蔡永秀

摘要：新醫(yī)改啟動(dòng)以來，各項(xiàng)醫(yī)改措施不斷出臺(tái)，隨著新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)階段，公立醫(yī)院改革成為現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革作為推動(dòng)公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，通過實(shí)施藥品零差率、耗材零差率等一系列措施，有效解決“看病難、看病貴”的問題，迫使公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變?cè)\療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，實(shí)現(xiàn)為群眾提供優(yōu)質(zhì)、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)的目的。本文就醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革前后醫(yī)保患者報(bào)銷數(shù)據(jù)的比較進(jìn)行分析，探討醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院改革；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；藥品零差率；耗材零差率；醫(yī)保管理

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是指在醫(yī)療服務(wù)市場中，政府有關(guān)部門和醫(yī)院根據(jù)成本投入、收益指標(biāo)等對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所制定的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要經(jīng)濟(jì)條件。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)水平的提高，醫(yī)療服務(wù)成本的增加，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的部分在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中的占比越來越低。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的一個(gè)重要舉措。通過實(shí)施藥品零差率、耗材零差率等一系列措施，減輕醫(yī)保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、資料來源

從某三甲醫(yī)院HIS及報(bào)銷系統(tǒng)提取2016年1月1日至2018年7月31日參?；颊撸毠めt(yī)保和居民醫(yī)保）報(bào)銷數(shù)據(jù)，選取中醫(yī)科、腎內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、普外科、小兒外科、手足外科、骨外科10個(gè)科室，包括次均醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷比例，進(jìn)行分析研究。

二、結(jié)果與分析

（一）藥品零差率前后部分科室醫(yī)?；颊邎?bào)銷數(shù)據(jù)比較

根據(jù)臨沂市物價(jià)局文件要求，我市自2016年7月1日?qǐng)?zhí)行藥品零差率，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)類價(jià)格。調(diào)整政策如下：

1.取消藥品加成，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

取消公立醫(yī)院的藥品加成（中藥飲片除外），一律實(shí)行零差率銷售，切實(shí)降低患者用藥負(fù)擔(dān)。取消以藥養(yǎng)醫(yī)，改革補(bǔ)償機(jī)制，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

2.理順部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

（1）優(yōu)化項(xiàng)目價(jià)格結(jié)構(gòu)。降低CT、磁共振等大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)價(jià)格，提高診察、護(hù)理、手術(shù)和床位價(jià)格。

（2）優(yōu)化門診項(xiàng)目組合。將掛號(hào)費(fèi)并入診察費(fèi)，對(duì)單純購藥及慢性病病人定期檢查等不需要提供新的治療方案的，設(shè)立便民門診。

（3）優(yōu)化醫(yī)療資源配置。對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)行分級(jí)定價(jià)，不同難易程度的診療項(xiàng)目、不同專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)生的診察價(jià)格保持適當(dāng)差價(jià)；對(duì)逐級(jí)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格適當(dāng)下浮，促進(jìn)分級(jí)診療。

（4）擴(kuò)大醫(yī)院定價(jià)自主權(quán)。手術(shù)項(xiàng)目可以基準(zhǔn)價(jià)格為基礎(chǔ)上浮10%，下浮不限，其他項(xiàng)目只可下浮。

（5）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

調(diào)取醫(yī)院部分科室藥品零差率前后（2016.1.1至2016.6.30---2017.1.1至2017.6.30）相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析如表1、表2、表3：

根據(jù)表1可見，藥品零差率之后，中醫(yī)科、腎內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科以藥品治療為主的內(nèi)科病區(qū)，次均費(fèi)用、次均報(bào)銷金額降低明顯，這部分科室藥品加成取消后，技術(shù)操作類收入少，補(bǔ)償明顯不足，因此次均費(fèi)用降低。報(bào)銷比例除腫瘤科略有下降，其他科室都有所增加。對(duì)于手術(shù)類科室及技術(shù)操作較多的科室患者的次均費(fèi)用、次均報(bào)銷金額、次均報(bào)銷比例都增長明顯，這主要是由于技術(shù)操作類服務(wù)價(jià)格上調(diào)所致。

從醫(yī)院整體數(shù)據(jù)來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)院整體次均費(fèi)用基本持平，醫(yī)保次均報(bào)銷比例提高3.39%，個(gè)人負(fù)擔(dān)下降了3.39%。實(shí)施藥品零差率在不增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)的前提下，使醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)更加合理，更加完善，這也是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的目標(biāo)之一。

（二）耗材零差率前后醫(yī)?；颊邎?bào)銷數(shù)據(jù)比較

根據(jù)臨沂市物價(jià)局文件要求，我市自2018年1月1日?qǐng)?zhí)行耗材零差率，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)類價(jià)格。調(diào)整政策如下：

1.在全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成的基礎(chǔ)上，取消醫(yī)用耗材加成政策，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，對(duì)價(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

2.省級(jí)臨床重點(diǎn)和特色?？啤W(xué)科等的診查費(fèi)可在公布價(jià)格的基礎(chǔ)上上浮10%；市級(jí)臨床重點(diǎn)特色專科、學(xué)科等的診查費(fèi)可在公布價(jià)格的基礎(chǔ)上上浮5%。六歲以下兒童診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)可在公布價(jià)格的基礎(chǔ)上上浮20%。

3.省級(jí)臨床重點(diǎn)和特色?？?、學(xué)科等的內(nèi)鏡診療類、手術(shù)類項(xiàng)目價(jià)格可在公布價(jià)格的基礎(chǔ)上上浮10%；市級(jí)臨床重點(diǎn)特色?？啤W(xué)科等的內(nèi)鏡診療類、手術(shù)類項(xiàng)目價(jià)格可在公布價(jià)格的基礎(chǔ)上上浮5%。

4.內(nèi)鏡、腔鏡手術(shù)可在公布價(jià)格的基礎(chǔ)上上浮20%，六歲以下兒童手術(shù)費(fèi)可在公布價(jià)格的基礎(chǔ)上上浮20%。

5.中醫(yī)類所有項(xiàng)目上調(diào)50%。

調(diào)取我院耗材零差率前后（2017.1.1至2017.6.30---2018.1.1至2018.6.30）相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析如表4、表5、表6：

由上表可知，耗材零差率之后，對(duì)于使用耗材較多的科室診查費(fèi)、內(nèi)鏡診療類、手術(shù)類、中醫(yī)類項(xiàng)目的收入增長幅度不足以補(bǔ)償耗材加成的利潤，因此次均費(fèi)用、次均報(bào)銷比例下降明顯。同時(shí)，對(duì)于不使用高值耗材的部分內(nèi)科病區(qū)，次均費(fèi)用明顯上升，其中腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科報(bào)銷比例略有提高。中醫(yī)科、腫瘤科的報(bào)銷比例基本持平。

根據(jù)醫(yī)院整體數(shù)據(jù)分析，耗材零差率之后，醫(yī)院次均費(fèi)用增長4.34%，次均報(bào)銷比例增長2.71%，醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)降低2.71%。耗材零差率這一措施降低了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過程中，物價(jià)部門、衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門必須聯(lián)動(dòng)，保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)保報(bào)銷政策及時(shí)跟進(jìn)，降低醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

藥品零差率后，手術(shù)類科室的次均費(fèi)用增加，這與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整主要提高了手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)，一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，使醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更合理。非手術(shù)類科室醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用降低，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。耗材零差率后，非手術(shù)類科室醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用增加，這主要與省級(jí)臨床重點(diǎn)診查費(fèi)、內(nèi)鏡、腔鏡、中醫(yī)類項(xiàng)目上調(diào)有關(guān)。手術(shù)類科室的次均費(fèi)用降低，主要是因?yàn)樯险{(diào)的診查費(fèi)、內(nèi)鏡診療類、中醫(yī)類等項(xiàng)目不足以彌補(bǔ)耗材利潤。從該院醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)來看，藥品、耗材零差率后，住院患者報(bào)銷比例提高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低，同時(shí)加大了醫(yī)保資金的使用。山東省實(shí)行總額控制下的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革降低了該院醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)加大了該院醫(yī)保資金的使用，也給該院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來了很大的壓力。

四、醫(yī)院采取的應(yīng)對(duì)措施

（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績效考核。該院自2017年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對(duì)于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對(duì)于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績效。這些措施對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長起到了很好的作用。

（二）規(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

（三）采取切實(shí)措施，控制藥品使用。成立藥品費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進(jìn)行限制，超出無法開具；每月對(duì)抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對(duì)于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個(gè)月。

（四）加強(qiáng)一次性耗材使用管理。我院成立了一次性耗材使用管理小組，對(duì)于科室申請(qǐng)的物品，先由管理小組開會(huì)討論，對(duì)于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對(duì)于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購。在使用方面，我院采用二級(jí)庫管理方式，對(duì)所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。

（五）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療。臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。該院2011年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了476個(gè)臨床路徑，對(duì)規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。

（六）加強(qiáng)成本核算，推行病種管理。該院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測(cè)算每個(gè)科室主要病種的治療成本。重點(diǎn)對(duì)按病種付費(fèi)的病種成本構(gòu)成分析，找出病種費(fèi)用控制的重點(diǎn)。加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參?；颊邫?quán)益。2018年實(shí)行按病種收費(fèi)后，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合物價(jià)科成立按病種收費(fèi)管理小組，按照文件收費(fèi)指標(biāo)重新制定臨床路徑，麻醉科室負(fù)責(zé)對(duì)麻醉路徑的梳理。明確臨床科室、麻醉科室、手術(shù)科室的責(zé)任，共同控制臨床路徑病種組的費(fèi)用。

（七）積極推進(jìn)按病種收費(fèi)改革。物價(jià)科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科推進(jìn)按病種收費(fèi)臨床路徑，信息科配合醫(yī)?？仆瓿舍t(yī)保程序改造。于2018年3月2日完成第一例按病種收費(fèi)、報(bào)銷。截止到2018年8月31日我院已推行按病種收費(fèi)1289例。通過按病種收費(fèi)，調(diào)動(dòng)科室和醫(yī)務(wù)人員積極性，完善臨床路徑管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，使“好鋼用在刀刃上”，提高該院醫(yī)保資金的使用效率。

（八）加強(qiáng)醫(yī)保資金總額控制管理。以醫(yī)院歷年住院患者數(shù)據(jù)資料為依據(jù)，結(jié)合DGRs技術(shù)，建立一套醫(yī)保總額預(yù)付管理模型，根據(jù)醫(yī)保處分配給我院的總額預(yù)付額度，每月分?jǐn)偟娇剖?，針?duì)科室每月醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每月中、月末進(jìn)行掛網(wǎng)公示，對(duì)科室醫(yī)?？傤~超標(biāo)原因進(jìn)行具體分析，結(jié)合綜合目標(biāo)管理對(duì)臨床科室進(jìn)行監(jiān)督。這項(xiàng)工作對(duì)于醫(yī)?？傤~的控制起到了很好的作用，我院正在申報(bào)山東省科技廳科研項(xiàng)目。

在醫(yī)改不斷向縱深發(fā)展的趨勢(shì)下，公立醫(yī)院作為醫(yī)改的主體置于改革浪潮中，應(yīng)主動(dòng)融入到改革中，主動(dòng)學(xué)習(xí)、解讀政策，加快落實(shí)對(duì)醫(yī)院有利的政策，提升醫(yī)院的競爭力。醫(yī)院還應(yīng)積極探索體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的薪酬分配制度和績效考核標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過開展新技術(shù)、新項(xiàng)目提高在疑難疾病診治方面的能力，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和內(nèi)涵。推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理工作，加強(qiáng)預(yù)算管理、按病種收費(fèi)管理、成本管理等，通過降低藥品、耗材的使用來降低成本、從而控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長。醫(yī)院還要加強(qiáng)內(nèi)部營運(yùn)管理，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保定額超支和醫(yī)保不合理費(fèi)用拒付等可能引起壞賬的問題，降低醫(yī)院營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。