（海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院手術室 上海 200438）

肖紅梅 許楠楠 胡江英 程月娥(通訊作者)

聯(lián)合肝臟離斷及門靜脈結扎的分階段肝切除術（ALPPS）是一種針對晚期巨大肝臟腫瘤和多發(fā)肝臟腫瘤患者的全新手術方式[1]。手術主要分2期進行，第I期手術結扎門靜脈右支，再在鐮狀韌帶的右側原位劈離肝實質，斷肝期間必須保留肝右動脈及右肝管；I期手術7～14d后待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，施行第Ⅱ期手術，切除巨大或多發(fā)的肝?，F(xiàn)將1例手術的護理配合報道如下。

1.資料與方法

1.1 病歷摘要

患者，男性，42歲。體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位，TACE術后1月。查CT見肝右葉巨大塊狀低密度影。實驗室檢查：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc為陽性AFP1008ug/L，Hb131g/L，肝、腎、凝血功能等實驗室檢查指標均正常。術前三維信息；肝臟總體積3209.78ml、占位體積1997.7ml、肝臟左半部分體積678.68ml、右半部分體積2525.91ml。ALPPS I期術后10天，肝臟總體積3561.07ml、占位體積2221.91ml、肝臟左半部分體積904.38ml、右半部分體積2661.22ml。左半部分肝臟比例增大25.36%。

1.2 手術方法

1.2.1 第I期手術 在全麻下進行，取右上腹部“反L”形切口進腹探查，先切除膽囊，游離右肝至下腔靜脈，解剖第1肝門血管和膽管，結扎或用血管縫線縫扎門靜脈右前、右后分支和供應肝內葉的肝動脈細小分支。解剖第二肝門，在保證Glissin完整的基礎上，沿肝臟表面的缺血線切開肝臟，徹底離斷肝臟左右葉。為防止Ⅱ期手術時嚴重粘連，腹腔及肝臟用防粘連沖洗液沖洗。

1.2.2 第Ⅱ期手術 I期手術后第10天，沿原切口進腹，術中見右肝呈缺血改變。沿原結扎線外離斷右側門靜脈，然后依次離斷肝右動脈、右肝管、肝中動脈，完成切除右半肝。用大量42℃的滅菌注射用水沖洗腹腔，見肝創(chuàng)面無活動性出血和膽瘺，剩余左肝無缺血和淤血改變。

2.護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 ALPPS手術術式復雜，短期內需要2次手術，對患者的心理打擊大，易出現(xiàn)術前焦慮、恐懼等負面情緒。因此，手術前及2次手術間的心理護理就顯得尤為重要。安排兩次手術為相同的且配合過肝移植的護士配合，有利于手術的默契配合和減輕患者的緊張情緒。

2.1.2 用物準備 除備常規(guī)手術器械外，另備：血管器械，長短金柄持針器、無損傷門靜脈和腔靜脈阻斷鉗、長短無損傷鑷、分離鉗、胸科鉗、懸吊拉鉤2套、紅、黃、藍3種彩帶、超聲刀、LigaSure、液體加溫儀，可伸縮電刀頭，微型針狀電極、3/0～8/0Prolene縫線等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的配合

（1）體溫管理

低體溫可使某些患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、增加全身耗氧量，耗氧量的增加易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等[2]，因此通過控制手術室室溫及術中經管道加熱液體的方式維持患者體溫就顯得尤為重要。手術過程中密切觀察患者全身情況及核心溫度變化，在預防低體溫的同時防止患者發(fā)生體溫過高。

（2）及時記錄物品

由于手術時間長、手術復雜，所需器械和物品也較多，術前認真清點，術中添加的物品及時記錄，以備術后清點。

（3）密切觀察手術進展

術中密切關注手術進展情況，保證各靜脈通道通暢，及時觀察出血量及尿量等變化。巡回護士應及時報告阻斷時間，以便術者掌握手術進展。

2.2.2 洗手護士的配合

（1）器械物品的擺放

該手術較為復雜，器械種類多，將器械、敷料、縫針和特殊器械，根據(jù)手術步驟依序放置，便于術中準確、迅速傳遞。器械臺劃分相對“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”。妥善保管好所有物品，防止因污染或掉落而影響手術進展。

（2）LigaSure或超聲刀聯(lián)合微型針狀電極的應用

LigaSure是對雙極電刀系統(tǒng)改進的成果，可閉合7mm以內的血管。超聲刀將電能轉換成機械能，金屬刀頭以超聲55.5kHz頻率進行機械震蕩，使組織內水分子汽化，蛋白質氫鍵斷裂，細胞崩解組織被切開或凝固，以閉合血管。微型針狀電極由于其刀頭精細，能精準的分離組織而不易損傷周圍的組織和血管，特別適用于深部組織。

（3）重視無瘤技術

無瘤技術一直被看做成防止癌細胞擴散的重要手段[3]，實踐研究表明，ALPPS手術在理論上可能增加術中癌細胞擴散的風險，護士必須做好術中無瘤技術的監(jiān)督和管理，對于改善患者的預后，延長患者的無瘤生存期尤為重要[4]。腫瘤切除后用大量42℃的滅菌注射用水沖洗腹腔，周圍加蓋無菌單，更換干凈的器械、紗布和手套。若特殊器械無條件更換時，應將器械全部浸沒于滅菌注射用水中至少5分鐘后方可使用。

3.小結

ALPPS開展時間較短，護士對其掌握甚少。通過本例手術的配合，筆者認為術前應加強心理護理和術前準備，術中積極配合手術并密切觀察患者生命體征，保障手術的順利進行。隨著這一手術的逐步開展，病例的逐漸增多，在今后的護理工作中仍需進一步總結經驗，逐步實現(xiàn)一整套完整的ALPPS手術配合規(guī)程。

[1]Ielpo B，Caruso R，F(xiàn)erri V，et a1．ALPPS procedure：our experi—ence and state of the art．Hepat。gastroenter0l0gy[J]．Hepato—gastroenterology，2013，60(128)：2069—2075．

[2]黃祥凌．1例肝右葉巨塊型肝癌切除術的手術護理配合[J].護理研究，2011,18（36）：123-124.

[3]史建梅．肝癌手術切除術的配合體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（10）：709-710.

[4]張美紅.循證護理在腫瘤手術無瘤技術配合中的應用[J].中國實用護理雜志,2011,27(14)：31-32．