童紅霞 趙興宇 王紅 郭群 龍凌云 馬鵬飛

（1兵器工業(yè)521醫(yī)院 陜西 西安 710065）

（2陜西省食品藥品監(jiān)督檢驗研究院 陜西 西安 710061）

甲狀腺全切術(shù)是治療甲狀腺癌有效手段，能徹底切除腫瘤，可為后續(xù)的131I治療創(chuàng)造條件；但甲狀腺全切術(shù)可導致永久性喉返神經(jīng)損傷或甲狀旁腺功能低下等風險，現(xiàn)回顧分析我院分化型甲狀腺癌患者治療，探討如何手術(shù)中減少并發(fā)癥，提高安全性。

1.臨床資料

總結(jié)分析我院行全切術(shù)的分化型甲狀腺癌。首次手術(shù)，男性15例，女性37例；47例B超提示甲狀腺癌，5例報告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中冰凍提示甲狀腺癌；所有患者行甲狀腺全切術(shù)，未侵犯包膜且無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅行甲狀腺全切術(shù)，31例行甲狀腺全切+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，13例行甲狀腺全切+中央組及側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咝g(shù)后3個月內(nèi)接受一次131I清除療法，隨后全部轉(zhuǎn)入以131I全身掃描（TBS）及血清甲狀腺球蛋白（TG）的監(jiān)測隨訪。

2.手術(shù)

切口取頸部第二自然皮紋，約6cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，頸闊肌深面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上切跡，下至胸骨上窩，正中切開白線分離達甲狀腺峽部表面，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，在該肌深面向外鈍性分離。如上極暴露困難時，可切斷或部分切斷胸骨甲狀?。蝗绨l(fā)現(xiàn)腫物突破甲狀腺前被膜并與之粘連，需將受累胸骨甲狀肌部分一并切除。拉鉤將帶狀肌向外側(cè)牽拉，游離并結(jié)扎甲狀腺中靜脈，暴露上極后，逐一游離甲狀腺上動脈、上靜脈，貼近腺體逐一結(jié)扎，近心端雙重結(jié)扎；辨認、保護甲狀旁腺；甲狀腺下動脈處謹慎分離，顯露喉返神經(jīng)并加以保護。為保護甲狀旁腺血供，甲狀腺下動脈不能結(jié)扎總干，應緊貼腺體用雙極電凝或超聲刀處理其遠端三級血管。

3.結(jié)果

手術(shù)后并發(fā)癥：無住院及手術(shù)期間死亡。無術(shù)后因切口出血致呼吸困難行二次手術(shù)。2例術(shù)后聲音嘶啞，保守治療均在3個月之內(nèi)恢復。3例出現(xiàn)手腳麻木及抽搐，經(jīng)靜脈及口服補鈣后緩解；無永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下；無食道損傷；無乳糜漏。

4.喉返神經(jīng)的保護

1938年Lahey首次提出甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，以降低并發(fā)癥，大多數(shù)學者贊同。甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率國外報道1.1%～6.0%[1]，國內(nèi)報道0.3%～9.0%[2]，高者達13.3%。研究證實，喉返神經(jīng)分離和解剖并未增加神經(jīng)損傷，可有效預防神經(jīng)損傷[3]。顯露喉返神經(jīng)的入路可有上入路、側(cè)入路和下入路三種方式。

4.1 上入路

喉返神經(jīng)入喉處位置較深，臨床不常用，僅在無法采用側(cè)入路和下入路時考慮。入喉處顯露喉返神經(jīng)，在甲狀軟骨下角處、環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進入喉腔。注意此處喉返神經(jīng)常有多分支扇形入喉或入喉處有較多分支[4]，且入喉處甲狀腺腺體血管豐富，距離上端和腺體貼得較近；入喉處常有一支小動脈從其表面跨過，仔細分離切斷；分離時注意解剖間隙及神經(jīng)入喉處。出血時切忌盲目止血，易損傷神經(jīng)。

4.2 側(cè)入路

腫物占據(jù)整個腺葉、或腫物以上極為主、或初治甲狀腺癌的病例及氣管食管溝有較多腫大淋巴結(jié)時采用。喉返神經(jīng)行程以甲狀腺下動脈為標志。甲狀腺下動脈從甲狀頸干分出后，一般在甲狀腺上2/3和下1/3交界的位置橫行進入甲狀腺。解剖喉返神經(jīng)時，將腺體向內(nèi)上方牽拉，同時輕提下極，使甲狀腺下動脈盡量處于緊張狀態(tài)，顯露喉返神經(jīng)三角，在真假被膜之間分離；喉返神經(jīng)呈銀白色條索狀、較粗，可見神經(jīng)外膜上的微小血管，神經(jīng)的下部在氣管食管溝平面，向上慢慢靠近氣管，并常有分支。此處出血，不能盲目鉗夾，宜濕紗布壓迫，待弄清解剖關(guān)系后，再行血管結(jié)扎。

4.3 下入路

當腫物位于甲狀腺中上部、或與周圍組織粘連嚴重、或甲狀腺再次手術(shù)時，可選擇。在下極區(qū)以下的氣管食管溝組織中解剖喉返神經(jīng)，顯露神經(jīng)后再由下向上解剖，此處神經(jīng)走行相對固定。強調(diào)右側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺峽部以下逐漸向外偏離，尋找難度大、易損傷；左側(cè)喉返神經(jīng)一般緊貼氣管食管溝，較少偏離，容易尋找。喉返神經(jīng)在此處一般無分支，解剖相對容易，是此入路的優(yōu)勢，但伴行血管多，且臨近下極靜脈叢，易出血，易誤傷。

術(shù)中正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)時、或喉返神經(jīng)特別細時，應高度懷疑非返性喉返神經(jīng)的可能。非返性喉返神經(jīng)術(shù)前無特征性的臨床癥狀和體征，大多是在行甲狀腺、甲狀旁腺、食管及頸動脈手術(shù)中[5]發(fā)現(xiàn)并得到確認。Watanabe等[6]對患者術(shù)前CT回顧性分析，可通過對無名動脈和右側(cè)鎖骨下動脈與氣管食管溝的關(guān)系來確認右側(cè)完全性非返性喉返神經(jīng)。

5.甲狀旁腺的保護

甲狀旁腺的損傷可引起暫時性和永久性的甲狀旁腺功能減退，暫時性損傷發(fā)生率在0.3%～49%之間，永久性損傷發(fā)生率在0～13%之間[7]。現(xiàn)就甲狀旁腺的辨認、原位保護、自體移植等方面探討術(shù)中對甲狀旁腺的保護。

5.1 辨認

典型甲狀旁腺4枚，位于甲狀腺后方、真假被膜之間，黃褐色，外形為橢圓形、水滴狀或球狀，直徑約3～8mm。上旁腺位置常固定，位于甲狀腺后被膜上2/3與下1/3交界之水平、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交點之上約1.0cm處；異位上旁腺發(fā)生率＜1%，可能異位于咽后間隙、食管后間隙及甲狀腺內(nèi)。下旁腺位置不定，可在頸部至心包上界這個區(qū)域內(nèi)任何位置，最常見為甲狀腺下極前部或后外側(cè)部表面，約39%在甲狀腺胸腺韌帶內(nèi)、15%在頸動脈鞘內(nèi)、2%在胸腺和心包內(nèi)[8]。有學者用納米碳示蹤劑辨認甲狀旁腺。

5.2 保護

重點保護甲狀旁腺血供，約80%來源于甲狀腺下動脈，部分源于甲狀腺上動脈及上下動脈之間的吻合支。術(shù)中牽拉、燒灼及結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，可導致甲狀旁腺一過性功能減退或永久性缺血壞死。術(shù)中宜用被膜解剖技術(shù)操作，顯露被膜間隙，微小血管用電凝處理。處理甲狀腺下動脈時，應避免結(jié)扎腺下動脈主干，應緊貼甲狀腺真被膜結(jié)扎分支血管，避免加重旁腺缺血。分離出的旁腺用4#絲線標記。術(shù)中用負壓吸引器應漂浮吸引。

5.3 丟失與移植

切除后的腺葉應置干紗布觀察，確保腺葉上無可疑組織；若有可疑需送快速病理診斷，一經(jīng)證實行自體移植。術(shù)中若甲狀旁腺顏色由黃褐變?yōu)樽虾?，應考慮血供受損，需行自體移植。移植多采用將甲狀旁腺切成盡可能小的碎片埋置于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)或制成勻漿注射于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)[9]，建議仍用4＃絲線于埋置處標記，以免誤切。

總之，通過上述顯露喉返神經(jīng)及保護甲狀旁腺手術(shù)，保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，降低甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥，提高療效。

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