鄭巖

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果。方法 68例膽結(jié)石患者， 隨機(jī)分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組， 各34例。腹腔鏡組采用腹腔鏡手術(shù)治療， 開(kāi)腹組采用開(kāi)腹手術(shù)治療。對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié)果 開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間（82.3±12.1）min、術(shù)中出血量（71.5±16.1）ml、術(shù)后排氣時(shí)間（52.1±12.3）h、下床活動(dòng)時(shí)間（41.6±5.7）h、住院時(shí)間（9.6±0.4）d；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（42.7±21.1）min、術(shù)中出血量（32.5±

15.3）ml、術(shù)后排氣時(shí)間（21.1±11.1）h、下床活動(dòng)時(shí)間（17.1±5.3）h、住院時(shí)間（6.1±1.2）d；腹腔鏡組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%， 明顯低于開(kāi)腹組的26.5%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)膽石癥患者手術(shù)治療， 腹腔鏡手術(shù)效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)， 安全性高， 值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；膽結(jié)石；效果觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.01.026

膽結(jié)石又稱(chēng)為膽石癥， 是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病， 結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后， 可刺激膽囊黏膜， 不僅可以引起膽囊的慢性炎癥， 且當(dāng)結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后， 可以引起繼發(fā)感染， 導(dǎo)致膽囊的急性發(fā)炎。長(zhǎng)期結(jié)石刺激膽囊黏膜， 可能導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生[1-3]。隨著我國(guó)人發(fā)生活水平的提高及人口老齡化的到來(lái)， 膽結(jié)石發(fā)病率也逐年上升， 成為肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽結(jié)石患者病史長(zhǎng)， 病情發(fā)展快， 有較高風(fēng)險(xiǎn)和較多并發(fā)癥， 尤其老年人患者， 其本身器官功能降低， 痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍， 往往到醫(yī)院就診時(shí)病情較嚴(yán)重， 甚至已達(dá)休克狀態(tài)， 嚴(yán)重影響患者的生命安全[4]。手術(shù)治療膽結(jié)石是此病的主要治療手段， 腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)治療膽結(jié)石具有創(chuàng)傷小， 患者治療效果好， 術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)本院開(kāi)展的腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石的效果進(jìn)行總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院肝膽外科2014年2月～2016年

2月收治的68例膽結(jié)石患者， 其中男39例， 女29例， 經(jīng)腹部彩超及CT確診為膽囊結(jié)石， 排除肝外膽管及肝內(nèi)結(jié)石；患者均有發(fā)熱， 體溫升高至37.3～39.6℃， 右上腹部疼痛， 伴有惡心、嘔吐、腹脹及反酸等臨床表現(xiàn)， 上腹部有壓痛、反跳痛， 彩超顯示出膽囊內(nèi)有積液， 膽囊壁增厚?；颊呔鶡o(wú)心、腦、肺等重要臟器疾病， 無(wú)腫瘤無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。將患者隨機(jī)分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組， 每組34例。腹腔鏡組男20例， 女14例， 年齡32～79歲， 平均年齡（55.0±8.0）歲；膽結(jié)石直徑4.8～22.1 mm， 平均直徑（15.1±2.3）mm。開(kāi)腹組男19例， 女15例；年齡29～81歲， 平均年齡（53.1±9.3）歲， 膽結(jié)石直徑5.1～23.4 mm， 平均直徑（16.3±2.4）mm。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均完善術(shù)前檢查， 做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后均進(jìn)行抗感染治療， 監(jiān)測(cè)病情變化， 保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡， 供給足夠營(yíng)養(yǎng)， 做好患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理工

作等。

1. 2. 1 開(kāi)腹組 采用氣管插管全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉， 在右上腹經(jīng)右肋緣下或腹直肌作一10 cm左右切口， 依次切開(kāi)腹壁各層， 在膽囊三角區(qū)位置依次將膽囊與動(dòng)脈進(jìn)行離斷、結(jié)扎；將膽囊由膽囊床上剝除切除， 根據(jù)具體情況決定膽囊床是否需縫合， 是否放置引流管。

1. 2. 2 腹腔鏡組 采用氣管插管全身麻醉， 患者平臥位， 右側(cè)略抬高， 在臍下1 cm處橫切1 cm的切口， 將氣腹針在

1 cm切口處穿刺， 成功后注入二氧化碳?xì)怏w形成氣腹， 壓力在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 而后插入直徑10 mm的套管針。腹腔鏡入套管針內(nèi)插入， 探查腹腔， 觀察膽囊外觀及周?chē)M織情況， 1 cm橫切口做為主要操作孔， 插入電凝鉤， 在鎖骨中線和肋緣下1 cm處做一5 mm切口， 作為膽囊抓鉗操作口， 用5 mm套管針在5 mm切口處插入；在腋前線和肋緣下做一5 mm橫切口作為輔助操作孔， 也插入5 mm套管針。用腹腔鏡辨別膽總管、肝總管、膽囊管、膽囊壺腹處用電凝鉤切開(kāi)漿肌層， 膽總管方向鈍性分離， 將膽囊管周?chē)M織分離， 夾閉膽囊管、切斷， 將膽囊動(dòng)脈切斷， 剝離膽囊， 將膽囊頸部從膽囊床上切下， 電凝處理滲血， 放置一引流管， 放出二氧化碳?xì)怏w， 消除氣腹， 切口縫合， 切除膽囊送病理室。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間， 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率， 并發(fā)癥包括切口感染、呼吸道感染、腹腔感染及腎功能不

全等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組各臨床指標(biāo)比較 開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間（82.3±

12.1）min、術(shù)中出血量（71.5±16.1）ml、術(shù)后排氣時(shí)間（52.1±

12.3）h、下床活動(dòng)時(shí)間（41.6±5.7）h、住院時(shí)間（9.6±0.4）d；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（42.7±21.1）min、術(shù)中出血量（32.5±15.3）ml、endprint

術(shù)后排氣時(shí)間（21.1±11.1）h、下床活動(dòng)時(shí)間（17.1±5.3）h、住院時(shí)間（6.1±1.2）d。腹腔鏡組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開(kāi)腹組切口感染3例、腹腔感染3例、呼吸道感染2例、腎功能不全1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為26.5%；腹腔鏡組切口感染1例、腹腔感染1例、呼吸道感染1例、腎功能不全0例、并發(fā)癥發(fā)生率8.8%；腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展， 人們生活節(jié)奏不斷加快及飲食不規(guī)律等原因， 導(dǎo)致我國(guó)膽結(jié)石的發(fā)病率不斷上升， 膽結(jié)石患者不及時(shí)治療會(huì)引起并發(fā)癥的發(fā)生， 嚴(yán)重影響患者生命安全。膽結(jié)石分為膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石[5]。膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)與結(jié)石的大小、部位， 是否引起炎癥有關(guān)， 較大的膽囊結(jié)石可引起腹部悶脹感、消化不良及腹部壓痛；較小的結(jié)石往往在進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)膽絞痛、膽囊炎。肝內(nèi)膽管結(jié)石是結(jié)石發(fā)生在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)， 患者出現(xiàn)肝功能受損， 膽囊功能正常， 發(fā)生并發(fā)癥多[6， 7]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽結(jié)石出現(xiàn)許多不足， 如手術(shù)導(dǎo)致肋間神經(jīng)切斷， 上腹有不適感；切口大導(dǎo)致感染的幾率增加；糖尿病、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的患者傷口不愈合；術(shù)后易發(fā)生粘連性腸梗阻等[8， 9]。因開(kāi)腹手術(shù)損傷

大， 并發(fā)癥多， 患者恢復(fù)慢， 在臨床上應(yīng)用逐漸減少。自首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開(kāi)展以來(lái)， 腹腔鏡手術(shù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于膽道外科， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為最常見(jiàn)， 最成熟的腹腔鏡手術(shù)， 手術(shù)效果日趨成熟， 許多早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證， 如48 h內(nèi)的急性膽囊炎、膽囊萎縮、Mirizi綜合征等都已經(jīng)成為適應(yīng)證， 且手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯降低[10]。本組實(shí)驗(yàn)顯示， 腹腔鏡手術(shù)治療膽結(jié)石， 具有手術(shù)切口小、患者疼痛感輕、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后排氣時(shí)間早、下床時(shí)間早、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等眾多優(yōu)點(diǎn)， 臨床應(yīng)用安全性高， 能促進(jìn)患者早日康復(fù)， 值得臨床廣泛應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-10-31]endprint