楊占銀 旦祥

（青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院 青海 海南州 813099）

1.資料與方法

分析我院2009-2018年收住高血壓腦出血患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術病例84例，分析患者意識狀態(tài)、出血部位、出血量、血腫形態(tài)與手術后疾病預后之間的關系。

高血壓腦出血是急性出血性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高特點，是嚴重威脅人民健康的重大疾病之一。腦出血總體預后較差。預后與出血量、出血部位、意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥有關。藥物保守治療主要適用于血腫少量并無明顯占位效應的患者。對于大量腦出血以及神經(jīng)功能受損嚴重的腦出血患者采用手術治療，能提高生存率，減少殘疾程度，是有效的積極治療的措施。主要手術方法包括：去骨板減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔血腫抽吸術等。開顱手術需要全身麻醉、心肺等重要臟器功能穩(wěn)定等要求以及手術創(chuàng)傷大，故許多患者不適宜行開顱手術，特別是高齡患者。立體定向顱內(nèi)血腫穿刺清除術因具有不需全身麻醉、穿刺損傷小、療效不亞于開顱手術等特點，近年來在全國各醫(yī)院得到開展及推廣，特別適合于高齡患者、部位較深的血腫清除治療，特別適合于在腦外科技術力量稍薄弱的基層醫(yī)院開展。根據(jù)我院近10年來行鉆孔顱內(nèi)血腫穿刺清除術療效觀察，手術療效與以下因素密切相關：

1.1 療效與病變部位關系密切

第一，準確定位是確保此手術穿刺成功的關鍵因素。靠近皮層的腦葉血腫，定位相對較容易，靠近皮層血腫定位后穿刺時較易到達血腫中心，距離血腫中心穿刺偏差小，故手術療效一般好，血腫清除療效及神經(jīng)功能恢復較好；深部血腫如丘腦血腫及基底節(jié)區(qū)血腫因定位相對較困難，深部血腫穿刺時易出現(xiàn)穿刺偏差，到達血腫中心位置往往不滿意，故血腫清除療效及神經(jīng)功能恢復不佳。第二原因，深部血腫引起的神經(jīng)功能損傷較腦葉血腫引起的神經(jīng)功能不可逆損傷往往嚴重，術后神經(jīng)功能恢復相對不佳；第三，靠近皮層血腫穿刺過程中造成的正常腦細胞損傷較小，深部血腫因穿刺所經(jīng)過的通道較長，穿刺所致正常腦細胞損傷相對嚴重。

1.2 療效與出血量及血腫形態(tài)關系密切

顱內(nèi)血腫其病理生理變化基本相同，表現(xiàn)為腦血液循環(huán)障礙、腦脊液循環(huán)障礙及血腫本身占位引起顱內(nèi)壓增高和腦組織及受壓及移位，最終腦疝形成。在適應癥范圍內(nèi)，出血量越大，血腫壓迫效應越嚴重，神經(jīng)功能損傷越嚴重，且采用此種方法存在血腫清除不徹底情況影響療效，對于出血量特別大且部位相對表淺的顱內(nèi)血腫需要考慮是否腦外科開顱手術。血腫形態(tài)較規(guī)則，呈圓形或橢圓形血腫，采用此種血腫清除術一般血腫引流效果較好，療效較好，反之如果血腫不規(guī)則就會出現(xiàn)血腫引流不滿意情況影響療效。

1.3 療效與術前意識等神經(jīng)功能障礙嚴重程度關系密切

腦出血因血腫壓迫效應致血腫周圍腦組織缺血、水腫及神經(jīng)功能障礙，并且很多情況下如果血腫壓迫明顯，壓迫時間長，會造成不可逆性腦細胞損傷。術前意識障礙較輕患者術后神經(jīng)功能恢復較好，術前意識障礙嚴重患者神經(jīng)功能發(fā)生了嚴重不可逆損害，即使血腫清除滿意，神經(jīng)功能恢復也一般恢復較差，預后不佳，術前深昏迷患者應列為手術禁忌癥。

1.4 必須重視手術創(chuàng)傷及手術風險

通過頭皮穿刺點致血腫中心穿刺過程中，會不可避免的出現(xiàn)穿刺通道周圍部分正常腦細胞損傷；而且此種手術方式為盲穿，沒有直視下的止血措施，故穿刺過程中存在正常其他顱內(nèi)血管損傷致再出血風險；血腫沖洗、抽吸、引流過程中物理性刺激及損傷；通過穿刺通道致顱內(nèi)感染風險；因抽吸及引流不當致術后顱內(nèi)積氣及低顱壓風險；穿刺針留置誘發(fā)癲癇風險等。故需嚴格掌握手術適應癥，對于適應癥不強的患者或出血量處于手術適應癥臨界值患者需要謹慎評估手術利弊，比較手術及保守治療的利弊，避免出現(xiàn)超適應癥盲目穿刺情況發(fā)生以致對患者不利后果。

2.討論

高血壓腦出血是急性出血性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高特點，是嚴重危害人民健康的重大疾病之一。對于出血量較大的重癥腦出血患者，立體定向顱內(nèi)血腫穿刺清除術是重要的有效治療方法之一，特別適合于在有CT設備的基層醫(yī)院開展。根據(jù)觀察在我院近10年來行鉆孔顱內(nèi)血腫穿刺清除術患者，手術療效與血腫部位、出血量、血腫形態(tài)、術前神經(jīng)功能受損嚴重程度密切相關，此外當然還與是否出現(xiàn)并發(fā)癥情況及護理措施情況等密切相關。術前需要綜合評定患者病情，嚴格掌握手術適應癥，判斷對比手術治療及藥物保守治療各自利弊關系，評估手術療效，確定最佳治療方案，最終讓患者獲益。

[1]胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范[M].人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學[M].人民衛(wèi)生出版社，2013,193.