張 俊,于銀梅

(山西省汾陽醫(yī)院,山西 呂梁032200)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是指由外周置入中心靜脈的導管。在多種中心靜脈置管方法中,PICC以其操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、保留時間長、易于維護等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床。導管尖端位置的準確對PICC的安全留置和有效使用至關(guān)重要[1]。X線定位是目前PICC導管尖端定位的金標準,但X線定位存在上腔靜脈長度差異、解剖標志之間關(guān)系的變異、顯像缺陷等問題。近年來,腔內(nèi)心電圖導管頭端實時定位技術(shù)受到各國廣泛關(guān)注,靜脈系統(tǒng)內(nèi)導管末端的位置可以通過導管自身作為一個腔內(nèi)電極檢測獲得,腔內(nèi)心電圖P波變化反映導管頭端位置[2-3]。該技術(shù)是利用引導鋼絲或中心靜脈導管管腔中的電解質(zhì)溶液作為傳導介質(zhì),經(jīng)特定轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)接心電圖監(jiān)護儀,在PICC穿刺成功后,根據(jù)心電圖特征性P波的變化確定導管的最佳位置。現(xiàn)將此技術(shù)在本院普外科的臨床應(yīng)用,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)我院護理科研委員會批準,選取2016年6月至2017年6月在汾陽醫(yī)院普外科行PICC置管的乳腺癌患者100例。將納入患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組50例。其中男4例,女96例;年齡25～76歲;右上肢置管46例,左上肢置管54例;穿刺部位中,上臂貴要靜脈82例,肱靜脈10例,肘正中靜脈4例,頭靜脈4例。

1.2 納入標準 置管前簽置管同意書;心電示波均顯示竇性心律。

1.3 排除標準 安裝心臟起搏器者;有房顫、多源性房性心動過速者;心腔增大者;其他P波異常者。

2 治療方法

2.1 對照組 常規(guī)置入PICC管。由具有PICC資質(zhì)證書醫(yī)生操作,由經(jīng)過心電圖專業(yè)知識培訓的經(jīng)驗豐富的置管護士、醫(yī)生和助手組成手術(shù)組。置管前向患者詳細講解置管目的、方法、并發(fā)癥等。

2.2 觀察組 在對照組常規(guī)置入PICC管的基礎(chǔ)上,添加以下內(nèi)容。①連接電極：3個電極分別固定于左側(cè)鎖骨下(LA)、右側(cè)鎖骨下(RA)和左側(cè)鎖骨中線肋骨下緣(LL)體表皮膚,調(diào)節(jié)監(jiān)護儀顯示11導聯(lián)心電監(jiān)測,記錄心電圖。②導出腔內(nèi)心電圖：常規(guī)方法置入PICC導管,穿刺成功后送管。斷開心電監(jiān)護儀與患者體表相連的RA導聯(lián),替換為無菌腔內(nèi)RA導聯(lián),另一端導聯(lián)線鱷魚夾與PICC尾端的內(nèi)置導絲金屬暴露部分連接。將抽取氯化鈉注射液20 mL的注射器與導管末端連接,手動持續(xù)推注氯化鈉注射液。通過其導電性,將導管頭端位置的腔內(nèi)心電圖傳導并顯示于心電監(jiān)護儀。③依據(jù)P波振幅判斷導管尖端位置,并調(diào)整導管位置,隨著導管尖端在上腔靜脈內(nèi)的送入,心電監(jiān)護儀顯示的靜脈及心房內(nèi)心電圖P波振幅逐漸增高,當導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時,P波振幅達到最高峰;導管繼續(xù)推進至右心房中下部時,P波振幅減低甚至出現(xiàn)負向P波。P波振幅最高峰時,將導管后撤1.5～2.0 c m,導管位于上腔靜脈下1/3,即最佳位置。④術(shù)中PICC頭端定位結(jié)束后,分離心電導聯(lián)線,常規(guī)固定導管。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 PICC頭端位置判斷：PICC置管后,患者均需進行X線檢查,判斷導管頭端是否在位[4]。位于上腔靜脈(SVC)內(nèi)及SVC與右心房交界處時評定為位置正常[5],SVC內(nèi)靠近右心房連接處評定為最佳位置[4]。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗,p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果 觀察組PICC導管尖端精確到位率為90.0%(45/50),顯著高于對照組的70.0%(35/50)(χ2＝6.25,P＝0.012＜0.05)。兩組患者置管期間均未發(fā)生與心電圖技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

4 討論

4.1 腔內(nèi)心電圖引導定位技術(shù)操作簡便 該技術(shù)只需在操作過程中增加心電導聯(lián)線、心電監(jiān)護儀,取材方便,操作簡便、可行,對于行動不便、難以搬動及昏迷患者尤其適用。

4.2 腔內(nèi)心電圖引導定位技術(shù)安全 該技術(shù)是在導管置管過程中實時操作,保持無菌狀態(tài)下,依據(jù)P波變化調(diào)整導管置入長度,實時監(jiān)測,隨時調(diào)整,保證了置管的安全性,最大限度體現(xiàn)無菌原則,同時避免了因解剖異常而導致X線定位不準確。

4.3 腔內(nèi)心電圖引導定位技術(shù)定位精確 此項技術(shù)利用P波在SVC、右心房等不同部位會發(fā)生特異性變化這一特點,達到精確PICC尖端位置的效果,即使不同個體之間存在SVC解剖學差異,仍能使導管尖端到達最佳位置。文獻報道,此項技術(shù)使中心靜脈導管的精確到位率從傳統(tǒng)技術(shù)的51%～76%提高到87%～100[6]。

綜上所述,腔內(nèi)心電圖引導PICC定位技術(shù)取材方便、操作簡單;該技術(shù)是在導管置入的同時持續(xù)記錄心電圖信號,引導術(shù)中置管方向,在保持無菌狀態(tài)下實時監(jiān)測、隨時調(diào)整,確保PICC尖端位置的準確性。既保證了患者置管期間的安全,同時避免X線輻射的損害,尤其對嬰幼兒、兒童、老年人等不適合做X線定位的人群更加適用,提高了護理工作效率,值得臨床推廣應(yīng)用。