史 南 鄭 紅 叢向茹

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連中心醫(yī)院第一手術(shù)室，遼寧 大連 116033）

2015年3月至2015年12月，我院運(yùn)動關(guān)節(jié)外科使用體外沖擊波治療股骨頭壞死患者20 例，術(shù)后患者癥狀均減輕，疼痛明顯緩解，取得較好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年3月至2015年12月，我院共為20例患者實(shí)施股骨頭無菌性壞死體外沖擊波治療，其中男性13例，平均年齡45歲；女性7例，平均年齡53歲?；颊吲R床表現(xiàn)均為髖關(guān)節(jié)疼痛，不適，MRI提示股骨頭壞死。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 加強(qiáng)患者的心理護(hù)理：認(rèn)真查閱相關(guān)資料，術(shù)前1 d訪視患者，向患者介紹該手術(shù)的程序及體位的要求，了解患者的心理活動及顧慮，針對患者具體情況，及時給予關(guān)心、安慰和鼓勵，訪視患者家屬在場時應(yīng)將訪視延伸至家屬；手術(shù)當(dāng)天熱情接待患者，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)設(shè)備，從而減輕患者對周圍環(huán)境的陌生感和恐懼感，再次針對患者不同心理做好心理疏導(dǎo)，要讓他們明確手術(shù)治療的必要性，為了自己的健康而主動配合。

1.2.2 物品準(zhǔn)備：體外沖擊波治療儀探頭，C臂機(jī)，耳機(jī)。

1.2.3 麻醉方式：采用聯(lián)合阻滯麻醉。體外沖擊波盡管作為一種無創(chuàng)治療，但是沖擊波對組織的釋放本身會造成一定疼痛，需要配合專業(yè)麻醉達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛以及避免患肢在術(shù)中由于疼痛而移動以致于導(dǎo)致治療效果的下降，相對于靜脈麻醉，聯(lián)合阻滯麻醉可以大幅降低患肢在術(shù)中的肌肉震顫現(xiàn)象，從而避免了患肢在操作期間的移動以導(dǎo)致沖擊波釋放區(qū)域偏離及治療效果下降。

1.3 術(shù)中配合

1.3.1 體位擺放：體外沖擊波治療成功與否的最重要因素就是能否精確定位病變的股骨頭壞死區(qū)域，以對該區(qū)域精準(zhǔn)地釋放沖擊波來達(dá)到治療目的。而良好的術(shù)區(qū)暴露以及股骨頭壞死區(qū)域的定位便取決于操作時患者體位的擺放。在麻醉效果滿意后，巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)師一起擺放體位，患者采用平臥位，固定架固定上半身防止患者墜床，在患側(cè)臀部下方放置軟墊墊高臀部，同時極度外旋患側(cè)下肢，使股骨縱軸相對于身體外旋，以使股骨頭更貼近身體表面。選用牽引固定法使患側(cè)下肢外旋，將下肢外旋至足于地面平行后，在足的前側(cè)安裝足套，并于足套上安裝3 kg的牽引重量以持續(xù)維持下肢外旋。下肢體位的擺放需要注意以下幾點(diǎn)：首先是術(shù)前觀察患肢膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的活動范圍，對于老年合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，其膝關(guān)節(jié)常存在肥大及屈曲攣縮畸形，外旋下肢時牽引重量過大可能造成術(shù)中骨折及關(guān)節(jié)韌帶損傷，必須加以警惕，必要時可減少牽引重量，或改為人工牽引。另外需注意患側(cè)足部的末梢血運(yùn)，防止足套壓迫過緊以影響皮膚或者足部的血運(yùn)，必要時仍可減少牽引重量及改為人工牽引。外旋髖關(guān)節(jié)的另一個目的是使股骨頭在冠狀面上遠(yuǎn)離股動脈及股神經(jīng)。盡管并沒有明確的報道沖擊波直接作用于動脈及神經(jīng)可造成神經(jīng)、血管損傷以致于導(dǎo)致遠(yuǎn)期的肢體麻木以及血栓形成，但是操作中仍需要盡量避免沖擊波對重要神經(jīng)、血管的釋放。

1.3.2 術(shù)區(qū)定位：應(yīng)用C型臂來完成，此類手術(shù)安排在鉛防護(hù)術(shù)間進(jìn)行，為患者做好防護(hù)，甲狀腺使用鉛圍脖，會陰部使用防護(hù)圍裙進(jìn)行防護(hù)，手術(shù)室護(hù)士協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行股骨頭的體表投影，C型臂垂直于患者冠狀面，透視腹股溝區(qū)域，并以記號筆于已經(jīng)備皮完成的腹股溝區(qū)域描畫股骨頭的體表投影輪廓，通常標(biāo)記股骨頭、股骨頸及大小粗隆的輪廓，以便于手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)前核磁共振攝片精確地標(biāo)記出股骨頭壞死區(qū)域。除了標(biāo)記股骨頭區(qū)域的骨性結(jié)構(gòu)之外，通過觸診標(biāo)記股動脈的走行，以確保股動脈位于術(shù)區(qū)之外，必要時適當(dāng)調(diào)整體位擺放以避免對股動脈的直接沖擊波釋放。

1.3.3 保護(hù)患者免受噪音的干擾：體外沖擊波治療儀在使用過程中會產(chǎn)生無法避免的聲響，為了減少對患者的影響，在體位擺放后，巡回護(hù)士為患者帶上定制的耳機(jī)，保護(hù)患者免受噪音的干擾影響。

1.3.4 手術(shù)配合：醫(yī)師調(diào)節(jié)體外沖擊波治療儀探頭位置，應(yīng)用體外沖擊波治療儀對壞死區(qū)域釋放沖擊波，手術(shù)過程中護(hù)士應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師密切觀察患者生命體征變化，觸摸足背動脈的搏動，觀察患側(cè)肢體末梢血運(yùn)情況，避免沖擊波操作對下肢血運(yùn)的不良影響。沖擊波治療結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)師立即解除患肢的牽引裝置，恢復(fù)患肢的體位，并再次確認(rèn)末梢血運(yùn)，同時觀察患肢有無骨折等反常活動以及術(shù)區(qū)皮膚狀態(tài)，確認(rèn)患者狀態(tài)無誤后與麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者返回病房，和病房護(hù)士做好交接工作，向病房護(hù)士及患者家屬強(qiáng)調(diào)，體外沖擊波治療股骨頭壞死術(shù)后，患肢需保持不負(fù)重狀態(tài)至少6周，以保護(hù)新生血管。

2 結(jié) 果

所有患者均經(jīng)過20個月的隨訪，均未出現(xiàn)深靜脈血栓，無明顯的皮膚血腫、感染等并發(fā)癥，未見明顯的肢體腫脹及下肢神經(jīng)損傷癥狀。全部患者可下地獨(dú)立行走，疼痛癥狀較術(shù)前明顯緩解。

3 討 論

近年來，體外沖擊波技術(shù)成為治療股骨頭無菌性壞死的熱門研究方向，且療效優(yōu)良[1]， 針對早、中期股骨頭無菌性壞死，傳統(tǒng)的髓芯減壓手術(shù)方法盡管具有一定療效，但是并發(fā)癥眾多，包括創(chuàng)傷、感染及遺留疼痛。而體外沖擊波技術(shù)則完全避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生[2]。體外沖擊波治療股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死二者比較，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥有：脫位、疼痛、感染、下肢深靜脈血栓形成[3]，下肢深靜脈血栓形成是THR后較常見的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)國外文獻(xiàn)報道，骨科大手術(shù)后在無任何預(yù)防措施的情況下，人工髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT的發(fā)生率為50%～70%，一旦發(fā)生DVT，可嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù)，甚至引起肺栓塞死亡[4]。而體外沖擊波治療的過程中，鮮有嚴(yán)重的并發(fā)癥報道，一項(xiàng)股骨頭壞死的體外沖擊波治療研究中，有48%的患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)少量的瘀斑和輕度的水腫，并且在數(shù)日內(nèi)完全消失，如無大面積瘀斑及皮膚破潰則無需特殊處置。相比于傳統(tǒng)的手術(shù)治療，體外沖擊波療法具有巨大的先天優(yōu)勢，即無創(chuàng)性及易行性。其無創(chuàng)性使患者遠(yuǎn)離手術(shù)治療的感染、創(chuàng)傷、疼痛等常見并發(fā)癥，簡便的操作使避免了患者進(jìn)行大量術(shù)前檢驗(yàn)、檢查及抗生素的應(yīng)用，且價格相對于傳統(tǒng)手術(shù)方法低廉，有效減輕了股骨頭壞死患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。體外沖擊波治療可以緩解股骨頭壞死患者疼痛癥狀，并逆轉(zhuǎn)其病理變化的機(jī)制尚未闡明，可能的機(jī)制為通過生長因子的調(diào)節(jié)以提高患區(qū)的疼痛閾值以及局部的微骨折以促進(jìn)骨的再生與新生血管的長入。在1例體外沖擊波治療為期9年的患者隨訪研究中，體外沖擊波治療組的優(yōu)良率達(dá)到76%，而手術(shù)干預(yù)組的優(yōu)良率只有21%，體外沖擊波治療相對于手術(shù)治療具有顯著的優(yōu)勢。在另一個關(guān)于股骨頭壞死的短期隨訪中，71%的患者經(jīng)過體外沖擊波治療2年后，患髖疼痛獲得了明顯的緩解。而作為對照的手術(shù)干預(yù)組則只有29%的疼痛緩解率。

體外沖擊波技術(shù)通過調(diào)節(jié)局部細(xì)胞的生長因子分泌以誘導(dǎo)新血管生成、組織細(xì)胞再生以及發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎鎮(zhèn)痛作用[5]。體外沖擊波技術(shù)對早、中期股骨頭無菌性壞死具有良好的療效[6]。體外沖擊波治療股骨頭壞死目前于我國大陸地區(qū)尚處于起步狀態(tài)，具體治療效果尚需要大量的臨床隨訪支持。

目前，具體操作中手術(shù)室護(hù)士的配合與治療時體位的擺放在治療中有至關(guān)重要的作用，具體操作技巧與經(jīng)驗(yàn)尚需在臨床操作中學(xué)習(xí)與積累，以便于保證患者的手術(shù)安全以及提升手術(shù)操作質(zhì)量，以提高手術(shù)的治療效果。