何偉

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

單肺通氣作為一種特殊的麻醉方式，隨著該方式的廣泛應(yīng)用，為胸外科手術(shù)提供了更好的操作空間，且具有縮短手術(shù)時(shí)間及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顯著優(yōu)勢(shì)[1]。但單肺通氣作為一種非生理性通氣模式，易造成術(shù)中通氣血流比例失調(diào)，激活核因子（NF-κB）促進(jìn)炎癥因子釋放，肺分流量增加，從而導(dǎo)致肺組織或其他臟器受損，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)低氧血癥[2]。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可在不影響正常呼吸的前提下保持良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性的作用，但臨床關(guān)于右美托咪定抗炎方面的療效機(jī)制及作用報(bào)道極少[3,4]。為此,我們自2015年2月—2017年2月間單肺通氣患者應(yīng)用右美托咪定對(duì)全身炎癥反應(yīng)及氧合功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 肺癌根治術(shù)患者60例，隨機(jī)將其分為兩組，觀察組30例，對(duì)照組30例。觀察組男18例，女12例；年齡40～69歲，平均51.74±6.24歲。對(duì)照組男17例，女13例；年齡4～69歲，平均51.29±5.78歲。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，無(wú)顯著性差異，具有可比性。所有患者均經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并知情同意。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前禁飲禁食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，麻醉誘導(dǎo)前10 min觀察組患者予以右美托咪定，起初劑量為1μg/kg，隨后視患者情況可改為0.5μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前30 min停止。對(duì)照組按照此方法輸注生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5μg/kg舒芬太尼（規(guī)格：1 ml:50μg、1.5 mg/kg丙泊酚、0.9 mg/kg羅庫(kù)溴銨，2 min后插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，雙肺通氣：潮氣量8～10 ml/kg，頻率12～16次/min，呼吸比1:2；單肺通氣：潮氣量（6～8）ml/kg，頻率（15～18）次/min。術(shù)中采用微泵靜脈注入麻醉，以保證麻醉的持續(xù)性及有效性。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于單肺通氣前、術(shù)后2 h取患者5 ml橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）、動(dòng)脈肺泡氧分壓比（PaO2/PAO2），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血漿腫瘤壞死因子α（TNF-α）及細(xì)胞間黏附分子1（CD54、ICAM-1）濃度，試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品，所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較 見(jiàn)表2。

3 討論

單肺通氣為臨床胸科手術(shù)帶來(lái)了極大的便利，但其存在的弊端也是顯而易見(jiàn)，不僅會(huì)對(duì)肺部組織造成直接傷害，影響肺泡的氧合功能，同時(shí)會(huì)激活NF-κB，促進(jìn)大量炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，引發(fā)患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)[5]。NF-κB幾乎存在于人體各個(gè)細(xì)胞內(nèi)，在機(jī)體多方面的基因調(diào)控中均具有重要作用，如肺部炎癥細(xì)胞因子TNF-α、ICAM-1及白細(xì)胞介素6等的表達(dá)均由NF-κB調(diào)控[6，7]。TNF-α由肺泡巨噬細(xì)胞分泌，可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)ICAM-1表達(dá)，而ICAM-1由內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，二者含量明顯升高，故可作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要參考指標(biāo)[8]。

右美托咪定作為一種麻醉輔助藥被臨床廣泛應(yīng)用，其減輕氧化應(yīng)激、圍術(shù)期炎癥反應(yīng)及保護(hù)器官的作用已經(jīng)臨床證實(shí)，其主要機(jī)制為：（1）可顯著抑制NF-κB活化，減少細(xì)胞因子釋放及中性粒細(xì)胞集聚。（2）能夠提升血紅素加氧酶1表達(dá)，使肺組織缺血-再灌注損傷減少，從而緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)[9]。（3）抑制高遷移率族蛋白B1表達(dá)、葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78與跨膜蛋白的解離，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)及單肺通氣后的肺損傷[10]。（4）通過(guò)線粒體三磷酸腺苷敏感性通道，降低缺血－再灌注損傷。本研究顯示，術(shù)后與對(duì)照組相比，觀察組OI、PaO2/PAO2均較高，RI指數(shù)較低，且TNF-α及ICAM-1濃度較低。表明右美托咪定可顯著減輕單肺通氣造成的圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步提高患者的氧合作用，保護(hù)肺功能。

本研究在單肺通氣使用或不使用右美托咪定兩組比較。結(jié)果顯示：兩組單肺通氣前 橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較，P均＞0.05，無(wú)顯著性差異。對(duì)照組單肺通氣前和術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異。觀察組單肺通氣前和術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異。兩組術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異；兩組術(shù)后2 h動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較，P＜0.01，有非常顯著性差異。兩組單肺通氣前TNF-α、ICAM-1水平比較，P均＞0.05，無(wú)顯著性差異。對(duì)照組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異。觀察組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α水平比較，P＜0.0005，有非常顯著性差異；觀察組單肺通氣前和術(shù)后2 h ICAM-1水平比較，P＜0.005，有非常顯著性差異。兩組術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異。說(shuō)明使用右美托咪定后橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓均下降較少，應(yīng)激性炎癥反應(yīng)較輕，對(duì)肺有較好的保護(hù)作用。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7，8,10]。

表1 兩組單肺通氣前和術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比較

表1 兩組單肺通氣前和術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比較

兩組單肺通氣前橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較,t=0.9552、0.3096、0.8402，P＞0.05。同組單肺通氣前和術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較:對(duì)照組單肺通氣前和術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較,t=25.778、20.010、7.5270，P均＜0.0005。觀察組單肺通氣前和術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)、動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較,t=14.645、7.5807、5.8811，P均＜0.0005。兩組術(shù)后2 h橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)比較,t=8.4952、4.3453，P均＜0.0005；兩組術(shù)后2 h動(dòng)脈肺泡氧分壓比比較,t=2.5090，P＜0.01。

組別 n OI（mmHg） RI PaO2/PAO2對(duì)照組 單肺通氣前 30 497.78±41.36 0.23±0.12 0.83±0.07術(shù)后2 h 30 228.87±39.42 0.85±0.12 0.59±0.16觀察組 單肺通氣前 30 486.68±48.35 0.24±0.13 0.81±0.11術(shù)后2 h 30 317.12±41.03 0.63±0.25 0.67±0.07

表2 兩組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較

表2 兩組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較

兩組單肺通氣前 TNF-α、ICAM-1水平比較，t=0.1765、0.2015，P＞0.05。同組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較：對(duì)照組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較，t=9.3778、8.3936，P均＜0.0005。觀察組單肺通氣前和術(shù)后2 h TNF-α水平比較，t=3.7652，P＜0.0005；觀察組單肺通氣前和術(shù)后2 h ICAM-1水平比較，t=3.0211，P＜0.005。兩組術(shù)后2 h TNF-α、ICAM-1水平比較，t=5.9717、4.9601，P均＜0.0005。

組別 n TNF-α（μg/L） ICAM-1（ng/L）對(duì)照組 單肺通氣前 30 20.42±3.21 298.68±71.47術(shù)后2 h 30 29.58±4.28 461.89±78.96觀察組 單肺通氣前 30 20.57±3.37 302.53±76.45術(shù)后2 h 30 23.76±3.19 362.24±76.64

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