戴皓寧

(中國盲文出版社,北京100050)

《醫(yī)林改錯》共收載活血化瘀方劑22首[1]。王清任創(chuàng)制的這些活血化瘀方劑,并非單純的活血化瘀藥物的堆砌,而是在中醫(yī)辨證論治原則指導(dǎo)下,根據(jù)瘀血的不同成因、性質(zhì)與部位,人體正氣強(qiáng)弱,以及瘀血是否與痰濁、水濕兼夾為患等具體情況,以活血化瘀藥為基礎(chǔ),辨證配伍行氣、補(bǔ)氣、溫經(jīng)、清熱、祛風(fēng)濕、化痰等藥物,從而形成的多種形式的配伍方法。筆者將其歸納為行氣活血、補(bǔ)氣活血、清熱活血、溫經(jīng)活血、化痰活血、祛瘀蠲痹6法。本文重點(diǎn)探討補(bǔ)氣活血法。

補(bǔ)氣活血法是王氏活血法中最有特色的治法,在中醫(yī)林中獨(dú)樹一幟。該治法是中醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐發(fā)展至一定階段的產(chǎn)物,源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,配伍運(yùn)用始于東漢張仲景,發(fā)揚(yáng)于王清任?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰“血實(shí)宜決之,氣虛宜掣引之”,此為補(bǔ)氣活血法的立論依據(jù)和應(yīng)用原則。張仲景在《傷寒雜病論》中已經(jīng)開始將補(bǔ)氣藥與活血藥配伍應(yīng)用,如鱉甲煎丸以人參配桃仁、大黃、蟲等,溫經(jīng)湯以人參、甘草配川芎、當(dāng)歸、牡丹皮等,但補(bǔ)氣藥在方中所占比例較小。王清任在此基礎(chǔ)上,提出了氣虛血瘀的理論,自創(chuàng)方劑并規(guī)定了應(yīng)用范圍和運(yùn)用方法,從而形成了較為完整的補(bǔ)氣活血法。他明確指出：“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！标U發(fā)了氣虛不能推動血行,導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢發(fā)生瘀滯的病理機(jī)制,建立補(bǔ)氣活血的補(bǔ)陽還五湯、急救回陽湯、足衛(wèi)和榮湯、止瀉調(diào)中湯、助陽止癢湯、黃芪赤風(fēng)湯、黃芪桃紅湯七方;另修改古方一首,以古開骨散加生黃芪四兩而成。

補(bǔ)氣活血法具有一定的配伍規(guī)律。在補(bǔ)氣方面,王氏用黃芪、黨參較多,而尤善用黃芪;八方中用黃芪7次,藥量為1～8兩,黨參3次,用量3～8錢。補(bǔ)氣藥很多,為何首選黃芪呢?因?yàn)檠a(bǔ)氣藥本身多具有甘溫壅滯的弊端,不利于祛除瘀血;對于氣虛血瘀證,必須選用補(bǔ)中有行的益氣藥,方切合病情?！睹t(yī)別錄》云黃芪“逐五臟間惡血”,《日華子本草》云“破癥瘕,瘰癘,癭瘤”,《本經(jīng)逢原》云“性雖溫補(bǔ),而能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無礙于壅滯也”。在活血祛瘀方面,王氏喜用桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸等。在藥物比例上,以補(bǔ)氣為主,活血化瘀為輔,補(bǔ)氣藥藥味少而量重,活血藥藥味多而量輕,二者用量比為16∶(0．8～9．6);在用法上,補(bǔ)氣藥還宜由少漸加,長期服用;或以補(bǔ)氣藥煎湯與活血逐瘀方交替服用,以達(dá)攻補(bǔ)進(jìn)退的目的。

如補(bǔ)陽還五湯,主治中風(fēng)后遺癥之半身不遂、口眼咼斜、語言謇澀、口角流涎、大便干燥、小便頻數(shù)或遺尿不禁等病證。王氏認(rèn)為此病源于正氣虧虛,不能推動血液運(yùn)行,脈絡(luò)瘀阻,氣血凝滯,則筋脈肌肉失養(yǎng),肢體不隨人用,故見半身不遂,是氣虛為本、血瘀為標(biāo)之證。治療時若專事化瘀,必攻伐太過,使氣益虛,無力行血,血更不得行;若純以補(bǔ)氣,必壅滯氣機(jī),則血愈瘀澀,痼疾難除,必須補(bǔ)氣活血并施,以補(bǔ)氣藥鼓舞正氣為主,符合治病求本之旨;輔以活血之品,通行經(jīng)絡(luò),祛除瘀血而治標(biāo);二者配合,補(bǔ)而兼行,標(biāo)本兼顧,相互為用,使補(bǔ)氣而不滯,活血而不傷正氣,不但氣血之虛得助,瘀血之化亦較速。此方重用生黃芪4兩為主,大補(bǔ)元?dú)舛痧魪U,使氣旺血行,經(jīng)絡(luò)通暢;生用者,取其補(bǔ)而升,突出補(bǔ)中有行之力,達(dá)到補(bǔ)氣活血的目的。又以生地黃活血化瘀為輔,并加地龍通經(jīng)活絡(luò),合生黃芪力專性走,周行全身,六藥劑量總和不過七錢半。合方通補(bǔ)兼施,以補(bǔ)為主,使氣虛復(fù),瘀血化,經(jīng)絡(luò)通,則偏癱可逐漸恢復(fù)。但病有新久,故又在方后注云“此法雖良善之方,然病久氣太虧,肩膀脫落二、三指縫,胳膊曲而搬不直,腳孤拐骨向外倒,啞不能言一字,皆不能愈之癥”[1],提示對于偏癱患者可以通過觀察肩、臂、足、語言推測預(yù)后,是王氏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),有一定的臨床價值。

現(xiàn)代研究表明,中醫(yī)氣血相關(guān)理論具有科學(xué)依據(jù),氣虛確可致瘀。廖家禎等[2]觀察發(fā)現(xiàn),心氣虛患者血液流變學(xué)有異常升高,全血比黏度、血漿比黏度、細(xì)胞壓積等較正常組有明顯升高,紅細(xì)胞電泳時間顯著延長,符合血瘀證的病理改變。而補(bǔ)氣藥既可以補(bǔ)為通,益氣活血;同時又具有活血作用,與活血藥共同使用,能增強(qiáng)活血功效,避免濫用活血藥而引起的本虛癥狀。朱伯卿等[3]報道,補(bǔ)氣藥黨參、黃芪有強(qiáng)心作用,通過正性肌力作用增加心排出量,改善心功能,改善血流動力學(xué),提示補(bǔ)氣藥通過補(bǔ)氣強(qiáng)心達(dá)到活血化瘀的作用;同時還可改善異常的血液流變學(xué)指標(biāo)。宋崇順[4]報道,用益氣、活血和益氣活血3種方法分別治療冠心病,在心絞痛及心電圖改善的有效率方面,益氣活血組療效明顯優(yōu)于益氣組和活血組,證明了補(bǔ)氣活血法的科學(xué)性。

應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯為主治療腦血管病取得較大進(jìn)展。張兆欽[5]報道,應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減治療急性缺血性腦血管病40例,痊愈率為50%,而應(yīng)用擴(kuò)血管及改善微循環(huán)西藥的對照組痊愈率為35%,差異顯著。張鶴年等[6]應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加味靜脈滴注治療缺血性中風(fēng),顯效率為91．1%,而用復(fù)方丹參靜脈滴注,顯效率為72．4%,補(bǔ)陽還五湯組優(yōu)于復(fù)方丹參組(p＜0．05)。陳國瑤等[7]以補(bǔ)陽還五湯治療47例氣虛血瘀證中風(fēng)患者,總有效率達(dá)95．74%;亦有報道用此方可治愈腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等出血性腦血管病患者。此外,補(bǔ)陽還五湯還用于治療動眼神經(jīng)麻痹及眼肌麻痹、坐骨神經(jīng)痛、外周神經(jīng)損傷、帕金森病及慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病等[8]。

綜上所述,《醫(yī)林改錯》在繼承前人氣血學(xué)說的基礎(chǔ)上,創(chuàng)造性地總結(jié)了活血化瘀的治法和方劑,豐富和發(fā)展了活血化瘀法。活血化瘀各方,選藥精當(dāng),配伍嚴(yán)謹(jǐn),加減出入,變通靈活;尤其是補(bǔ)氣活血法,補(bǔ)氣為主,生芪為先,補(bǔ)而兼通,標(biāo)本兼顧;在臨床運(yùn)用廣泛,療效卓著,值得我輩學(xué)習(xí)借鑒。