);治療后兩組患者的 Frenchay評(píng)分分別為(5.06±1.21)分與(6.34±1.52)分，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.16，P＜0.05)。

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)張口受限、下頜運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥可加重患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，直接影響神經(jīng)功能恢復(fù)，而且對(duì)患者語言發(fā)音交流造成困擾，嚴(yán)重干擾患者的正常生活［8］。下頜運(yùn)動(dòng)是由咀嚼肌群配合顳下頜關(guān)節(jié)、韌帶完成的，其中咬肌是控制下頜運(yùn)動(dòng)的最主要肌群，參與下頜閉合、前伸、后退及側(cè)向運(yùn)動(dòng)，其受雙側(cè)皮質(zhì)核束支配［9，10］。腦卒中導(dǎo)致支配咬肌的通道相關(guān)結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)咬肌運(yùn)動(dòng)障礙、痙攣，肌肉痙攣加重局部血液循環(huán)障礙、代謝異常，疼痛不適。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后雙側(cè)咬肌張力增高，但呈不對(duì)稱性［11］。因此，考慮到下頜關(guān)節(jié)聯(lián)動(dòng)性特點(diǎn)，不對(duì)稱的咬肌張力增高必然引起兩側(cè)肌群功能失衡，長(zhǎng)期負(fù)荷狀態(tài)下，激發(fā)損害下頜關(guān)節(jié)，加重張口受限［12，13］。所以，咀嚼肌功能紊亂是導(dǎo)致老年患者腦卒中后下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因，因此改善咀嚼肌尤其是咬肌的功能紊亂將有效緩解張口困難等下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。

冰刺激能有效提高患者咀嚼肌的敏感性，增加感覺傳輸，興奮神經(jīng)通道的相關(guān)結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)元軸突、樹突再生，重建神經(jīng)元關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)支配功能的恢復(fù)［12，13］。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，降低肌肉溫度促進(jìn)局部肌肉收縮，緩解痙攣。本研究顯示，觀察組患者治療后張口最大切牙距離分級(jí)優(yōu)于治療前(P＜0.05)，而對(duì)照組患者治療前后張口最大切牙距離分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者治療有效率為86.86%，顯著高于對(duì)照組的60.86%(P＜0.05);故冰刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練確實(shí)顯著控制肌肉痙攣、緩解咀嚼肌持續(xù)張力，提高下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和能力。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的Frenchay評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者(P＜0.05);由此可見，冰刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不僅改善下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，且恢復(fù)其言語功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，冰刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療顯著改善老年患者腦卒中后的張口受限，提高下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，具有良好的康復(fù)效果。但本次研究樣本量較少，患者入組標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，數(shù)據(jù)可能存在誤差，并且重點(diǎn)討論咬肌對(duì)下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的影響，我們將擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究翼內(nèi)、外肌等其他肌群的作用。