1.安徽中醫(yī)藥大學(xué), 安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 安徽 合肥 230031； 3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門(mén)診部，安徽 合肥 230061

徐經(jīng)世教授系第二屆國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)第二至六批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，執(zhí)醫(yī)數(shù)十載，擅長(zhǎng)診治中醫(yī)疑難雜病，療效顯著，理論上多有創(chuàng)新闡發(fā)，名譽(yù)杏林。導(dǎo)師張進(jìn)軍副主任醫(yī)師系徐老第六代學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承弟子，故筆者有幸跟導(dǎo)師隨徐老侍診學(xué)習(xí)，較為系統(tǒng)記錄徐老對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱診治過(guò)程，將先生診治內(nèi)傷發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱是指以?xún)?nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病緩慢，病程較長(zhǎng)，熱勢(shì)或輕或重[1]。但臨床所見(jiàn)發(fā)熱，除以上特點(diǎn)外，還有病情反復(fù)，移時(shí)而發(fā)的頗為常見(jiàn)，如西醫(yī)病因?yàn)闈摲缘母腥拘约膊?結(jié)核病、慢性肝炎、艾滋病等)、月經(jīng)期發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、不明原因發(fā)熱等。故而徐老認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱病因雖由內(nèi)熱而起，但又不局限于七情飲食勞倦，臨床可分虛實(shí)兩個(gè)方面，虛為功能紊亂，實(shí)則為隱疾內(nèi)伏，這里的“隱疾”即為“伏邪”，“伏”就是隱匿、潛伏；“邪”是指隨著氣候變異所產(chǎn)生并有一定毒性的致病因素，這種毒素內(nèi)存于中，一觸即發(fā)[2-3]。故徐老提出從“伏邪”理論論治內(nèi)傷發(fā)熱，見(jiàn)解獨(dú)到。

1 “伏邪致熱”理論溯源

伏邪致熱是中醫(yī)傳統(tǒng)熱病理論的組成部分，其萌芽于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，發(fā)展于宋元，鼎盛于明清時(shí)期，一直是熱病病因?qū)W說(shuō)的主導(dǎo)理論[4-5]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫?！边@是伏邪學(xué)說(shuō)的起源。漢代張仲景首次明確提出“伏氣學(xué)說(shuō)”，其著作《傷寒論·平脈法》中說(shuō)：“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之?！?宋代朱肱《傷寒類(lèi)證活人書(shū)》：“伏寒化溫而發(fā)病，實(shí)必感受時(shí)令之氣?！敝赋鲋委熗飧胁№毟鶕?jù)具體情況靈活加入寒涼清熱等藥。到元代劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，以寒涼清熱法為主治療，在伏氣致病的治法上正式突破了長(zhǎng)期治療外感熱病“法不離傷寒，方必宗仲景”的局限。至明清時(shí)期，伏氣溫病發(fā)展到鼎盛，明末吳又可在《瘟疫論》下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”，創(chuàng)造性地提出了伏邪概念。到葉天士、吳鞠通為代表的溫病學(xué)家則提出“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”和“三焦辨證”，為伏氣溫病辨治的內(nèi)容注入新的血液?！胺爸聼帷崩碚摻?jīng)歷了千年歷代醫(yī)家的不斷完善和發(fā)展，為現(xiàn)代應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 徐老對(duì)“伏邪致熱”的病因病機(jī)論述

有感于內(nèi)傷發(fā)熱病情反復(fù)，移時(shí)而發(fā)的特點(diǎn)，徐老根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)伏邪理論進(jìn)行了創(chuàng)新性的發(fā)揮應(yīng)用。徐老認(rèn)為伏邪致熱，與少陽(yáng)經(jīng)密切相關(guān)，因少陽(yáng)為半表半里之經(jīng)，為內(nèi)外交界之地，它既是外邪入里的必經(jīng)之地，又是體內(nèi)邪氣排出體外的必經(jīng)通路，故六淫之邪入侵或是正氣抗內(nèi)生之邪外出之時(shí)，而致發(fā)熱。其病因病機(jī)有三個(gè)方面：

2.1 熱毒內(nèi)伏，邪及少陽(yáng) 徐老根據(jù)疾病不同，熱毒或?yàn)槟承┘膊?結(jié)核、病毒等)的潛伏期、前驅(qū)期；或?yàn)榕R床上抗生素的廣泛應(yīng)用，未能使表邪及時(shí)宣散，以致邪氣內(nèi)伏于里。一遇正氣虛弱(亞健康狀態(tài)或易感體質(zhì))，熱毒向外傳變，邪及少陽(yáng)，樞機(jī)不利，少陽(yáng)膽腑郁熱而發(fā)生高熱不斷。

2.2 郁熱內(nèi)伏，邪及少陽(yáng) 當(dāng)今社會(huì)，多數(shù)人處于高壓力狀態(tài)，苦于所求與所得的差距，多致人憂(yōu)郁，故徐老提出內(nèi)科雜病致因在“郁”，為功能性病變，氣郁化熱，內(nèi)伏于里，一遇誘發(fā)，則邪及少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝膽疏泄失司而發(fā)熱見(jiàn)癥。如臨床所見(jiàn)經(jīng)期發(fā)熱病人，即是素懷抑郁，郁熱潛伏于內(nèi)，平時(shí)不作，一遇經(jīng)期，正氣不充，則易遇感誘發(fā)。

2.3 余邪內(nèi)伏，邪伏陰分 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！闭龤獾膹?qiáng)弱決定了邪氣能否侵入、能否伏留。徐老認(rèn)為臨床所見(jiàn)腫瘤發(fā)熱病人，正是瘤損日久，正氣日漸虛弱，氣陰兩傷，余邪伏于陰分，呈本虛標(biāo)實(shí)之勢(shì)，一遇有新感引動(dòng)，無(wú)力抗邪，而見(jiàn)發(fā)熱。

3 徐老從“伏邪”論治發(fā)熱的常用治法

伏邪致熱的病機(jī)以熱毒、郁熱、積損內(nèi)伏，或邪伏少陽(yáng)、樞機(jī)不利，或邪伏陰分、陰虛發(fā)熱，終致氣血陰陽(yáng)失衡而發(fā)熱。因此，治療上徐老運(yùn)用“轉(zhuǎn)樞少陽(yáng)”、“益氣養(yǎng)陰”、“清熱解毒”等治法，取得良好療效。

3.1 轉(zhuǎn)樞少陽(yáng) 少陽(yáng)為樞，邪正交爭(zhēng)之地，故徐老善用小柴胡湯轉(zhuǎn)樞少陽(yáng)，認(rèn)為本方為退熱之圣劑。但在溫病學(xué)派之后，此方的應(yīng)用有一定的爭(zhēng)議，主要認(rèn)為其有“柴胡劫肝陰”之弊。徐老在臨床應(yīng)用中并不拘泥于寒溫派系之爭(zhēng)，倡導(dǎo)六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相結(jié)合，臨床巧用小柴胡湯，可收升降協(xié)調(diào)、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之功。臨床運(yùn)用中不可完全原方套用，須根據(jù)病機(jī)病位的不同加減化裁。如熱毒內(nèi)伏，邪及少陽(yáng)之證多配伍白虎湯、犀角地黃湯；郁熱內(nèi)伏者，多配伍逍遙散或一貫煎；若邪伏陰分，陰虛發(fā)熱之證多配伍青蒿鱉甲湯、生脈飲或竹葉石膏湯。徐老在臨床實(shí)踐中以創(chuàng)造性的思維，對(duì)古方根據(jù)病癥特點(diǎn)加減化裁甚至重新組合，或是用其法而不用其藥，臨床實(shí)踐每多出奇效。

3.2 益氣養(yǎng)陰 伏邪化熱，最易傷津耗氣，氣陰兩傷津液不足時(shí)致少陽(yáng)不和，營(yíng)陰郁熱無(wú)法外透，而致低熱反復(fù)。因此徐老認(rèn)為顧護(hù)陰液，扶正達(dá)邪也是治療伏邪的原則。方劑常選用生脈飲、竹葉石膏湯，藥用太子參、北沙參、杭麥冬等養(yǎng)陰增液的中藥，以期陰液恢復(fù)，從而有利于透邪外達(dá)。

3.3 清熱解毒 臨床上見(jiàn)熱毒內(nèi)蘊(yùn)、入于營(yíng)陰，僅用轉(zhuǎn)樞少陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰之法，往往熱勢(shì)難退，故徐老予以清熱解毒之法，常用羚羊角、水牛角、人中黃，甚至安宮牛黃丸等藥。如治療一肺部感染病人，多種抗生素聯(lián)用熱勢(shì)仍未退，徐老視患者有動(dòng)風(fēng)之虞，考之其為熱毒內(nèi)伏引動(dòng)肝風(fēng)，予以羚羊角粉兩包，兩日熱退。又如一腫瘤患者發(fā)熱，以和解少陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰之法發(fā)熱未退，考之為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，予用水牛角、人中黃加強(qiáng)清熱解毒之力，藥后熱勢(shì)即退。再如一不明原因長(zhǎng)期低熱病人，診脈滑數(shù)，舌苔厚膩，質(zhì)偏深紅。此為濕熱蘊(yùn)久產(chǎn)生內(nèi)毒，一般藥物難以奏效，因單純化濕有傷于陰，而偏于滋陰又有礙濕化，徐老借取安宮牛黃丸之功，既清熱解毒，又芳香化濁，僅服2丸即舌苔消退，熱解病除。故本方雖為高熱入營(yíng)所設(shè)，但也可用于濕毒內(nèi)伏而生低熱，為一方多效之明證。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 情志內(nèi)傷，少陽(yáng)郁熱案 冉某，女，31歲，合肥人，2013年1月17日來(lái)診：年過(guò)三旬，素懷抑郁，反復(fù)經(jīng)前發(fā)熱3年余，發(fā)熱前畏寒(體溫最高38℃)，手足發(fā)涼，汗出熱退，經(jīng)來(lái)腹痛，經(jīng)血量少，兼夾血塊，月事周期尚正常，便秘溲黃，納食尚可，睡眠不穩(wěn)，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。診斷為：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬少陽(yáng)不和、沖任失調(diào)，擬予小柴胡湯合逍遙散加減為治。處方：太子參25 g，春柴胡10 g，黃芩10 g，淮小麥50 g，杭白芍30 g，制香附20 g，合歡皮30 g，延胡索15 g，桂枝6 g，杏桃仁各10 g，貫眾15 g，甘草5 g。20劑，水煎服，日1劑，至下次月經(jīng)來(lái)時(shí)停藥觀察。

二診：2013年2月15日服上藥后，痛經(jīng)緩解，仍有經(jīng)前發(fā)熱畏寒，手足發(fā)涼，汗出熱退，眠差口干，納食可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。此乃少陽(yáng)不和，氣陰兩傷，擬予生脈飲合小柴胡湯加減，處方：太子參25 g，杭麥冬12 g，五味子10 g，春柴胡10 g，黃芩10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁30 g，杭白芍30 g，桂枝6 g，嫩青蒿15 g，甘草5 g。20劑，水煎服，日1劑。

三診：2013年3月18日服上藥后，熱度白天顯減，夜間仍熱，汗出熱退，睡眠欠佳，晨起口干甚，余皆好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。此乃熱邪伏于陰分，氣陰兩傷，少陽(yáng)不和之證，擬予生脈飲、小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減為治，處方：太子參25 g，杭麥冬15 g，五味子10 g，春柴胡10 g，黃芩10 g，醋鱉甲15 g，嫩青蒿15 g，杭白芍20 g，酸棗仁30 g，合歡皮20 g，煨葛根25 g，甘草5 g。20劑，水煎服，日1劑。藥進(jìn)20劑，身熱已退，諸癥亦減，囑停藥觀察。

按語(yǔ)：本案發(fā)熱多年而有規(guī)律，與經(jīng)期相關(guān)，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)，汗出溲黃，是為邪伏少陽(yáng)，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和之象，又伴見(jiàn)經(jīng)水失調(diào)之證，故擬小柴胡湯、逍遙散、桂枝加芍藥湯合而用之，以圖和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)理沖任。二診之時(shí)，經(jīng)水已調(diào)，然發(fā)熱未退，陰液已傷，故當(dāng)顧護(hù)陰液，扶正祛邪為治，擬生脈飲合小柴胡湯加減。三診時(shí)，熱度顯減，惟夜間發(fā)熱盜汗，乃余邪未盡，深入陰分，故取吳鞠通青蒿鱉甲湯之意，以鱉甲引諸藥直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱，青蒿芳香透熱，引邪外出。久病伏熱，三診而解，小柴胡湯貫穿始終，概因小柴胡湯乃退熱之圣劑，但最后能夠取效，妙在配伍。

4.2 瘤后氣陰兩傷，邪伏于內(nèi)發(fā)熱案 孟某，男，70歲，2015年6月23日初診患者反復(fù)無(wú)明顯誘因下低熱，體溫37.2～38℃，今年5月初在上海肝膽醫(yī)院查彩超及CT示肝臟占(7.7 cm×6.6 cm)，診斷為“肝癌”，未行手術(shù)及放化療，而來(lái)求診。刻下：午后低熱，形體消瘦，納食不香，厭油膩，惡心便溏，眠差口干，舌紅，苔薄，脈弦。診斷為：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬氣陰兩傷、肝郁瘀結(jié)，予以益氣養(yǎng)陰，調(diào)和肝脾為先策。處方：北沙參20 g，石斛15 g，杭白芍30 g，杭麥冬12 g，嫩青蒿15 g，醋鱉甲30 g，綠梅花20 g，蛇舌草15 g，竹茹10 g，酸棗仁25 g，水牛角3 g，谷芽25 g。10劑，水煎服，日1劑。

二診：2015年7月6日病史同前，仍午后低熱，多在37.4度，入夜無(wú)汗熱退，納食不香，疲倦乏力，晨起刷牙惡心，睡眠改善，大便調(diào)和，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。按其藥后轉(zhuǎn)歸，擬改用大補(bǔ)陰丸和二至丸、青蒿鱉甲湯、小柴胡湯化裁以清內(nèi)熱。處方：炙龜板15 g，熟女貞15 g，旱蓮草15 g，醋鱉甲30 g，嫩青蒿15 g，北沙參20 g，石斛15 g，竹茹10 g，綠梅花20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，甘草5 g。10劑，水煎服，日1劑。另：羚羊角顆粒1包，2次/日，開(kāi)水沖下。

三診：2015年7月18日病史同前，服前藥后，熱勢(shì)已平，乏力明顯，食欲差，大便溏，日行一次，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。經(jīng)診數(shù)次，癥情有減，今按其體征，擬方繼以調(diào)節(jié)。處方：北沙參20 g，熟女貞15 g，旱蓮草15 g，柴胡10 g，炒黃芩10 g，嫩青蒿15 g，白薇10 g，石斛15 g，蛇舌草15 g，姜竹茹10 g，綠梅花20 g，醋鱉甲30 g，炒川連3 g，甘草5 g。10劑，水煎服，日1劑。

按語(yǔ)：本案為腫瘤患者，瘤后陰傷，脾胃受損，治當(dāng)以“不斷扶正，適時(shí)攻邪”為要。首診患者反復(fù)發(fā)熱，伴見(jiàn)納差口干，眠差等癥，治從脾胃，益氣養(yǎng)陰清熱。二診熱勢(shì)未退，伴口苦咽干，考之乃肝腎陰虛，虛火上炎，治當(dāng)培本清源，清上補(bǔ)下，改用大補(bǔ)陰丸、二至丸、青蒿鱉甲湯合小柴胡湯化裁。又因患者食少便溏，故僅擷取龜板一味，并酌加綠梅花、谷芽等醒脾和胃之品，以防滋膩礙胃。藥后取效，三診之時(shí)即棄用龜板，而以顧護(hù)脾胃，滋養(yǎng)化源為治。縱觀醫(yī)案，轉(zhuǎn)折在于二診之時(shí)。一診滋陰清熱之法不效，故二診在加強(qiáng)滋陰的同時(shí)，酌加小柴胡湯，而后果然取效，考之此證雖無(wú)明顯寒熱往來(lái)之少陽(yáng)證，但小柴胡湯具有升降協(xié)調(diào)，宣通內(nèi)外之功能，只要配伍巧用，亦可收效，不必拘于少陽(yáng)證發(fā)熱。