吳元盛 李光娟

（新疆伊犁州友誼醫(yī)院普心科 新疆 伊犁 835000）

心電圖深入到臨床各個學科，隨著心電學的發(fā)展，科學研究手段和方法的不斷進步，常規(guī)12導聯(lián)心電圖中avR臨床意義更顯得重要。無論在急性冠脈綜合征、寬窄QRS波心動過速鑒別診斷、預激綜合癥旁道定位、急性肺栓塞以及惡性心律失常的預測等方面都具有較高的臨床價值。尤其在基層醫(yī)院，設備不全，很多診斷手段無法展開，而體表心電圖avR導聯(lián)在心血管病急癥診斷中突顯不可替代的作用，本文就avR導聯(lián)獨特作用展開論述。

1.在急性冠脈綜合征(ACS）中的應用

新近研究發(fā)現(xiàn)avR導聯(lián)的形態(tài)與ST段的變化對判斷心肌梗死的存在，預測罪犯血管心肌缺血范圍，嚴重程度及預后均有重要價值。

1.1 急性心肌梗死（MI）者，avR導聯(lián)ST段抬高程度與冠脈病變嚴重程度和住院期間死亡率呈明顯正相關(guān)。預測左主干或前降支開口病變研究發(fā)現(xiàn)88%左主干病變患者的avR導聯(lián)ST段明顯抬高，43%前降支遠端病變也可出現(xiàn)。資料表明，avR導聯(lián)ST抬高，V1導聯(lián)ST段抬高＞0.25mv,并伴有Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段壓低時，高度提示前降支近段病變。急性前壁心肌梗死，利用體表心電圖STavR與STv1抬高的差值（STavR-STv1)＞0，可用于判斷左主干閉塞，是判斷急性前壁心肌梗死患者梗死相關(guān)動脈及閉塞位置的新指標。如出現(xiàn)avR導聯(lián)ST段抬高或壓低，提示可能有嚴重的左主干病變、前降支近段或嚴重的三支病變[1-4]。

1.2 avR導聯(lián)對急性下壁心肌梗死罪犯血管進行預測發(fā)現(xiàn)在下壁導聯(lián)ST段抬高的同時（1）合并avR導聯(lián)ST段壓低，可判斷右冠脈近段閉塞；（2）合并avR導聯(lián)ST段壓低和V1～V3導聯(lián)壓低可判斷右冠脈遠端閉塞；（3）avR導聯(lián)基本無改變，但V1～V3導聯(lián)ST段壓低，可判斷左旋支閉塞[5-6]；（4）急性下壁心肌梗死，伴有avR導聯(lián)ST段壓低者，梗死面積大，預后不良[7]。如遇可疑下壁心肌梗死，觀察avR導聯(lián)注意有無起始r波，常可提供診斷線索。如avR導聯(lián)出現(xiàn)r波，反映起始向量向上，下壁心肌梗死的可能性大；反之，avR導聯(lián)無r波，而是QS型或QR(r)型，則下壁心肌梗死的可能性小。

1.3 單純右心室梗死發(fā)生時，由于常規(guī)不做V3R～V5R導聯(lián)心電圖，可能導致右室梗死的漏診。晚近資料表明，發(fā)生單純急性右室梗死時，avR導聯(lián)ST段的抬高可以起到警示作用，avR導聯(lián)ST段抬高，在排除RBBB后應首先考慮是否有急性右心室梗死，需加做V3R-V5R導聯(lián)。

1.4 對非ST段抬高急性心肌梗死，在急性期以及隨訪1年內(nèi)病死率，avR導聯(lián)ST段抬高者明顯高于ST段不抬高或抬高振幅較低者[8]，且與復發(fā)缺血事件、心力衰竭密切相關(guān)，同時此類患者血管病變往往較重，預后亦較差，可從早期介入治療中獲益[9]。

2.寬QRS波心動過速的鑒別診斷

寬QRS波心動過速是臨床較常見的急癥，其機制可能為：（1）室性心動過速（VT）約占90%；（2）房室結(jié)折返性心動過速AVNRT和順向性房室折返性心動過速AVRT，伴有束支傳導阻滯或室內(nèi)差異性傳導阻滯；（3）逆向性房室傳導阻滯折返性心動過速；（4）房性心律失常（房速、房顫、或房撲）伴有旁路前向傳導，差異性傳導或本身存在束支或室內(nèi)傳導阻滯；（5）起搏器介導的心動過速。

體表心電圖是鑒別寬QRS波心動過速的基石，鑒別方案已有多種。目前常用的Brugada四步法強調(diào)胸前導聯(lián)QRS波形態(tài)和房室分離，將VT診斷的敏感性和特異性大大提高，但仍有局限性，有時診斷難以確定。2007年Verecketi的提出新四步流程之后，2008年總結(jié)出新的寬QRS波心動過速鑒別診斷四步法。強調(diào)了avR導聯(lián)在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的價值，提出基于avR單一導聯(lián)的新鑒別流程圖[10]：（1）首先觀察avR導聯(lián)是否初始呈大R波，呈R或RS型則診斷VT，否則進入第二步；（2）觀察avR導聯(lián)起始r波或q波時限是否大于40ms，如大于40ms考慮VT，否則進入第三步；（3）avR導聯(lián)起始負向，主波向下的QRS波下降支是否有頓挫，如有頓挫診斷VT，否則進入第四步；（4）測量心室初始激動速度Vi與終末激動速度Vt之比，如Vi/Vt≤1診斷VT，否則診斷室上速（SVT）。此四步鑒別診斷的準確率為92%[11],對VT診斷敏感性96.5%,特異性77.4%，尤其快速簡便，僅需avR觀察單一導聯(lián)，明顯優(yōu)于Brugdga四步法，尤其在基層醫(yī)院很實用。

3.窄QRS波心動過速的鑒別診斷—P波

窄QRS心動過速avR導聯(lián)P波直立，提示房室結(jié)折返性心動過速或房室折返性心動過速；avR導聯(lián)逆行P波，提示起源于界嵴的局灶性右心房房性心動過速，其敏感性為100%，特異性為93%；avR導聯(lián)ST段抬高、或假性r波是AVRT因素。不僅可作為鑒別AVRT和AVNRT的有用指標[12],且對旁道作為初步定位，對左側(cè)旁道的敏感性和特異性均較高[13]。

4.avR導聯(lián)對急性肺栓塞和右心室肥厚的診斷價值

急性肺栓塞較為典型的心電圖改變SⅠQⅢTⅢ，呈一過性，持續(xù)時間短，而其他心電圖改變（如不完全性右束支阻滯、竇性心動過速、P波改變）均為非特異性變化，常易漏診、誤診。新近發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞時可表現(xiàn)為RavR波振幅增大，還伴有ST段抬高，且與其他導聯(lián)相比干擾因素少。急性肺栓塞患者RavR振幅變化顯著，R波振幅與肺動脈壓呈正相關(guān)[14-15]。并且R波振幅變化對非肺動脈患者溶栓效果有一定的幫助[16]。

鑒別右心室肥厚（RVH）方面，V1和avR導聯(lián)R波高度、肢體導聯(lián)P波高度和V1導聯(lián)的心室激動時間具有診斷價值。V1導聯(lián)心室激動時間＜0.01可以排除RVH，而V1導聯(lián)R波高度＞6mm和V1導聯(lián)R/S＞1，avR導聯(lián)R波高度＞4mm，V5導聯(lián)R/S與V1導聯(lián)R/S比值小于0.04，Ⅱ?qū)?lián)P波高度＞2.5mm可以確定RVH存在。僅V1導聯(lián)的心室激動時間與右心室擴張（RVD)有關(guān)，如果該值＞0.045s,即可確定RVH的診斷。

故avR導聯(lián)R波幅度和ST段抬高對肺動脈高壓和RVH臨床事件及預后判斷具有臨床應用價值。

5.急性心包炎診斷中的價值

急性心包炎損傷的ST向量指向左、向下、前，故除外avR,V1導聯(lián)ST段下移外，余導聯(lián)ST段均有抬高。由于額面ST向量指向II導聯(lián)，故II導聯(lián)抬高最明顯，III導聯(lián)接近等電位線。而損傷的PR向量與ST恰相反，指向右、上、后，故avR導聯(lián)PR段抬高，余導聯(lián)PR段壓低。PR段抬高偏移可能急性心包炎最早期出現(xiàn)的心電圖異常，甚至是唯一可見到心電圖改變[17]。

6.室速起源點判斷

對急性心肌梗死（MI）后心室起源點室性心動過速（VT)的體表心電圖特征研究表明：起源于左室心底部者，avR和V4導聯(lián)QRS波群多位負向，起源于心尖部者，此兩導聯(lián)QRS波群多位正向。Kamakura等研究表明，當avR導聯(lián)QRS波群振幅絕對值大于avL導聯(lián)時，VT起源點多位于流出道后側(cè)方，當其小于avL導聯(lián)時起源點多偏向于右室流出道前方[18]。

7.在惡性心律失常中的價值

Wat sonde等對高危猝死的肥厚型心肌病研究中發(fā)現(xiàn)，當avR導聯(lián)有明顯的正向R波，且R波振幅大于3mm,同時伴有心前區(qū)導聯(lián)R波發(fā)育不良或R波缺失，電生理檢查可誘發(fā)VT/VF[19]。

8.在左前分支阻滯（LAH）診斷中的應用

Warner提出三導聯(lián)同步記錄LAH診斷新標準：avR及avL導聯(lián)QRS波群均以r波或R波結(jié)束，終末R波的波峰avR晚于avL導聯(lián)，與經(jīng)典標準相比，新標準更簡便、易行，且敏感性、特異性均較高。當下壁導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，同時滿足此診斷時，可準確診斷下壁MI合并LAH。

總之，avR導聯(lián)形態(tài)特征可以判定ACS患者病變血管的特征和預后，同時可以幫助鑒別寬窄QRS波心動過速。avR導聯(lián)R波振幅和ST段抬高又可以對急性肺栓塞和RVH臨床事件及預后判定具有臨床價值[20]，尤其在基層醫(yī)院，簡便實用。

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