李 娜

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西百色 533000

在臨床醫(yī)學(xué)中穩(wěn)定型心絞痛屬于冠心病癥狀，無(wú)論臨床上采用藥物治療亦或是血運(yùn)重建，均是以改善心肌缺血為最終目的[1-2]。西醫(yī)治療藥物包括β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑以及硝酸酯類藥物等，但不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和健康安全[3-4]。中醫(yī)學(xué)將穩(wěn)定型心絞痛劃分為“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇[5]。近年來研究顯示[6-7]，中醫(yī)在治療穩(wěn)定型心絞痛中具有良好的效果。本研究對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者的中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀和發(fā)展進(jìn)行綜述，進(jìn)一步為臨床治療穩(wěn)定型心絞痛提供借鑒和指導(dǎo)。

1 中西結(jié)合治療

1.1 治療現(xiàn)狀

中醫(yī)治療主要根據(jù)患者癥狀進(jìn)行辨證分型，以血瘀、痰濁、寒凝、氣滯為標(biāo)實(shí)，以陽(yáng)虛、陰虛、氣虛以及陽(yáng)脫為虛。而在西醫(yī)檢查中，穩(wěn)定型心絞痛患者檢查時(shí)主要表現(xiàn)為血小板凝聚，導(dǎo)致血栓阻塞冠狀動(dòng)脈，引起血流不暢，在中醫(yī)里上述癥狀屬于“血脈瘀阻”[8-9]。

1.1.1 辨證論治 中醫(yī)對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，從癥狀、病程、病理轉(zhuǎn)歸等與中醫(yī)學(xué)說結(jié)合，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予中藥辨證論治，具有較好治療效果。根據(jù)中醫(yī)癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)將冠心病分為6型[10]，分別為心氣虛弱型、心血瘀阻型、寒凝心脈型、痰濁內(nèi)阻型、心腎陰虛型以及心腎陽(yáng)虛型，分別采用生脈散合人參營(yíng)養(yǎng)湯、血府逐淤湯、栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、左歸飲以及右歸飲治療。有中醫(yī)學(xué)者將冠心病分為三型[11]：陽(yáng)虛水泛型采用溫陽(yáng)利水治療，主要代表方有苓桂術(shù)甘湯。氣滯血瘀型采用行氣活血治療，主要代表方有血府逐淤湯。陰陽(yáng)兩虛型采用陰陽(yáng)雙補(bǔ)、寧心安神治療，主要代表方有桂枝加龍骨牡蠣湯。其認(rèn)為血瘀、痰濁、氣滯是冠心病的主要發(fā)病機(jī)制。還有中醫(yī)學(xué)者將冠心病心絞痛分為四型[12]：胸陽(yáng)痹阻型采用益氣通陽(yáng)治療，主要代表方有栝樓薤白桂枝人參湯。氣陰兩虛型采用益氣養(yǎng)陰治療，主要代表方有炙甘草湯合生脈湯。氣滯血瘀型采用活血化瘀治療，主要代表方有血府逐淤湯。陰虛陽(yáng)亢型采用滋陰潛陽(yáng)治療，主要代表方有天麻鉤藤飲。

1.1.2 專方治療 （1）桃仁四物湯：桃仁四物湯治療冠心病心絞痛患者有良好效果，治療總有效率高達(dá)90%以上，大部分患者心電圖、癥狀均恢復(fù)正常[13]。（2）膈下逐淤湯：有學(xué)者采用膈下逐淤湯治療48例冠心病心絞痛患者，并與丹參口服液治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥治療總有效率高達(dá)90%以上，明顯高于丹參口服液治療有效率的68%[14]。（3）參芪通脈湯：參芪通脈湯吊氣虛兼痰濁閉阻型冠心病心絞痛患者有效率較高，明顯改善患者臨床癥狀，降低血脂[15]。

1.1.3 中成藥治療 （1）口服藥物：由于中成藥具有便于攜帶、安全有效等優(yōu)勢(shì)，目前成為治療冠心病心絞痛的主要手段之一。有學(xué)者研究采用復(fù)方丹參滴丸治療冠心病心絞痛，2個(gè)月后觀察患者血流動(dòng)力、臨床癥狀等，發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)到80%以上[16]。芪丹通脈片治療冠心病心絞痛患者，結(jié)果顯示患者疼痛心絞痛癥狀明顯減輕，治療效果較好。（2）注射劑：參麥注射液和丹參注射液在治療冠心病心絞痛時(shí)效果顯著。葛根注射液治療患者也有較好效果。（3）新型制劑：丹參氣霧劑治療冠心病心絞痛總有效率達(dá)到92%，起效時(shí)間僅為3～4min，效果和起效時(shí)間均優(yōu)于采用硝酸異山梨酯片的對(duì)照組[17]。還有學(xué)者采用麝香通骨膏外貼，內(nèi)服三七通脈丸治療，效果較好[18]。

1.1.4 針灸治療 針灸對(duì)冠心病患者具有一定效果，且由于針灸無(wú)副作用，受到廣大醫(yī)生和患者的關(guān)注。有學(xué)者以內(nèi)關(guān)為主要穴位，加以氣海、膻中、陰郄等治療氣陰兩虛證患者，艾灸心俞、厥陰俞治療，連續(xù)治療4周，患者心絞痛癥狀明顯改善[19]。有學(xué)者采用復(fù)方丹參滴丸治療，配合針灸治療，取主穴膻中、心俞、合谷、內(nèi)關(guān)以及至陽(yáng)，配以血海、地機(jī)、膈俞治療心血瘀阻證；配合氣海、三陰交、足三里治療氣陰兩虛證；配合豐隆治療痰濁雍塞證；配合太溪、關(guān)元、腎俞以及厥陰俞治療心腎陰虛證。治療總有效率高達(dá)90%以上，明顯優(yōu)于單純西藥治療[20]。

1.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來隨著中醫(yī)藥對(duì)心血管疾病治療的不斷深入，中醫(yī)在穩(wěn)定型心絞痛治療方面取得良好效果。在中醫(yī)理念中，主要為患者進(jìn)行辨證治療，中醫(yī)認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛時(shí)存在血管狹窄、微循環(huán)障礙、心絞痛以及心肌梗死等癥狀與中醫(yī)學(xué)里血脈瘀阻具有密切關(guān)系。隨著“活血生機(jī)、化瘀補(bǔ)氣”等治療理念的推廣，應(yīng)用改善心肌血管的藥物具有明顯療效。而在治療難治性心絞痛時(shí)還出現(xiàn)了新的治療方法，其中以血運(yùn)重建最常見，其次還有脊髓刺激、體外震波、肝細(xì)胞以及基因療法等[21]。

2 西醫(yī)治療

臨床目前在治療心絞痛上僅能依靠藥物干預(yù)，起到緩解的作用，增加患者的冠脈流量，減少患者心臟耗氧量，為改變臨床癥狀起到改善的作用。而單硝酸異山梨酯緩釋片膠囊作為臨床長(zhǎng)效制劑，能夠延長(zhǎng)保護(hù)心臟，減少損傷，因此臨產(chǎn)應(yīng)用較為廣泛。在給藥后，通過釋放一氧化氮，對(duì)患者達(dá)到擴(kuò)張舒緩血管平滑肌的功能，從而進(jìn)一步擴(kuò)張血管，減少心臟壓力，降低患者的心肌耗氧量?；颊叻幒?，通過其特有的作用機(jī)制將能夠擴(kuò)張靜脈組織，改善患者心臟負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈改善缺氧的情況，減少血栓的形成[22]。有研究顯示[23]，通過對(duì)49例心絞痛患者實(shí)施單硝酸異山梨酯緩釋片膠囊，其中顯效：患者發(fā)作心絞痛的次數(shù)較低，臨床胸悶、胸痛等癥狀均有好轉(zhuǎn)。有效：與治療前相比患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)較治療前減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。無(wú)效：患者臨床癥狀與發(fā)作次數(shù)無(wú)明顯改善甚至加重。總有效率=顯效+有效。結(jié)果中臨床總有效率達(dá)到45例患者，而由于其作為長(zhǎng)效制劑，能夠降低長(zhǎng)期間服藥的患者的耐藥性，在對(duì)要的抵抗上有重要的防治效果。而患者在治療后心功能明顯改善，不僅對(duì)心絞痛有治療的作用更能對(duì)患者起到防治的作用，在臨床上療效較為顯著。因此通過對(duì)心絞痛患者服用單硝酸異山梨酯緩釋片膠囊，藥效時(shí)間長(zhǎng)能夠延長(zhǎng)對(duì)患者心臟的保護(hù)，起到一定的預(yù)防作用，提高生存質(zhì)量。

在西醫(yī)中，患者可通過常規(guī)與動(dòng)態(tài)心電圖、超聲等進(jìn)行多項(xiàng)檢查，結(jié)合患者的臨床臨床癥狀進(jìn)行鑒別診斷。治療時(shí)患者需要臥床休息一定時(shí)間，床邊進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)行靜脈滴注緩解患者的疼痛?；颊卟荒芗皶r(shí)治療，會(huì)進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量與安全。且冠心病會(huì)合并多種疾病出現(xiàn)，包括糖尿病、高血壓，通?；颊卟∏檩^為復(fù)雜，病情較為危及，需要個(gè)體化的治療方式。發(fā)作通常與季節(jié)變化、體力活動(dòng)、飲食吸煙均有關(guān)聯(lián)，目前大部分患者表現(xiàn)為胸痛，一部分患者癥狀不夠明顯，僅僅表現(xiàn)為心悸或乏力，甚至無(wú)明顯的疼痛情況。心絞痛是其中的一種，通常分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型的，延誤最佳治療時(shí)間會(huì)迅速出現(xiàn)惡化，導(dǎo)致心肌梗死甚至死亡，臨床需要高度重視。其中低分子肝素通過抑制凝血酶的生成，對(duì)凝血酶起到一定的消除作用，能夠有效防止血栓的形成。且有一定的溶栓作用，可用于治療。使用低分子肝素鈣不良反應(yīng)事件較低，因此分析再用藥期間較為安全有效，抗凝效果較好。阿托伐他汀通過調(diào)整患者的血脂減少心血管事件的出現(xiàn)，降低臨床的病死率與死亡率[24]。有研究指出[25]，在使用他汀類藥物后，在經(jīng)血管造影后結(jié)果表明，能夠使部分冠狀脈粥樣斑塊起到一定的回縮作用。同時(shí)改善患者的血管內(nèi)皮，增強(qiáng)內(nèi)皮依聚性與運(yùn)動(dòng)能力，減少心血管時(shí)間。

3 治療策略

治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，無(wú)論何種治療方法，最終臨床目的為穩(wěn)定患者病情，提高患者生活質(zhì)量。因此如何選擇最合適的治療方法和治療策略是關(guān)鍵。臨床上根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行藥物治療或血運(yùn)重建，而行血運(yùn)重建的患者還需要考慮血運(yùn)重建的方法，最常用的兩種方法包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。臨床上一般根據(jù)患者實(shí)際情況，分析影響患者治療效果的各種因素，然后制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。

4 小結(jié)

心臟作為機(jī)體的重要器官，對(duì)人體的生命起到重要的作用，而心絞痛是心臟病的主要癥狀之一，患者會(huì)出現(xiàn)缺氧性供血不足。而社會(huì)生活水平的改變，飲食生活不能規(guī)律的進(jìn)行，導(dǎo)致臨床的患病人數(shù)正在上升，對(duì)患者的生命安全造成一定影響。穩(wěn)定型心絞痛是臨床冠心病的主要癥狀之一，嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床多引用藥物治療，但傳統(tǒng)藥物治療效果欠佳。中醫(yī)藥治療各種疾病具有顯著效果已經(jīng)得到臨床認(rèn)可，而對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者來說，由于冠心病屬于血脈瘀阻，在中醫(yī)里需要進(jìn)行化瘀祛痰、通絡(luò)行氣、利氣活血等治療，因此結(jié)合西藥常規(guī)藥物治療起到促進(jìn)作用，明顯患者患者心絞痛癥狀，提高治療效果。因此藥物治療目前依舊是臨床治療穩(wěn)定型心絞痛的主要治療方法，中西藥結(jié)合治療成為治療穩(wěn)定型心絞痛的趨勢(shì)，前景廣闊。