馮琦琛 王昌明 李 選 楊廣鑫

(北京大學第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

下肢靜脈曲張是下肢隱靜脈及其屬支迂曲擴張，或伴患肢腫脹及皮膚營養(yǎng)障礙性病變的一類臨床綜合征。美國靜脈論壇確定的靜脈曲張可以包括隱靜脈主干在內的直立位淺靜脈管徑擴張>3 mm或者發(fā)生淺靜脈返流[1]。約有大于20%的人患有不同程度的下肢淺靜脈曲張[2]，且由于激素及懷孕等因素，多見于女性(女性25%，男性15%)，隨年齡增長而增多，50歲以上人群的患病率高達50%[3]。大/小隱靜脈超聲引導下腔內射頻閉合術(radiofrequency endovenous obliteration，RFO)是治療隱靜脈功能不全的一種創(chuàng)傷小、效果確切的治療方法[4]。我科2016年2～10月在超聲引導下采用RFO聯合局部點剝治療下肢靜脈曲張218例272條肢體，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組218例，男117例，女101例。年齡24～81歲，(56.7±12.5)歲。272條肢體中，左下肢病變146條，右下肢病變126條。病變僅累及大隱靜脈246條肢體，僅累及小隱靜脈11條肢體，同時累及大、小隱靜脈15條肢體。按CEAP分級：C3 124條肢體，C4 129條肢體，C5 12條肢體，C6 7條肢體。

病例選擇標準[5，6]：有活動后下肢酸脹感，存在下肢靜脈曲張，CEAP分級C2～C6，下肢靜脈超聲檢查明確存在隱靜脈返流，返流時間>500 ms，同時除外下肢靜脈血栓形成。排除嚴重器質性心腦血管疾病、心臟起搏器植入及惡性腫瘤晚期者。

1.2 方法

1.2.1 設備和器械 B超： LOGIQ Book XP GE；射頻導管：ClosureFast Endovenous Radiofrequency Ablation Catheter COVIDIEN；射頻主機：COVIDIEN。

1.2.2 術前準備 術前應用彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，頻率8 MHz行下肢靜脈檢查。取臥位，必要時取站立位，常規(guī)檢查股靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈、腘靜脈及小隱靜脈，測量血管內徑，仔細觀察管壁厚度、管腔內有無血栓形成； 彩色多普勒及脈沖多普勒觀察血流通暢情況、血流方向、血流速度及返流頻譜。大隱靜脈返流以隱股靜脈交界處為準，信號的引出采用統(tǒng)一的乏氏法(Valsalva試驗)；小隱靜脈返流以小隱靜脈腘靜脈交界處為準，信號的引出采用腓腸肌擠壓試驗；返流時間>500 ms為有臨床意義。再詳細檢查交通靜脈，精確測量交通支靜脈內徑、血流速度及返流頻譜。術前由術者完成超聲檢查，仔細沿隱靜脈主干尋找穿支靜脈，辨識曲張靜脈內血液返流來源，標注造成血流動力異常的血管部位。對于小腿曲張靜脈，在超聲引導下標記其與隱靜脈主干及穿支靜脈的關系，以備進一步處理。對于不能行射頻治療血管(交通支靜脈、迂曲顯著的淺靜脈)，用記號筆在彩超監(jiān)測下標記，以備術中行點狀剝脫。

1.2.3 手術方法 平臥位，雙側腹股溝區(qū)及患側下肢消毒、鋪巾同傳統(tǒng)下肢靜脈曲張手術。探頭及連接線套無菌外包套以避免污染，術中應用無菌耦合劑。

大隱靜脈超聲引導RFO：超聲定位大隱靜脈穿刺入路，選擇膝關節(jié)附近(避開膝關節(jié))大隱靜脈走行順暢、管腔增粗明顯處，1%利多卡因局麻。超聲引導下21G穿刺針穿刺大隱靜脈主干。置入0.018英寸導絲，引入7F 11 cm鞘管。經鞘管導入射頻治療導管，超聲定位其尖端置于距隱股靜脈交匯處(saphenofemoral junction,SFJ) 2 cm處，固定導管。導管置入過程中，如遇阻力需以超聲探查局部血管情況。如發(fā)現血管迂曲、導管自然推進無法進入大隱靜脈主干等情況，在導管腔內置入導絲，超聲引導下將導絲置入大隱靜脈主干，再將導管沿導絲跟進到工作區(qū)域。固定導管，超聲引導下自大隱靜脈置入鞘管部位至SFJ，行膨脹麻醉(膨脹液配置方法：2%利多卡因20 ml+生理鹽水500 ml+碳酸氫鈉2.5 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg)。復查射頻治療導管位置及其全程距皮膚距離均>1 cm。超聲探頭直視導管工作段，同時加壓工作段所在區(qū)域大隱靜脈。打開射頻(設定溫度120 ℃，工作時間15 s)，大隱靜脈起始段重復治療一次，逐步回撤導管，繼續(xù)超聲探頭加壓引導下行遠端大隱靜脈主干射頻治療。射頻治療后，拔除導管及鞘管，局部壓迫止血2 min，覆蓋敷料。

小隱靜脈超聲引導RFO：超聲定位小隱靜脈穿刺入路，選擇小腿中下段小隱靜脈走行順暢、管腔增粗明顯處，1%利多卡因局麻。超聲引導下21G穿刺針穿刺小隱靜脈主干。植入0.018英寸導絲，引入7F 11 cm鞘管。經鞘管導入射頻治療導管，超聲定位其尖端置于小隱靜脈跨越深筋膜水平，固定導管。導管置入過程中，如遇阻力需以超聲探查局部血管情況。如發(fā)現血管迂曲、導管自然推進無法進入大隱靜脈主干等情況，導管腔內置入導絲，超聲引導下將導絲置入小隱靜脈主干，再將導管沿導絲跟進到工作區(qū)域。固定導管，超聲引導下自小隱靜脈置入鞘管部位至小隱靜脈跨越深筋膜位置行膨脹麻醉。復查射頻治療導管位置及其全程距皮膚距離均>1 cm。超聲探頭直視導管工作段，同時加壓工作段所在區(qū)域大隱靜脈。打開射頻(設定溫度120 ℃，工作時間15 s)，小隱靜脈起始段重復治療一次，逐步回撤導管，繼續(xù)超聲探頭加壓引導下行遠端小隱靜脈主干射頻治療。射頻治療最遠端不超過小隱靜脈遠端1/3。射頻治療后拔除導管及鞘管，局部壓迫止血2 min，覆蓋敷料。

對標記有返流穿支靜脈的大隱靜脈主干，局部重復射頻治療1次。對射頻導管置入點遠端存在穿支的大隱靜脈主干，于穿支標記處1%利多卡因局麻，1～2 mm小切口，行穿支靜脈結扎術。術后局部切口輔料覆蓋。主干靜脈經射頻處理完畢后，于術前標記處1%利多卡因局麻，1～2 mm小切口行局部曲張靜脈點狀剝脫術。術后局部切口敷料覆蓋。術后即刻穿醫(yī)用循序減壓彈力襪。囑患者持續(xù)彈力襪加壓，48 h后可于臥床休息時脫掉彈力襪。

1.3 隨訪

囑患者術后3個月完成首次隨訪，隨訪時復查大、小隱靜脈超聲，同時重新評估靜脈曲張分級。

1.4 療效評價(自定義)

手術成功標準：①經超聲引導穿刺大/小隱靜脈，并置入射頻導管精確定位；②超聲引導下大隱靜脈周圍注入膨脹麻醉液；③順利剝除小腿曲張靜脈。術后3個月根據CEAP分級，C0為治愈，以臨床分級降低為好轉，治愈及好轉均為有效，CEAP分級無降低或增高為無效。

2 結果

272條肢體手術均成功。大隱靜脈曲張患者每條肢體手術時間30～65 min，(39.6±7.1)min；小隱靜脈曲張患者每條肢體手術時間20～45 min，(29.5±6.5)min；同時累及大、小隱靜脈患者每條肢體手術時間40～85 min，(65.0±10.2)min。

術中并發(fā)癥7例：6例為一過性心率加快、血壓增高，心率超過100次/min，最快心率增至125次/min，最高收縮壓增高至190 mm Hg(術前基礎血壓正常)，同時均出現心悸癥狀，停止注射后2 min內心率均恢復至正常。1例注射膨脹麻醉過程中心率減慢至30次/min，停止注射同時阿托品10 mg靜脈注入后，心率上升至正常。術后2例局部靜脈剝脫切口術后活動性出血，均發(fā)生在術后1 h內，出血量最多40 ml(完全濕透一塊醫(yī)用紗布)，壓迫止血5 min，局部加壓后均未再出血。所有患者無皮膚灼傷或深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

隨訪173例222條肢體，隨訪率79.4%。術后3個月復查，B超探查大、小隱靜脈主干均閉塞(大、小隱靜脈主干仍存在，但不可壓縮、未見血流)。術后C0 84條，臨床分級降級136條，有效率99.1%(220/222)；2條肢體術前CEAP分級為C4a，術后3個月患肢色素沉著較前有好轉，但仍存在，判定為臨床分級未降低。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病，國外文獻報道其患病率是外周動脈疾病的10倍[7]。大隱靜脈曲張傳統(tǒng)的手術療法包括大隱靜脈高位結扎術、剝脫術和交通靜脈結扎術等, 旨在阻斷靜脈血倒流，逆轉血液倒流引發(fā)的一系列病理變化，糾正異常的血流動力學。不足之處有手術后患肢將殘留若干1～2 cm長的瘢痕，影響美觀；住院時間相對較長; 創(chuàng)面感染及麻醉意外的概率相對較高; 隱神經損傷及淋巴管損傷性水腫發(fā)生率較高[7]。硬化劑注射法主要適用于毛細血管擴張癥和網狀靜脈，對于大范圍的靜脈曲張及穿支靜脈并不適合。硬化劑有單次用量限制，對于隱靜脈主干的硬化治療不能確保一次性完成，而且硬化治療存在硬化劑外滲形成持久性血栓、過敏等并發(fā)癥的可能，因此，其應用受到限制[8]。微創(chuàng)激光治療對術者技術要求較高，由于激光產生的溫度極高，對血管及周圍組織損傷較大，術中患者疼痛較劇，需在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進行[9]。

RFO的作用原理是將射頻產生的熱能作用于靜脈血管壁的內膜及膠原纖維，產生熱凝固效應，使之變性、攣縮，致靜脈腔皺縮，最終血管纖維化永久閉塞。

局部麻醉下RFO治療下肢靜脈曲張國內曾有報道[10]，但病例數量相對較少。術前影像學檢查側重于大隱靜脈的解剖定位。缺乏超聲檢查對于隱靜脈穿支的解剖學及血流動力學的識別與判斷。對于小腿曲張靜脈亦未于超聲引導下標記其與隱靜脈主干及穿支靜脈的關系。

本組大、小隱靜脈超聲引導RFO手術成功率100%，我們操作體會如下：①熟練辨認超聲下大、小隱靜脈解剖層次，隱靜脈位于淺筋膜與深筋膜之間隱靜脈間隙內，操作過程中切忌把位于淺筋膜淺層的粗大表淺靜脈當做隱靜脈主干予射頻治療。②熟練辨認超聲下SFJ的形態(tài)及小隱靜脈跨越深筋膜處的形態(tài)。③由于穿支靜脈尤其是引起血液返流的穿支靜脈是術后靜脈曲張復發(fā)的重要因素，因此，術前由術者完成超聲檢查，仔細沿隱靜脈主干尋找穿支靜脈，辨識曲張靜脈內血液返流來源，標注造成血流動力異常的血管部位，以及對小腿曲張靜脈于超聲引導下標記其與隱靜脈主干及穿支靜脈的關系，對于設計手術方案、防止術后復發(fā)至關重要。④熟練辨認射頻導管在超聲下的表現。⑤大隱靜脈射頻治療時，將射頻導管頭端置于距SFJ 2 cm處，小隱靜脈射頻治療時，將射頻導管頭端置于小隱靜脈穿過深筋膜處。⑥膨脹麻醉是手術成功的重要保證。膨脹液需要注入隱靜脈間隙，并盡量保證其能均勻的填充于隱靜脈周圍，已達到驅血及使隱靜脈主干塌陷、與射頻導管充分接觸的目的。同時，膨脹液將射頻導管推離皮膚，超聲定位下確保射頻導管與皮膚距離>1 cm，以避免射頻熱能灼傷皮膚；⑦為防止熱輻射傷及隱神經及小隱靜脈伴行皮神經，大隱靜脈射頻治療最遠不能超過小腿近端1/3，小隱靜脈射頻治療最遠不能超過小隱靜脈中點[11]。⑧操作過程中因隱靜脈主干迂曲或狹窄，射頻導管通過困難時，可經導管末端置入0.018英寸導絲，引導導管通過。⑨注意把握小腿曲張靜脈處理時機，對于局部皮膚營養(yǎng)狀況差，甚至發(fā)生炎癥、潰瘍的患者，建議局部曲張靜脈予二期治療。⑩術后切忌患肢制動，以避免下肢靜脈血栓形成。

所有患者心率增加均在注射膨脹麻醉時發(fā)生，考慮與含有腎上腺素的麻醉藥物注入血管有關，停止注射后2 min內所有患者心率均恢復至正常。因此，注射膨脹麻醉藥物時，每次必須回抽，確保藥物未注入血管內。本組1例注射膨脹麻醉過程中出現心率減慢至30次/min，停止注射同時予阿托品10 mg靜脈注入后，心率上升至正常。根據患者表現我們分析其心率減慢與反復疼痛刺激有關。因此，注射膨脹麻醉時，再次進針部位應與前次膨脹麻醉的最遠延伸部位有適當重疊。

術后早期并發(fā)癥2例，均為小腿局部靜脈剝脫處切口出血。出血時間為術后1 h內，出血量最多40 ml，經再次換藥，局部加壓包扎后出血停止。因此，手術結束時應確保所有切口無活動性出血后再穿彈力襪。

我們認識到只注重大隱靜脈的手術是有缺陷的。術前系統(tǒng)的超聲檢查對于明確靜脈曲張的始動靜脈至關重要。本組11條肢體的靜脈曲張是單純由小隱靜脈返流引起，15條肢體的靜脈曲張是大隱靜脈和小隱靜脈同時存在返流的結果。如果無術前詳盡的超聲檢查，僅憑經驗處理大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈，術后靜脈曲張必然于短期內復發(fā)。對于與隱靜脈主干相通的穿支靜脈，如超聲發(fā)現其參與返流，術中局部隱靜脈增加1次射頻治療，對防止術后復發(fā)是非常必要的。

本組患者隨訪率79.4%。以靜脈曲張臨床分級為基礎，有效率為99.1%。因此，超聲引導下RFO聯合局部點剝治療單純性下肢靜脈曲張，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，近期療效滿意，遠期療效有待進一步隨訪。