呂 靜*

（丹東市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，遼寧 丹東 118002）

1 案例分析

1.1 死亡。病例1：患者女性，59歲。因“嘔吐、腹瀉”入院。無既往疾病，無過敏史。醫(yī)囑給予注射用磷霉素鈉（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號3150510）6.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL日1次靜脈滴注，滴速50滴/分。靜脈滴注大約35 min時突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，大動脈搏動消失，考慮心臟驟停。立即心肺復(fù)蘇，經(jīng)搶救30 min無自主心跳呼吸恢復(fù)，瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，宣告臨床死亡。

1.2 過敏性休克。病例2：患者男性，23歲，無過敏史。2011年10月12日，患者因“無明指挫裂傷”就醫(yī)，否認(rèn)有藥物過敏史，于13時10分開始為其靜脈滴注注射用磷霉素鈉（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號110625）6.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，13時30分左右患者出現(xiàn)胃部不適、周身發(fā)癢、胸悶，心悸等癥狀，瘙癢難以忍受，立即給予停藥，查體：血壓90/75 mm Hg，心率130次/分，給予吸氧，皮下注射腎上腺素0.5 mg，并給予10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，半小時后患者上述癥狀消失，查體恢復(fù)正常。

病例3：患者女性，60歲。該患者與2014年1月15日因急性腸炎來診所就診，檢診后，醫(yī)囑給予靜點(diǎn)注射用磷霉素鈉（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號3130806）8.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL/（次·日），患者在進(jìn)液約10 min后，出現(xiàn)呼吸困難、面色潮紅、全身不適、寒戰(zhàn)，血壓90/55 mm Hg。立即停藥。給予0.5 mg腎上腺素肌內(nèi)注射，靜推5%葡萄糖60 mL+維生素C 2.5 g，10 min后患者慢慢緩解，半小時后好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)至110/75 mm Hg。

病例4：患者女性，80歲。該患者與2014年2月1日因急性腸炎就診，檢診后，醫(yī)囑給予靜點(diǎn)注射用磷霉素鈉（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號3130806）6.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL/（次·日），患者在進(jìn)液約5 min后，出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紫、寒戰(zhàn)，血壓90/60 mm Hg。立即停藥，給予口服速效救心丹5粒，舌下含服，同時給予0.5 mg腎上腺素肌內(nèi)注射，靜推5%葡萄糖60 mL+維生素C 2.5 g，四肢指尖放血，約20 min后患者慢慢緩解，半小時后好轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)至120/70 mm Hg。

1.3 嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)。病例5：患者女性，20歲。無過敏史。以“高熱T 39.5 ℃、伴咽痛、頭痛、周身酸痛”為主訴就診，初診為上呼吸道感冒，醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用磷霉素鈉（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號09091701）6.0 g+利巴韋林0.5 g+地塞米松5 mg靜點(diǎn)，靜點(diǎn)約1 h后，剩液約40 mL時，患者出現(xiàn)四肢抽搐、胸悶、呼吸困難。自述不適難忍，立即停藥，給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+地塞米松注射液10 mg靜點(diǎn)，約20 min后緩解，T 38 ℃，1月25日患者恢復(fù)正常。

1.4 氣管痙攣。病例6：患者女性，4歲，體質(zhì)量17.5 kg。有頭孢匹胺、夫西地酸過敏史?；颊咭颉胺窝住眮碓壕驮\，入院查體：體溫39.8 ℃，心率110次，呼吸頻率22次/分。醫(yī)師給予：0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用磷霉素鈉（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號4151116）2.0 g日1次，靜脈滴注，滴速20～30滴/分?；颊哂谟盟庨_始時約30 min后出現(xiàn)氣管痙攣、咳嗽、及聲音嘶啞癥狀。停藥后醫(yī)師給予：布地奈德混懸液1 mg霧化吸入，30 min后以上癥狀逐漸消失。

1.5 麻木、抽搐。病例7：患者男性，33歲。有慶大霉素過敏史?；颊咴\斷為上呼吸道感染，給予磷霉素鈉注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號20150118）8 g+5%葡萄糖250 mg靜脈滴注，患者用藥后40 min，出現(xiàn)手腳麻木，隨即手腳抽搐，立即停止輸液，應(yīng)用抗過敏藥物馬來酸氯苯那敏10 mg，鎮(zhèn)靜藥物地西泮5 mg治療，2 h后逐漸好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)。

2 討 論

2.1 本文磷霉素鈉所致過敏性休克發(fā)生在5～20 min，主要表現(xiàn)為呼吸困難、面色潮紅、口唇發(fā)紫、寒戰(zhàn)、血壓下降，文獻(xiàn)報道磷霉素鈉所致過敏性休克常常在用藥開始前30分鐘內(nèi)出現(xiàn)[2]，提示臨床醫(yī)師扎起使用注射用磷霉素鈉時應(yīng)重點(diǎn)觀察患者給藥過程中前期的臨床反應(yīng)，做好急救措施，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時救治，避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

2.2 因1 g本品中含Na+0.32 g，所以患者在輸入足量藥物的同時，也輸入大量的Na+，血液循環(huán)中Na+的增多，使血漿滲透壓升高，循環(huán)血容量增加，加重心臟負(fù)荷，對心臟、腎功能不全、高血壓等對鈉的攝取有限制的老年患者，給藥時應(yīng)注意劑量，建議臨床使用時使用5%葡萄糖作為溶媒[3]。兒童用藥尚未有安全性報告，要嚴(yán)格按照體質(zhì)量給藥，不能按照成人劑量超劑量使用。

2.3 注射用磷霉素鈉靜脈滴注速度不宜過快，每次給藥時間應(yīng)在1～2 h以上。輸液速度過快，容易使心臟負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)不良反應(yīng)。通常靜脈輸液管滴液15～20滴=1 mL，所以成年人輸液速度不能超過60 d/min；兒童的輸液滴速不宜超過40 d/min，老年人輸液速度不應(yīng)超過40 d/min；心功能不全（心臟?。┗蚍尾坑屑膊≌?，輸液速度應(yīng)控制在30～40 d/min為宜[4]。

2.4 臨床對既往過敏史并未給予高度重視，本文有兩例患者有藥物過敏史，不良反應(yīng)的發(fā)生與過敏體質(zhì)的關(guān)系尚不明確，建議臨床醫(yī)師用藥前前應(yīng)仔細(xì)詢問患者的藥物及家族過敏史，謹(jǐn)慎使用。2.5 有1例注射用磷霉素鈉與利巴韋林、地塞米松聯(lián)合用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例，不良反應(yīng)是否與聯(lián)合用藥有關(guān)，尚不明確，但不建議磷霉素鈉和利巴韋林與地塞米松加在一起使用。

根據(jù)以上分析結(jié)果，建議臨床使用注射用磷霉素鈉時用藥早期要注意觀察患者狀態(tài)；控制滴速，不能過快；患有心臟病、高血壓者慎用；對頭孢類過敏者慎用；并注意平衡體內(nèi)Na+，建議使用5%葡萄糖作為溶媒。

[1] 吳玨,袁士誠.臨床用藥須知[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社,1996：493.

[2] 錢曉丹,陳鳳英等.注射用磷霉素鈉致85例不良反應(yīng)分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2004,21(5)：416-417.

[3] 黃祥,王健民等.磷霉素的藥動學(xué)藥效學(xué)特性與臨床研究[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2005,25(2)：156-158.

[4] 冼玉嫻.藥物滴注也“限速”[J].農(nóng)家科技,2013(11)：48.