張 鑫，鄭文蘭

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)而下，或陰道突然大量流血，或淋瀝下血不斷者，稱為“崩漏”。前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”，若經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)2周以上者，也屬崩漏范疇。[1]因其發(fā)病機(jī)制皆為沖任損傷、不能制約經(jīng)血，且病變過(guò)程中相互演變，故常將“崩”和“漏”合稱。其癥狀雖典型，容易辨識(shí)，但病機(jī)繁雜，涉及病理因素及臟腑較多，是婦科常見(jiàn)病之一。歷代醫(yī)家多傾向于由腎虛與脾虛、血熱和血瘀四個(gè)病理因素所致。治療上多從腎脾兩臟入手，以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血止血為主。在臨床中發(fā)現(xiàn)肝的生理病理變化同樣在崩漏診療中不可小視。這可能與女子以肝為先天，肝臟是女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的樞紐，并影響沖任二脈的盛通有著密切的關(guān)系。

1 肝的生理功能

（1）肝主疏泄，是指它具有宣泄、舒暢、條達(dá)以保持機(jī)體氣血津液通而不滯，散而不郁的生理功能。更是確保人體多個(gè)臟腑功能正常運(yùn)行的重要條件。其在人體生理活動(dòng)中的主要作用包括調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)脾胃消化、調(diào)暢情志、調(diào)節(jié)生殖等功能。若疏泄有序，則氣機(jī)調(diào)和，血與津液循行有道；反之肝氣不疏，氣機(jī)阻滯，則可導(dǎo)致出血或其他方面的多種病理變化。

（2）肝主藏血，是指肝臟具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用。因而肝有血海之稱。人體的血液來(lái)源于水谷精微，化生于脾而藏于肝。各臟腑器官的血流量常隨機(jī)體的活動(dòng)量而改變，而肝在血量分配過(guò)程中占有極其重要的作用。《素問(wèn).五臟生成篇》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。肝血充盈，可調(diào)和氣血以滋養(yǎng)肝臟達(dá)到制衡其陽(yáng)氣過(guò)亢的目的，還可以預(yù)防肝氣升泄太過(guò)導(dǎo)致的各種出血病癥。如衄血、崩漏、吐血等。

（3）肝生理功能的相互影響

肝的生理功能之間有著相輔相成的密切的關(guān)系。一方面，肝主疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，則血能歸藏。同時(shí)肝藏血以滋陰潛陽(yáng)，維持肝疏泄功能不至郁結(jié)或發(fā)散太過(guò)。另一方面，肝氣郁滯，氣機(jī)失常，升降失序，則血亦隨之而瘀滯。反之若疏泄太過(guò)，肝氣上逆，血隨氣行，又可致出血。所以《血證論》說(shuō)：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不至遏郁，則血脈通利”。另肝藏血不足或肝不藏血?jiǎng)t致肝血不足，血不養(yǎng)肝，疏泄失常，臟腑功能不能正常運(yùn)行。相應(yīng)病癥也出現(xiàn)?？傊挥惺栊古c藏血功能之間協(xié)調(diào)平衡，臟腑才能正常運(yùn)行。

《濟(jì)生方》指出“元?dú)獠粋?，七情不郁，營(yíng)衛(wèi)調(diào)平，則無(wú)壅決之虞；節(jié)宣失宜，必致壅閉，遂不循經(jīng)流注，失其常度，故有妄行之顯焉?！彼杂懻摫缆┑牟≡?、病機(jī)、辨證、治療應(yīng)以肝為中心[2]?？偟脕?lái)說(shuō)，女子月事正常來(lái)潮皆依賴于肝的生理功能正常。

2 肝與崩漏的關(guān)系

2.1 肝郁氣滯與崩漏關(guān)系

肝體陰而用陽(yáng)，既主疏泄又主藏血。在病理上肝血易虛，肝氣易郁，肝陰易損，肝陽(yáng)易亢，從而導(dǎo)致生風(fēng)、化火而動(dòng)血。且肝氣主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，所以《血證論·臟腑病機(jī)論》說(shuō)：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。只有肝氣舒暢柔和，其生理功能才正常；若受到強(qiáng)烈精神刺激，肝氣郁結(jié)，日久不解，肝失疏泄，沖任損傷，血海蓄溢失常，氣滯血瘀，瘀阻胞宮，新血不守，可致崩漏。正如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者?！?/p>

2.2 肝郁化熱與崩漏關(guān)系

善郁是多數(shù)女性的性格特點(diǎn)，任何刺激引起的情志不暢，首先犯肝，肝氣不舒，或肝氣郁滯，日久不散，抑或平素陽(yáng)盛，肝火內(nèi)熱，肝經(jīng)感受濕熱、循經(jīng)下行，灼傷沖任，經(jīng)血失約而發(fā)崩漏。又因肝火內(nèi)熾，陰血失守，肝陽(yáng)失制，熱迫血行，或過(guò)服辛辣刺激之品，釀成內(nèi)熱，熱迫沖任發(fā)為崩漏。《女科撮要》指出崩漏是“肝火”所致:“因肝經(jīng)有火，血得熱而下行，血熱崩漏，或因怒動(dòng)肝火，血熱而沸騰?！?。再者從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)講足厥陰肝經(jīng)與督脈交會(huì)于巔頂，一旦肝木之氣外散太過(guò)，鼓動(dòng)督脈陽(yáng)盛，也可致崩。

2.3 肝陰虛與崩漏關(guān)系

《陰陽(yáng)別論》云：陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有”。因肝陰有賴于腎陰涵養(yǎng)，且肝腎同源，共同影響沖任，若肝腎陰虛，則沖任陰虛，陰虛則陽(yáng)亢，陽(yáng)亢不能制陰，故而經(jīng)血妄行；或平素陰虛或失血過(guò)多傷陰，致肝藏血不足，陰虛血少而生內(nèi)熱，熱迫沖任，經(jīng)血妄行，致崩漏不止。如《沈氏女科輯要箋正》曰:“陰氣即虛，則無(wú)自主之權(quán)，而孤陽(yáng)乘之，搏擊肆擾，所以失其常軌，暴崩直注”[3]。

3 從肝論治崩漏治法

3.1 疏肝解郁、理氣止血

肝陰虛者水不涵木，肝陽(yáng)不藏，疏泄太過(guò)，致非經(jīng)期出血，量時(shí)多時(shí)少，或有血塊，經(jīng)色偏暗，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行腰酸腹痛，或煩躁不安，夜寐不寧。舌鮮紅，苔薄白，脈弦。疏肝解郁，理氣止血，從而達(dá)到氣血和則經(jīng)水調(diào)暢的目的，在方劑的選擇上可予逍遙散或平肝開(kāi)郁止血湯加減?？缮倭考尤胍?、二味的化瘀藥，就能夠提升止血效果，因?yàn)殡x經(jīng)之血，會(huì)阻塞隧道，此時(shí)可以加入山楂與雞內(nèi)金等化瘀消滯的物品，從而產(chǎn)生止血效果[3-4]。

3.2 疏肝清熱、涼血止血

肝經(jīng)郁熱，熱傷沖任，迫血妄行，可見(jiàn)陰道突然大量出血，量多如崩，或淋漓不盡，血色深紅，且情緒激動(dòng)加重；若淋漓日久，暗耗津液，熱擾心神，則急躁易怒，面赤耳紅，口苦咽干喜飲，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)皆為肝經(jīng)郁熱之象。而劉炳凡[5]指出熱有實(shí)熱和虛熱之分，實(shí)熱宜清利，虛熱宜滋陰，且熱易擾心神，故崩漏的患者常常出現(xiàn)失眠等神志問(wèn)題;治當(dāng)以《內(nèi)科摘要》的丹梔逍遙散加減以清瀉肝火、涼血止血。全方疏肝養(yǎng)血、泄熱并行以調(diào)經(jīng)水。[6]若經(jīng)血量多可加醋香附、蒲黃炭、血余炭以調(diào)氣理血止血。

3.3 滋血養(yǎng)肝、固沖止血

因素體陰虛暗耗津液，內(nèi)生熱邪，致沖任不固，經(jīng)血妄行，漏下不止，則可見(jiàn)經(jīng)血鮮紅，形體偏瘦，手足心熱，心煩易怒，脅肋隱痛，舌紅少苔，脈細(xì)弦等證。治療本證，須注意在止崩的同時(shí)滋養(yǎng)陰血，俾陰充血足，配氣以涵陽(yáng)，血無(wú)熱迫，則自寧?kù)o如常矣。故在治療上以滋陰養(yǎng)肝、止血固沖為法?？蛇x用左歸丸、知柏地黃丸、二至丸等加減。以達(dá)到滋水涵木，清熱涼血止血之效[7]。

雖崩漏病因較多且復(fù)雜，不僅涉及虛、實(shí)、寒、熱還關(guān)聯(lián)多個(gè)臟腑；在診療的同時(shí)不能只注重其血量的多少、血色濃淡更應(yīng)結(jié)合肝的生理病理特點(diǎn)，在本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則上，將治肝的思路貫穿于塞流、澄源、復(fù)舊三法之中，隨證加減，這不僅有利于固沖止血，更有利于月經(jīng)周期的恢復(fù)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治。