麻黃附子細(xì)辛湯的臨床應(yīng)用體會

姚雪靖

（河北省承德市隆化縣中醫(yī)院內(nèi)科門診，河北 承德 067000）

麻黃附子細(xì)辛湯[1]出自《傷寒論》（第301條）《辨少陰病脈證并治》少陰病，始得知，反發(fā)熱、脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。{釋義}本條論太少兩感第1天的論治。少陰病[2]即第1天證僅見少陰里陽虛的苗頭，即脈沉，并沒有出現(xiàn)下利清谷，四肢厥逆等里虛寒重，而此時即見發(fā)熱，故曰“反發(fā)熱”。因少陰病只有在陰盛格陽的時候才可以出現(xiàn)發(fā)熱，在其初起的時候是不會出現(xiàn)發(fā)熱的，可見這里的發(fā)熱并不是少陰病的表現(xiàn)而是太陽表證的特征。少陰里陽虛和太陽表證同見故為太少兩感。由于少陰病僅見脈沉之陽虛輕證，故可以表里同治，用麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)發(fā)汗，表里雙解。（方論）方中麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽，細(xì)辛通御表里，助麻黃發(fā)汗解表，協(xié)附子內(nèi)散陰寒，故適用素體陽虛復(fù)感風(fēng)寒之證。陽虛之體應(yīng)不發(fā)熱，并見惡寒甚劇，蓋厚衣重被其寒不解，是外受風(fēng)寒邪正相爭所致。表證脈當(dāng)浮今脈反沉微，兼見神疲欲寐是陽氣已虛，此陽虛外感表里俱寒之證。若給予辛溫發(fā)散，則陽虛而無力作汗，或雖得汗必致陽隨液脫治當(dāng)助陽與解表并行。方中麻黃[3]辛溫發(fā)汗解表為君藥。附子辛熱溫腎助陽為臣藥。麻黃行走以開泄皮毛、逐邪于外，附子溫理以振奮陽氣、鼓邪達外。二藥配伍相輔相成，為助陽解表的常用組合。細(xì)辛歸肺腎二經(jīng)，芳香氣濃，性善走竄，通徹表里，既能祛風(fēng)散寒助麻黃解表，又鼓動腎中真陽之氣，協(xié)附子溫里為佐藥。三藥并用補散兼施，使外感風(fēng)寒之邪得以表散，在里陽氣得以維護，則陽虛外感可愈。根據(jù)這個理論和病機，將麻黃附子細(xì)辛湯臨床擴展病例介紹如下：

1 發(fā) 熱

患者女性，47歲，2016-10-6初診。主訴，發(fā)熱身痛4 d來院。緣于4 d前因受涼出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、輕咳、流涕、體溫波動在37.5～39.5 ℃，在當(dāng)?shù)剌旑^孢、雙黃連4 d不見好轉(zhuǎn)。來醫(yī)院?，F(xiàn)體溫38.2 ℃，神清、精神萎靡、頭痛、身痛、寒戰(zhàn)、發(fā)冷蓋厚被不能緩解寒涼之意，鼻塞清涕，輕微咳嗽，惡心食少，小便清量少，大便稍干，舌淡苔白潤，脈沉細(xì)。查血常規(guī)，WBC8.7×109，中性68%，淋巴32%，余未見異常。診斷：發(fā)熱。辨證：太陽少陰合病，符合麻黃附子細(xì)辛湯病機。治則：故散寒解表，扶正祛邪，方予麻黃附子細(xì)辛湯和葛根湯[4]加減。處方：麻黃6 g，附子10 g，細(xì)辛3 g，葛根15 g，桂枝10 g，生姜10 g，大棗10 g，白芍6 g。2副配方顆粒共4袋，每2 h一袋，開水沖服直到發(fā)汗熱退后減量，啜熱稀粥助汗。第2天復(fù)診，神清氣爽，如常人。病好了八成，不冷、不熱、不神痛，只有輕微咳嗽，給予小柴胡湯[5]與半夏厚樸湯合方，處方：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏10 g，黨參10 g，生姜10 g，大棗10 g，杏仁10 g，厚樸10 g，桔梗10 g，甘草6 g，3劑配方顆粒，日2次口服痊愈。

按：太陽病或已發(fā)汗、或未發(fā)汗必惡寒、體痛、嘔逆，脈陰陽俱緊者多為傷寒，患者身大熱，反欲得衣者熱在皮膚寒在骨髓；身大寒，反不欲近衣者寒在皮膚熱在骨髓者。太陽病項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。此患者初感傷寒，應(yīng)開始用麻黃湯或葛根湯解肌發(fā)表，祛寒外達，患者簡單痊愈，結(jié)果患者用了性寒涼的抗生素和清熱解毒的雙黃連，使外感寒邪不能達表，反而引邪入里，使之太陽病傳變?yōu)樯訇幉〖刺賰筛泻喜?，符合麻黃附子細(xì)辛湯病機，其麻黃發(fā)汗解表，附子辛散溫通、散寒止痛；較重者補火助陽，補火就是補命門之火，命門之火就是人體元陽、腎陽，能溫一身之陽；方中細(xì)辛祛風(fēng)散寒行水、既能外散風(fēng)寒又能內(nèi)祛陰寒，助麻黃發(fā)汗解表，協(xié)助附子內(nèi)散陰寒，方中加葛根，取其發(fā)汗解肌，解熱生津作用，因患者多天發(fā)熱，飲食量少，津液已傷、配葛根佐制麻附辛溫?zé)崽^更傷津液，方中生姜、大棗、起到顧護胃氣作用；白芍以防麻附辛發(fā)散太過。結(jié)果患者2副藥病情好了八成，不足50元的中藥足可以和西醫(yī)的靜點抗生素相媲美。

2 頭 暈

患者男性，32歲，2016-11-17初診。頭暈3 d來院?；颊邽楸驹郝毠ぜ覍?、無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，翻身起床頭暈加重，嚴(yán)重時出現(xiàn)嘔吐已經(jīng)3 d沒上班，臥床減輕，無耳鳴、無視物旋轉(zhuǎn)，余正常。在家口服藥不見好轉(zhuǎn)來院?，F(xiàn)主證：頭暈、無明顯乏力偶有清涕少許，飲食二便正常，舌淡、苔白滑、脈沉細(xì)。測血壓120/80 mm Hg，心率48次/分，患者偏瘦，說平時心率就慢，怕冷，輔助檢查未見陽性體征。診斷：頭暈。辨證：太陰少陰合病夾飲。治則：溫補脾腎，利水祛飲。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯與茯苓澤瀉湯[6]加減 處方：麻黃6 g，附子10 g，細(xì)辛5 g，葛根30 g，川芎10 g，生白術(shù)15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，牛膝15 g，3付中藥配方顆粒，開水沖服每次一代日2次。第2天結(jié)果上午10點多同事主動來告訴我吃了一包就是半付中藥就不暈了，今天上班了，經(jīng)方對癥效如桴鼓。

按：患者偏瘦，平時怕冷心率慢，說明陽氣不足，少許清涕說明偶感風(fēng)寒，頭暈、舌淡、苔白水滑、脈沉細(xì)證明有飲證存在，故診斷為太少兩感夾飲，符合麻黃附子細(xì)辛湯和茯苓澤瀉湯病機。茯苓澤瀉湯 出自《沈注金匱要略》此外風(fēng)乘胃，脾虛成飲之方也。風(fēng)氣通肝，木盛制土，脾胃氣郁而反上逆，但木旺土衰，則水寡于畏，腎水反溢為飲，治當(dāng)健脾，以除伏飲宿飲。故用白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利飲，麻黃附子細(xì)辛湯溫脾陽腎陽，故患者一代藥見效、3付藥痊愈。

3 頑固性低血壓

患者男性，67歲，初診：經(jīng)常感冒頭暈、虛脫5年，加重10 d來院?；颊邽楸驹侯I(lǐng)導(dǎo)的父親，5年來經(jīng)常頭暈，乏力，出虛汗反反復(fù)復(fù)感冒，流清涕，怕冷、暈厥，出冷汗是經(jīng)常的事，喪失體力勞動，平時蹲著舒服些。平時血壓常在40/30～50/40 mm Hg。曾在北京協(xié)等大醫(yī)院做全面檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?，F(xiàn)主證：神情、精神萎靡，面色灰黑色、頭暈、乏力、流涕、怕冷、食少、小便清、大便溏日2～3次，舌淡、苔白潤、脈沉細(xì)無力。測血壓40/30 mm Hg。我當(dāng)年在北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)期間，腦病科主任馮學(xué)功老師治療：某女80歲多種內(nèi)科慢性病血壓為零，升壓藥維持血壓，馮老師用麻黃附子細(xì)辛湯把患者血壓升到正常，停掉西藥升壓藥案例。馮老師附子用量50～60 g。本例患者平素體弱、怕冷、易感冒，明顯正氣不足，小便清、大便溏、脈沉細(xì)無力，符合太少兩感病機。選用麻黃附子細(xì)辛湯，方證對應(yīng)。處方：麻黃15 g，制附子30 g（先煎），細(xì)辛15 g，人參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，炙黃芪20 g，熟地30 g，枳實10 g，三仙各10 g。7付水煎服，日2次口服，二診，患者較前有力，頭暈減輕，飲食量增加，大便好轉(zhuǎn)，日1～2次。血壓50/40 mm Hg，舌淡、苔薄黃，口干脈沉細(xì)尺脈微弱、給予麻黃附子細(xì)辛湯合引火湯[7]加減，處方：生麻黃25 g，制附子30 g（先煎），細(xì)辛15 g，人參15 g，麥冬15 g，生地60 g，五味子10 g，肉桂10 g，枳實10 g，梔子8 g，炒白術(shù)20 g，茯苓10 g，生黃芪15 g，雞內(nèi)金10 g。5付水煎服，日2次。三診：無頭暈、食量增加如常人。血壓60/50 mm Hg，血壓仍偏低，處方生麻黃35 g，制附子40 g（先煎一小時），細(xì)辛15 g，炙甘草30 g，生姜4片，大棗7枚（自備）7付水煎服服法同上。四診：諸癥好轉(zhuǎn)，無感冒，無頭暈，不用每天蹲著了。血壓80/50～90/60 mm Hg。原方7付水煎服。五診：老人喜笑顏開、非常高興，本月沒感冒、無暈厥發(fā)生，現(xiàn)自覺有力，沒想到大醫(yī)院沒看好竟在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看好了。測血壓在80/50～100/70 mm Hg。給予中藥麻黃附子細(xì)辛湯合生脈散、當(dāng)歸補血湯、薯蕷丸等膏劑鞏固。

按：“氣為生命之根本，氣復(fù)返則生，不反則死?！闭f明“氣”在生理功能的主要作用，百病皆生于氣，說明氣與病的密切關(guān)系。如氣有余便是火，氣滯血瘀，元氣即虛，必不能達與血管，血管無氣，必停留而瘀等，故，陽氣者，若天與日，矢其所則折壽而不彰，陽氣為生命所系，溫陽可使危病復(fù)本，此法用之得當(dāng)，可改變正邪關(guān)系，往往重氣沉疴。此患者腎陽虛，脾陽不足，相繼衛(wèi)氣虛，而出現(xiàn)反復(fù)頭暈感冒。符合六經(jīng)辨證太少兩感病機，選用麻黃附子細(xì)辛湯為主方，用溫運陽氣之法，附子、細(xì)辛有通陽解凝作用，，與生脈散同用有陰陽兼顧之意，二診加引火湯，陰以濟陽，有陰中求陽之意。血壓即血液對血管的側(cè)、壓力過低就是就是動力不足，動力不足也就是中醫(yī)講的陽氣不足，所以用麻黃、附子、細(xì)辛、補陽氣，生脈散補陰，生姜、大棗、炙甘草顧護胃氣，以養(yǎng)后天之本，患者才取得滿意療效。

以上3個病例均采用《傷寒論》六經(jīng)辨證，只要辨證準(zhǔn)確符合病機，真是效如桴鼓，節(jié)約了財力、藥源，現(xiàn)在臨床大夫方子越開越大，藥價太高，患者負(fù)擔(dān)太重，還浪費了醫(yī)藥資源，《傷寒論》經(jīng)方值得推廣。