陳志蘭

（廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院腔鏡科 廣西 柳州 545000）

導(dǎo)絲具有良好的力學(xué)性能，在很多手術(shù)治療工作中占據(jù)著重要的地位，ERCP手術(shù)中導(dǎo)絲的應(yīng)用價(jià)值最為顯著，導(dǎo)絲順利插入膽總管或特定部位，對(duì)于成功完成內(nèi)鏡下膽管引流手術(shù)來(lái)說(shuō)具有較為重要的意義[1]。因此在ERCP術(shù)中一定要合理使用導(dǎo)絲，掌握導(dǎo)絲的基本使用技巧，從而保證手術(shù)治療工作的順利進(jìn)行，提高手術(shù)治療效果。本文主要通過(guò)我院2017年1月—2017年12月進(jìn)行了56例ERCP術(shù)患者術(shù)中導(dǎo)絲的應(yīng)用，現(xiàn)將應(yīng)用技巧體會(huì)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組資料56例，其中男性33例，女23例，年齡40～92歲，平均年齡67（±22.5）歲，單導(dǎo)絲插管40例，成功36例，雙導(dǎo)絲插管16例，成功14例，總的率成功率 89.28%。

1.2 導(dǎo)絲

有超滑導(dǎo)絲、泥鰍導(dǎo)絲、斑馬導(dǎo)絲，直徑有0.018in～0.038in不等，長(zhǎng)度有260～450cm，均為親水性導(dǎo)絲，親水性超滑導(dǎo)絲是在導(dǎo)絲的前段以及導(dǎo)絲的表面涂上高分子材料，浸水以后具有很好的潤(rùn)滑性，插入較為狹窄的區(qū)域時(shí)應(yīng)用價(jià)值顯著[2-3]，我院常選用直徑均為0.035in，長(zhǎng)度一般為260～450cm的導(dǎo)絲，先端部有3～5cm柔軟段的“泥鰍頭”。

1.3 操作方法

術(shù)前禁食8～10小時(shí)，完善術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血、尿淀粉酶、心電圖、腹部肝膽CT檢查，術(shù)前開通靜脈通路，心電等生命體征及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，靜脈注射鹽酸哌替啶注射液50mg，地西泮注射10mg，丁溴東莨菪堿20mg，吲哚美辛0.25mg肛塞，口服達(dá)克羅寧膠漿，利多卡因膠漿潤(rùn)滑十二指腸鏡身，切開刀管腔內(nèi)注入生理鹽水或滅菌注射用水后插入親水性超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頭端不露出切開刀管腔；患者入睡后，進(jìn)十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭開口。

2.導(dǎo)絲插管應(yīng)用技巧

2.1 單導(dǎo)絲插管技巧

插管前認(rèn)真觀察乳頭的開口形態(tài)，在乳頭開口11點(diǎn)鐘方向插入高頻乳頭切開刀，膽管走向一般是“先高后平”，可通過(guò)調(diào)節(jié)切開刀的張力來(lái)改變導(dǎo)管的插入方向，使切開刀“先弓后松”[1]，即右手輕拉刀弓約5°左右，左手用不滴水的無(wú)菌濕紗布包裹導(dǎo)絲輕輕送入，在X線顯影觀察下用“捻線手法”[5]，通過(guò)進(jìn)、退、旋轉(zhuǎn)、抖動(dòng)等精細(xì)動(dòng)作，順利將導(dǎo)絲插至膽總管或指定位置。

2.2 雙導(dǎo)絲插管法

也稱占位法，常用于困難插管，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管時(shí)的插管方法。為了避免反復(fù)插管造成乳頭水腫或反復(fù)進(jìn)入胰管造成術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，常采用該種方法。先插入導(dǎo)絲a，X線下顯示導(dǎo)絲進(jìn)入胰管時(shí)，立即停止導(dǎo)絲的推進(jìn)，與此同時(shí)醫(yī)退出高頻乳頭切開刀，護(hù)士送導(dǎo)絲，在此操作過(guò)程中，醫(yī)生、護(hù)士力度協(xié)調(diào)一致，同時(shí)觀察監(jiān)視器，保持監(jiān)視器中導(dǎo)絲的可視標(biāo)識(shí)靜止不動(dòng)，任何一方速度不可過(guò)快或過(guò)慢，避免導(dǎo)絲插入過(guò)深或順勢(shì)滑出；切開刀完全退出后，固定導(dǎo)絲a，同時(shí)在切開刀管腔內(nèi)插入另一根導(dǎo)絲b，在導(dǎo)絲b進(jìn)入乳頭后，在X線監(jiān)視下緩慢送入導(dǎo)絲，在此過(guò)程中如遇阻力，不可盲目用力推進(jìn)，應(yīng)通過(guò)捻轉(zhuǎn)、進(jìn)退等精細(xì)動(dòng)作調(diào)節(jié)送進(jìn)，直至到達(dá)指定的位置；保留導(dǎo)絲b并用抬鉗器將其固定、鎖緊，快速退出導(dǎo)絲a，完成雙導(dǎo)絲插入法的操作，隨后行造影或乳頭切開、取石等。

3.技巧分析

3.1 因?qū)Ыz外表有親水涂層，在插管前，應(yīng)用滅菌注射用水或生理鹽水充盈切開刀管腔，一是排氣，另一重要的目的是能使導(dǎo)絲方便、靈敏的旋轉(zhuǎn)、抖動(dòng)等精細(xì)化操作及與相關(guān)配件的交換；同時(shí)在送導(dǎo)絲的過(guò)程中，手持的紗布保持濕潤(rùn)，避免親水涂層粘澀，影響導(dǎo)絲插入。

3.2 在插導(dǎo)絲過(guò)程中使用“捻線手法”手法，充分利用導(dǎo)絲前端3～5cm柔軟度及彈性，通過(guò)旋轉(zhuǎn)、抖動(dòng)等精細(xì)動(dòng)作將導(dǎo)絲插入；在通過(guò)狹窄段時(shí)，通過(guò)改變弓道的角度，調(diào)整，使導(dǎo)絲以s型反射，將導(dǎo)絲送入預(yù)定的位置[4]，即在狹窄段前先使導(dǎo)絲先端部打折，越過(guò)狹窄段后使其回彈，保證導(dǎo)絲安全有效通過(guò)狹窄病變。

3.3 在雙導(dǎo)絲使用過(guò)程中，進(jìn)退有度，步調(diào)一致，能有效提高插管成功率。

3.總結(jié)

綜上所述，導(dǎo)絲在ERCP手術(shù)中占據(jù)重要的地位，熟練掌握導(dǎo)絲的應(yīng)用技巧是手術(shù)治療順利進(jìn)行的前題，與手術(shù)治療的治療效果息息相關(guān)，臨床治療中應(yīng)當(dāng)在實(shí)踐中認(rèn)真探索，總結(jié)其應(yīng)用技巧，有效發(fā)揮導(dǎo)絲的應(yīng)用價(jià)值。

[1]王書智，胡冰.導(dǎo)絲在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管操作中應(yīng)用技巧的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(1):39-40.

[2]劉變英，范東俊，雷宇峰，等.經(jīng)胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)下乳頭預(yù)切開術(shù)在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17(1):7-8.

[3]金上博，劉益民，賀繼東，等.胰管導(dǎo)絲占據(jù)法與經(jīng)膽胰管隔膜預(yù)切開法在膽總管結(jié)石患者困難性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22(12):75-78.

[4]施云星，曾曉虹，呂礁，等.Cook MOB-15三腔氣囊導(dǎo)管在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作中的應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(9):1099-1101.

[5]黃軒.導(dǎo)絲應(yīng)用于逆行胰膽管造影術(shù)中的技巧與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013年第10卷第14期2013.14.077.