中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組

本共識(shí)以中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）為基礎(chǔ)，通過(guò)檢索近5年中英文核心數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于白癜風(fēng)診療的期刊及專(zhuān)著，結(jié)合專(zhuān)家臨床實(shí)踐，經(jīng)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)白癜風(fēng)研究中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)色素病工作組部分專(zhuān)家及國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家討論制定。白癜風(fēng)治療的目標(biāo)：控制皮損發(fā)展，促進(jìn)白斑復(fù)色。

一、選擇治療措施時(shí)主要考慮因素

（一）病期：分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分（VIDA）［1］、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果。①VIDA積分：根據(jù)新皮損或原皮損擴(kuò)大出現(xiàn)時(shí)間，近6周出現(xiàn)+4分，近3個(gè)月出現(xiàn)+3分，近6個(gè)月出現(xiàn)+2分，近1年出現(xiàn)+1分，至少穩(wěn)定1年為0分，至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生-1分；總分＞1分即為進(jìn)展期，≥4分為快速進(jìn)展期；②臨床特征：出現(xiàn)皮損邊緣模糊、炎性白癜風(fēng)（包括瘙癢、紅斑等）、三色白癜風(fēng)、紙屑樣白斑或色素減退斑等臨床表現(xiàn)，可判定為進(jìn)展期白癜風(fēng)［2］；③同形反應(yīng)：皮膚損傷部位1年內(nèi)出現(xiàn)白斑，損傷方式可以是物理性（創(chuàng)傷、切割傷、抓傷、機(jī)械摩擦、持久壓迫、熱灼傷、冷凍傷）、化學(xué)性、過(guò)敏性（變應(yīng)性接觸性皮炎）或其他炎癥性皮膚病、刺激性反應(yīng)（接種疫苗、文身等）、治療性（放射治療、光療）等；④Wood燈檢查結(jié)果：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積＞目測(cè)面積，提示為進(jìn)展期。以上4條符合任何1條即可考慮病情進(jìn)展。穩(wěn)定期判定：①VIDA積分為0分；②臨床特征：白斑呈瓷白色，邊緣清晰或色素沉著；③無(wú)同形反應(yīng)（≥1年）；④Wood燈：皮損顏色呈白色，邊界清晰，Wood燈下皮損面積≤目測(cè)面積。以上4條符合至少兩條即可提示穩(wěn)定期。可同時(shí)參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)皮膚CT）［3］和皮膚鏡圖像改變，輔助診斷。

（二）白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)：1級(jí)為輕度，白斑面積＜1%；2級(jí)為中度，白斑面積1%～5%；3級(jí)為中重度，白斑面積6%～50%；4級(jí)為重度，白斑面積＞50%。手掌面積約為體表面積的1%。對(duì)于＜1%體表面積的白斑，可參考手掌指節(jié)單位評(píng)定，一個(gè)手掌面積為32個(gè)指節(jié)單位，掌心面積為18個(gè)指節(jié)單位，1個(gè)指節(jié)單位占0.03%［4］。白斑面積可按白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)（vitiligo area scoring index，VASI）判定，VASI=∑（身體各部占手掌單元數(shù)）×該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值0 ～ 100［5］。白斑面積還可借助白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（vitiligo extent score）（http：//www.vitiligo?calculator.com/）在線評(píng)分或者進(jìn)行圖表對(duì)比判定［6］。

（三）型別：根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問(wèn)題共識(shí)大會(huì)（VGICC）及專(zhuān)家討論，分為節(jié)段型、尋常型、混合型及未定類(lèi)型白癜風(fēng)［7］。①節(jié)段型（segmental vitiligo）：指沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段）的單側(cè)不對(duì)稱(chēng)白癜風(fēng)，少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布；②非節(jié)段（尋常）型（non?segmental vitiligo，vitiligo vulgaris）：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型；散發(fā)型指白斑≥2片，面積為1～3級(jí)；泛發(fā)型為白斑面積4級(jí)（＞50%）；面頸型、肢端型、黏膜型均可發(fā)展為泛發(fā)型；③混合型：1～2年內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段型與非節(jié)段型并存；④未定類(lèi)型（原局限型）：指單片皮損，面積為1級(jí)，就診時(shí)尚不能確定為節(jié)段型或非節(jié)段型。

（四）療效：面頸節(jié)段型療效好，肢端型、黏膜型療效差。病程越短，療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。

二、治療原則

（一）進(jìn)展期白癜風(fēng)：

1.未定類(lèi)型：可外用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低濃度光敏藥如＜0.1%的甲氧沙林（8?MOP），維生素D3衍生物；可選308 nm準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光或局部窄譜中波紫外線（NB?UVB）?？焖龠M(jìn)展期可考慮系統(tǒng)用激素。

2.非節(jié)段型與混合型：VIDA積分＞3分考慮系統(tǒng)用激素、中醫(yī)中藥、NB?UVB、308 nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光。快速進(jìn)展期采用光療時(shí)宜用正常起始量的1/2～1/3，可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未定類(lèi)型。

3.節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類(lèi)型治療。

（二）穩(wěn)定期白癜風(fēng)：

1.未定類(lèi)型：外用光敏劑（如8?MOP等）、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等，自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植，局部光療參考進(jìn)展期未定類(lèi)型。

2.非節(jié)段型與混合型：光療如NB?UVB、308 nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光等，中醫(yī)中藥，自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期未定類(lèi)型。

3.節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（至少穩(wěn)定6個(gè)月以上）［8］，包括自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。其他參考穩(wěn)定期未定類(lèi)型治療。

三、治療細(xì)則

（一）激素治療：

1.局部外用激素：適用于白斑累及面積＜3%體表面積的進(jìn)展期皮損。超強(qiáng)效或強(qiáng)效激素應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下使用，面部、皺褶及柔嫩部位皮膚用1個(gè)月后應(yīng)更換為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，肢端可持續(xù)使用。激素避免用于眼周。如果連續(xù)外用激素治療3～4個(gè)月無(wú)復(fù)色，則表明激素治療效果差，需更換藥物或者聯(lián)合其他局部治療方法。

2.系統(tǒng)用激素：主要適用于VIDA＞3分的白癜風(fēng)患者?？诜蚣?nèi)注射激素可以使進(jìn)展期白癜風(fēng)盡快趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3 mg·kg?1·d?1，連服1～3個(gè)月，無(wú)效中止；見(jiàn)效后每2～4周遞減5 mg，至隔日5 mg，維持3～6個(gè)月。或復(fù)方倍他米松注射液1 ml肌內(nèi)注射，每20～30天1次，可用1～4次或根據(jù)病情酌情使用。

（二）光療：

1.局部光療：NB?UVB每周治療2～3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測(cè)定最小紅斑量（MED），起始劑量為70%MED，根據(jù)紅斑反應(yīng)情況確定下一次照射劑量。同一劑量持續(xù)4次后如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時(shí)間＜24 h，治療劑量增加10%～20%，直至單次照射劑量達(dá)到3.0 J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮膚）；如果紅斑持續(xù)超過(guò)72 h或出現(xiàn)水皰，治療時(shí)間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治療劑量減少20%～50%；如果紅斑持續(xù)24～72 h，應(yīng)維持原劑量繼續(xù)治療。308 nm單頻準(zhǔn)分子光、308 nm準(zhǔn)分子激光應(yīng)每周治療2～3次，治療起始劑量及下一次治療劑量調(diào)整參考NB?UVB使用指南。

2.全身NB?UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)全身的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)。每周治療2～3次，初始劑量及下一次治療劑量調(diào)整與局部NB?UVB類(lèi)同。NB?UVB比補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法（PUVA）治療方便，治療后眼睛不需要遮光保護(hù)，光毒性反應(yīng)少。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越大療效越好，累積劑量越大，皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)越多。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺(tái)期）出現(xiàn)有關(guān)［9?11］。平臺(tái)期，一般指光療持續(xù)照射超過(guò)20～30次后，連續(xù)照射無(wú)色素恢復(fù)；如出現(xiàn)平臺(tái)期應(yīng)停止治療，休息3～6個(gè)月，起始劑量以MED開(kāi)始（區(qū)別于初次治療的70%MED）。如果治療3個(gè)月無(wú)效或治療6個(gè)月復(fù)色＜25%，應(yīng)考慮停止治療。只要有持續(xù)復(fù)色，光療通?？衫^續(xù)；不建議進(jìn)行維持性光療?？焖龠M(jìn)展期光療劑量宜從100 mJ起始，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)。病程短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長(zhǎng)、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。

3.光療聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法效果優(yōu)于單一療法。光療聯(lián)合治療方案主要有：口服或外用激素、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、口服中藥制劑、外用維生素D3衍生物、移植治療、口服抗氧化劑、點(diǎn)陣激光治療、皮膚磨削術(shù)、點(diǎn)陣激光導(dǎo)入激素治療等。

4.光化學(xué)療法：由于其療效不優(yōu)于NB?UVB，且不良反應(yīng)多，已被NB?UVB取代。

（三）移植治療：適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者（穩(wěn)定6個(gè)月以上），尤其適用于節(jié)段型白癜風(fēng)患者，其他型別白癜風(fēng)暴露部位皮損也可采用。治療需考慮白斑的部位和大小，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用移植方法有自體表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植、單株毛囊移植等。自體表皮片移植操作簡(jiǎn)單，療效較好。移植與光療聯(lián)合治療可提高療效。

（四）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療應(yīng)持續(xù)3～6個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長(zhǎng)。面部和頸部復(fù)色效果最好。特殊部位如眶周可首選，黏膜部位和生殖器部位也可使用［12］。此類(lèi)藥物無(wú)激素特別是強(qiáng)效激素引起的不良反應(yīng)，但要注意可能會(huì)增加局部感染如毛囊炎、痤瘡的發(fā)生率。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可作為維持治療用藥，在白癜風(fēng)皮損成功復(fù)色后每周2次外用3～6個(gè)月，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)或脫色現(xiàn)象［13］。

（五）維生素D3衍生物：可外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏每日2次［14］。維生素D3衍生物可與NB?UVB、308 nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療［15］，也可以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。局部外用卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏可增強(qiáng)NB?UVB治療的療效。

（六）中醫(yī)中藥：辨病結(jié)合辨證，可分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期2個(gè)階段，形成與之相對(duì)應(yīng)的4個(gè)主要證型：風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱。治療上進(jìn)展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)引經(jīng)藥。

（七）脫色治療：主要適用于白斑累及體表面積＞95%的患者。已經(jīng)證實(shí)對(duì)復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免光損傷及復(fù)色。

1.脫色劑治療：20%氫醌單苯醚，每日2次外用，連用3～6周；也可用20%氫醌乳膏，開(kāi)始用10%濃度，以后每1～2個(gè)月逐漸增加濃度。每天外用2次，先脫色曝光部位，再脫色非曝光部位，1～3個(gè)月可見(jiàn)效。注意減少皮膚對(duì)脫色劑的吸收，搽藥后2～3 h禁止接觸他人皮膚。

2.激光治療：可選Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。

（八）遮蓋療法：用于暴露部位皮損，采用含染料的物理或者化學(xué)遮蓋劑搽白斑處，使顏色接近周?chē)Ｆつw色澤。

（九）兒童白癜風(fēng)：＜2歲兒童，可外用中效激素治療，采用間歇外用療法較為安全。＞2歲兒童，可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于兒童白癜風(fēng)治療［16］?；诖祟?lèi)藥治療兒童特應(yīng)性皮炎的文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)，嬰兒白癜風(fēng)也可應(yīng)用［17］。維生素D3衍生物也可治療兒童白癜風(fēng)［16，18］。快速進(jìn)展期兒童白癜風(fēng)可口服小劑量激素治療，推薦口服潑尼松5～10 mg/d連用2～3周。如有必要，可在4～6周后再重復(fù)治療1次。兒童白癜風(fēng)可根據(jù)治療需要接受光療。

（十）輔助治療：應(yīng)避免誘發(fā)因素，如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進(jìn)展期。補(bǔ)充維生素B、維生素E、葉酸、鈣、硒及抗氧化劑等可能有幫助。治療伴發(fā)疾病，做好心理咨詢與疏導(dǎo)。

四、結(jié)語(yǔ)

遵循本共識(shí)并不能保證所有患者都能獲得滿意療效，也未包括所有白癜風(fēng)的治療方法。白癜風(fēng)治療應(yīng)爭(zhēng)取確診后盡早治療，治療盡可能采取個(gè)性化綜合療法（中西醫(yī)結(jié)合、外用加口服藥物相結(jié)合、藥物和理療相結(jié)合、藥物和理療及外科手術(shù)療法相結(jié)合）。治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，1個(gè)療程至少3個(gè)月以上。某些藥物（如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏、他卡西醇軟膏等）的說(shuō)明書(shū)中并未包括對(duì)白癜風(fēng)的治療，但國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)證明這些藥物對(duì)白癜風(fēng)有效（注意超說(shuō)明書(shū)范圍使用的知情同意）。關(guān)于快速進(jìn)展期兒童白癜風(fēng)患者使用小劑量激素口服治療方法，參考2005年第63屆美國(guó)皮膚科學(xué)會(huì)（American Academy of Dermatology，AAD）年會(huì)上Pear E.Grimes發(fā)表的白癜風(fēng)治療共識(shí)，結(jié)合專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)形成。

聲明本共識(shí)制訂過(guò)程中無(wú)相關(guān)利益沖突

參與共識(shí)制訂人員名單（以姓氏漢語(yǔ)拼音為序） 傅雯雯（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、高天文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、高興華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、賈虹（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、雷鐵池（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、李明（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、李鐵男（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院）、李珊山（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、盧忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李春英（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、李強(qiáng)（空軍總醫(yī)院）、劉清（北京中醫(yī)醫(yī)院）、柳曦光（黑龍江省醫(yī)院）、喬樹(shù)芳（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、秦萬(wàn)章（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、宋智琦（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、宋秀祖（杭州市第三人民醫(yī)院）、涂彩霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、溫海（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院）、吳紀(jì)園（武漢市第一醫(yī)院）、許愛(ài)娥（杭州市第三人民醫(yī)院）、項(xiàng)蕾紅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、楊宇光（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）、鄭志忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、趙廣（空軍總醫(yī)院）、朱光斗（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院）

執(zhí)筆者許愛(ài)娥 高天文

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