藍(lán)波，楊錦

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏市中心醫(yī)院 手足外科，浙江 義烏 322000）

自徐達(dá)傳等[1]于1984年首先報(bào)道股前外側(cè)皮瓣解剖以來，該皮瓣被廣泛應(yīng)用修復(fù)組織缺損[2，3]，由于該皮瓣具有位置較隱蔽、血管蒂較恒定、血管口徑粗、蒂長，便于切取且面積大，切取后不影響美觀和肢體功能損傷小等優(yōu)點(diǎn)，被廣大外科醫(yī)生所喜愛，被譽(yù)為“萬能皮瓣”（universal skin flap）。以往人們常注重該皮瓣的安全及功能，而忽略皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的處理。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，人們對修復(fù)理念的改變及對供區(qū)認(rèn)識的提高，對供區(qū)創(chuàng)面的處理日益重視，眾多學(xué)者提出不少修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的方法，但臨床效果不一，對此做如下綜述。

1 直接縫合修復(fù)

對于股前外側(cè)皮瓣供區(qū)切取寬度應(yīng)多大時(shí)，創(chuàng)面可以直接拉攏縫合，臨床上尚無定論。唐繼全等[4]認(rèn)為皮瓣供區(qū)切取寬度＜10 cm，創(chuàng)面可以直接拉攏縫合，術(shù)后只留一線形瘢痕；而馮亞高等[5]研究發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)切取寬度＜8 cm時(shí)，一般可以直接拉攏縫合；而湯樣華等[6]指出對于肥胖或皮瓣供區(qū)脂肪含量較多者，皮瓣切取寬度＜6 cm或更小，創(chuàng)面方可直接縫合。由于個(gè)體差異及大腿供區(qū)的脂肪含量不同，在臨床實(shí)踐中我們認(rèn)為，對于皮瓣供區(qū)創(chuàng)面若能直接拉攏縫合，符合解剖生理結(jié)構(gòu)，其效果最為滿意；而創(chuàng)面無法直接拉攏縫合時(shí)，常規(guī)采取減張縫合關(guān)閉切口解決；當(dāng)創(chuàng)面張力過大而勉強(qiáng)縫合，尤其對于肥胖或大腿供區(qū)脂肪含量較多者，易造成傷口開裂，傷口皮緣缺血皮膚壞死，傷口不愈合，闊筋膜縫合間隙肌疝形成以及大腿疼痛、嚴(yán)重瘢痕而影響功能等并發(fā)癥，更甚者造成骨筋膜室綜合征[7-12]。為了減少或避免術(shù)后供區(qū)創(chuàng)面并發(fā)癥的發(fā)生，且在不影響修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面前提下，不少學(xué)者[13-16]將股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成雙葉或多葉，以切取皮瓣的長度代替寬度，進(jìn)而減小供區(qū)創(chuàng)面切取的寬度，降低創(chuàng)面張力，Ⅰ期達(dá)到直接拉攏縫合，但增加手術(shù)難度，且若皮瓣血管蒂出現(xiàn)變異或缺如時(shí)往往需放棄手術(shù)。為此，俞俊興等[17]將股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成股前外側(cè)筋膜瓣移植修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，使供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期直接縫合，減少術(shù)后并發(fā)癥，適用于肥胖或供區(qū)脂肪含量較多者。此外，在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)若皮瓣供區(qū)創(chuàng)面能無張力直接拉攏縫合時(shí)，閉合創(chuàng)面可無需閉合筋膜層，這樣可以避免或減少以上并發(fā)癥的發(fā)生。由于此術(shù)式受個(gè)體差異及皮瓣切取寬度大小等因素影響，使其適應(yīng)證受到一定局限。

2 游離植皮術(shù)修復(fù)

自Cooper于1817年首次應(yīng)用皮片移植術(shù)并獲得成功后，隨后被廣泛應(yīng)用于臨床。目前游離植皮術(shù)為修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面最常用方法之一，其中常采用腹部全厚或中厚皮片植皮修復(fù)。對于植皮供區(qū)的選擇，施海峰等[18]在977例股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面愈合情況的研究中，采用大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片植皮者，植皮供區(qū)易出現(xiàn)色素沉著影響美觀，部分病例甚至出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生伴瘙癢，給其生活及工作帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，應(yīng)盡量采用腹部全厚皮片植皮，該供區(qū)位置隱蔽，患者易于接受，供區(qū)損傷相對小，腹部創(chuàng)面可直接縫合且傷口愈合后只留下線形瘢痕，臨床中發(fā)現(xiàn)大腿供區(qū)植皮仍有瘢痕增生形成。為了防止供區(qū)植皮瘢痕增生，常規(guī)方法可待供區(qū)植皮成活后用彈力繃帶加壓包扎2～3個(gè)月。此外，對于供區(qū)脂肪較多者，游離植皮術(shù)后往往出現(xiàn)供區(qū)凹陷畸形，為了解決這一問題，Hallock[19]在移植前于擬切取皮瓣周圍埋置皮膚擴(kuò)張器預(yù)先行皮膚擴(kuò)張，在股前外側(cè)皮瓣切取后利用擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面，但增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)用性有限且延長了療程。為了縮短病程，Hsieh等[20]將股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成闊筋膜瓣（帶2～3 mm薄層脂肪），同時(shí)克服了供區(qū)外形凹陷畸形的缺點(diǎn)，但存在植皮壞死、皮膚過度色素沉著和繼發(fā)攣縮等不足。

此術(shù)式操作簡單、便于普及，但術(shù)后在植皮處仍出現(xiàn)壞死、感染、傷口延期不愈合及嚴(yán)重瘢痕等并發(fā)癥[21]。因此，我們認(rèn)為在操作過程中務(wù)必要輕柔，注意皮片切取、植皮區(qū)包扎、加壓受力均勻、供區(qū)適當(dāng)制動及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等措施，進(jìn)而有效提高供區(qū)植皮的成活率。

3 VSD技術(shù)聯(lián)合植皮修復(fù)

1992年德國學(xué)者Fleischmann等[22]首創(chuàng)了負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)，我國學(xué)者裘華德[23]于1994年率先將該技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)，進(jìn)行了大量的臨床應(yīng)用和研究，隨著VSD技術(shù)深入研究及臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其有利于排出傷口內(nèi)廢物，改善傷口愈合環(huán)境，減少傷口內(nèi)細(xì)菌菌落的產(chǎn)生，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，減輕傷口水腫程度，并且持續(xù)負(fù)壓刺激傷口周圍微血管生成，改善傷口血液循環(huán)，加速傷口愈合，且縮小創(chuàng)面?zhèn)凇埞α值萚24]指出VSD技術(shù)可為植皮手術(shù)準(zhǔn)備理想的基床，且促進(jìn)移植組織與受區(qū)組織之間的愈合。有學(xué)者[6，25]應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合游離植皮術(shù)修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面，不僅大大降低創(chuàng)面感染率，而且植皮成活率也明顯提高，并且指出予VSD治療，不僅可獲得充分引流，預(yù)防感染，而且可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，獲得良好的植皮基床，有利于植皮的成活和提高植皮后平整度及外觀。

該術(shù)式操作較簡單，減少或避免傳統(tǒng)游離植皮術(shù)由于植皮基床不平整、皮下積液、植皮打包后壓力不均勻及傷口感染而導(dǎo)致植皮感染、壞死、傷口延期愈合及嚴(yán)重瘢痕等并發(fā)癥，以及術(shù)后在拆除加壓包扎時(shí)程序繁瑣、費(fèi)時(shí)，患者痛苦，大大提高植皮成活率。不足之處在于增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時(shí)會增加手術(shù)次數(shù)。

4 皮瓣修復(fù)

采用單純植皮術(shù)還是采用VSD技術(shù)聯(lián)合植皮術(shù)，待植皮成活后，皮片感覺最快可在術(shù)后1～2個(gè)月開始恢復(fù)，甚至術(shù)后1～2年或更長時(shí)間感覺恢復(fù)不到正常，因此在皮片尚未完全恢復(fù)感覺時(shí)注意保護(hù)皮片，使其不受傷害[26]。陸偉等[27]研究指出采用游離移植皮片修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后存在供區(qū)感覺恢復(fù)差的缺點(diǎn)。為了克服植皮后大腿供區(qū)感覺障礙這一缺點(diǎn)，王赤宇等[28]采用逆轉(zhuǎn)腹壁淺動脈皮瓣修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)的報(bào)道，改善大腿供區(qū)的外觀及感覺功能，同時(shí)腹部皮瓣供區(qū)多可直接縫合，但額外增加腹部手術(shù)的創(chuàng)傷，并且難以修復(fù)供區(qū)較遠(yuǎn)的創(chuàng)面。亦有學(xué)者[29]應(yīng)用髂腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)股前外側(cè)皮瓣切取后創(chuàng)面，雖取得滿意的臨床療效，但仍未解決供區(qū)較遠(yuǎn)創(chuàng)面修復(fù)的問題。為此，薛明宇等[30]應(yīng)用同側(cè)股內(nèi)側(cè)穿支為蒂的“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)股前外側(cè)皮瓣供區(qū)較遠(yuǎn)創(chuàng)面，術(shù)后外形及感覺均獲得滿意的效果，但該術(shù)式仍受供區(qū)創(chuàng)面大小限制。

該術(shù)式雖術(shù)后外形及感覺恢復(fù)滿意，但手術(shù)繁雜，額外增加另一個(gè)供區(qū)損傷，并且增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者不易接受。因此我們在臨床實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，謹(jǐn)慎使用該術(shù)式。

5 其他

自1984年Chuck Hull首次提出3D打印技術(shù)這一概念，最初應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域，隨著3D打印技術(shù)及生物組織工程不斷發(fā)展，逐漸應(yīng)用于普通外科、骨科、整形外科、口腔外科等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[31]。有學(xué)者[32-34]通過3D打印技術(shù)合成人工皮膚，可用于臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面。這給皮膚以及皮瓣替代物的研究提供了新的方向。若3D打印技術(shù)應(yīng)用于皮瓣打印，這樣既可達(dá)到不需犧牲自身供區(qū)皮膚及皮瓣，又可覆蓋受區(qū)創(chuàng)面的理想效果。

但是現(xiàn)階段3D打印皮膚仍存在不少問題，在文獻(xiàn)報(bào)道中，通過3D掃描儀對皮膚的組織層次以及特定細(xì)胞的位置進(jìn)行測量記錄，從而合成人工皮膚，此皮膚不具有毛囊、血管、汗腺等皮膚附屬器官，目前多應(yīng)用理論數(shù)字模型且處于臨床探索階段，這也是目前未能廣泛應(yīng)用于臨床的原因。

綜上所述，隨著顯微外科技術(shù)興起與發(fā)展，股前外側(cè)皮瓣被外科醫(yī)生所喜愛并廣泛應(yīng)用，為顯微外科最常用的皮瓣供區(qū)之一[35]。近年來，隨著顯微修復(fù)理念的改變和對供區(qū)認(rèn)識的提高，我們認(rèn)為對于股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)與受區(qū)損傷治療同等重要，應(yīng)遵循以最小的供區(qū)損傷恢復(fù)受區(qū)患肢的最大功能且最大限度降低或避免并發(fā)癥的治療原則[36]。若供區(qū)創(chuàng)面切取較小且張力低，此時(shí)直接縫合效果最佳；而對于供區(qū)創(chuàng)面無法直接拉攏縫合時(shí)，游離植皮為最常用的術(shù)式之一；VSD技術(shù)聯(lián)合游離植皮術(shù)也取得較好的臨床療效；皮瓣修復(fù)亦可獲得不錯(cuò)的效果；皮瓣3D打印技術(shù)，可達(dá)到無需切取供區(qū)股前外側(cè)皮瓣，即可覆蓋創(chuàng)面的理想效果。因此，根據(jù)患者個(gè)體差異及供受區(qū)創(chuàng)面情況，選擇適宜的“個(gè)體化”術(shù)式。隨著數(shù)字科技及顯微修復(fù)不斷進(jìn)步，如3D打印技術(shù)在受區(qū)及供區(qū)的應(yīng)用，相信經(jīng)過眾多學(xué)者不懈努力與創(chuàng)新，如何最大程度地減輕對供區(qū)損傷，減少或避免供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生這一難題將得以進(jìn)一步解決。