661000昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南個(gè)舊

低鉀血癥是指血清鉀＜3.5 mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，嚴(yán)重者可致電解質(zhì)紊亂、心律失常、失鉀性腎病、昏迷、全身性肌無力，甚至窒息、死亡[1]。本文報(bào)告2例服用龍參降壓草膠囊后發(fā)現(xiàn)低鉀血癥病例。

病歷資料

例1：患者，女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，血鉀低4個(gè)月，雙下肢浮腫10 d”于2017年9月21日入院?；颊?011年于我院體檢發(fā)現(xiàn)“血壓高”，血壓170～180/100～110 mmHg，當(dāng)時(shí)血鉀不詳，未用降壓藥治療及系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓。2016年4月13日-4月28日入我院神經(jīng)內(nèi)科，血鉀情況不詳，服用厄貝沙坦75 mg/d，出院時(shí)血壓120～130/70～88 mmHg。出院后自行停用厄貝沙坦片，改服龍參降壓草膠囊，1粒/d，治療至入院，自覺尿量較前增多，約2 500 mL/d，逐漸出現(xiàn)雙上肢陣發(fā)性麻木，不自主震顫，提重物后加重，持續(xù)約10～20 s，可自行緩解，無肢體抽搐、行動(dòng)障礙、呼吸、吞咽困難，自測(cè)血壓125～130/70～80 mmHg。2017年4月19日及9月18日到我科門診查血鉀分別為3.08 mmol/L及2.91 mmol/L，無納差、惡心、嘔吐、腹瀉，無骨痛、骨畸形、耳聾，無皮疹、脫發(fā)、光敏、游走性骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，否認(rèn)鋇劑及棉籽油服用史。入院前10 d無明顯誘因出現(xiàn)顏面部、雙下肢膝關(guān)節(jié)以下輕度浮腫，呈對(duì)稱凹陷性，晨輕暮重，無胸痛、暈厥等癥。既往有“橋本病并甲狀腺功能減退癥”病史1年，服用“優(yōu)甲樂62.5 μg/d”治療；對(duì)“青霉素、磺胺、消炎片”過敏，否認(rèn)家族中有“低鉀血癥”病史。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史無特殊。入院查體：BP 130/70 mmHg，HR 58次/min，腰臀比0.957，體重指數(shù)23.6 kg/m2，無庫(kù)欣體態(tài)，性征發(fā)育正常，顏面、眼瞼輕度浮腫，雙眼不突，甲狀腺不大，質(zhì)地韌，無壓痛及結(jié)節(jié)。心、肺、腹查體無特殊，雙下肢膝關(guān)節(jié)下6 cm脛前皮膚輕度凹陷性浮腫。四肢肌張力、肌力、腱反射正常，病理反射未引出。入院后查血、尿、便常規(guī)正常，血鉀2.74～2.91 mmol/L，血鈉、氯、鈣、磷、鎂、尿素、肌酐、尿酸正常；尿電解質(zhì)：24 h送檢尿量1 400 mL，24 h尿鉀45 mmol，尿氯139 mmol，尿磷11.65 mmol，尿鈉127 mmol，尿鈣2.1 mmol；血?dú)夥治觯喝樗幔?.2 mmol/L，酸堿度7.45，二氧化碳分壓39 mmHg，氧分壓70 mmHg，細(xì)胞外剩余堿3.1 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽27 mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽27 mmol/L，血氧飽和度95%，離子鈣1.05 mmol/L；血生化：空腹血漿葡萄糖7.0 mmol/L；總膽固醇5.91 mmol/L，甘油三酯2.62 mmol/L，高密度脂蛋白正常，低密度脂蛋白3.80 mmol/L；臥/立位血漿醛固酮、血皮質(zhì)醇節(jié)律、甲狀腺功能正常。治療：入院后停用“龍參降壓草膠囊”，口服氯化鉀緩釋片4～6 g/d，2 d后復(fù)查血鉀3.75 mmol/L，血鈉、氯、鈣、磷、鎂正常；患者雙下肢乏力、麻木緩解。2017年9月29日出院時(shí)BP 128/72 mmHg，浮腫消退，血鉀4.55 mmol/L。10月11日門診復(fù)查BP 130/80 mmHg，血鉀4.04 mmol/L，血鈉、氯、鈣、磷、鎂正常；24 h送檢尿量2 000 mL，尿鉀60 mmol/24 h；血?dú)夥治稣！?/p>

例2：患者，女，51歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，四肢乏力1年”于2017年9月25日入院?；颊?0年前外院體檢發(fā)現(xiàn)“血壓升高”，最高“180/100 mmHg”，未系統(tǒng)診治。近4年來自服龍參降壓草膠囊，2粒/d，1次/d”，自測(cè)血壓“120～140/80～95 mmHg”，自覺尿量較服該藥前增多，約2 000～2 600 mL/d，伴四肢乏力、酸痛，無肢體麻木、抽搐、吞咽、呼吸困難或肢體活動(dòng)障礙，無惡心、嘔吐、腹瀉、便秘，無光敏、脫發(fā)、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，否認(rèn)鋇劑及棉籽油服用史。既往有“糖尿病史”7個(gè)月，服用“二甲雙胍片，1 g/次，2次/d”，自測(cè)空腹血糖7～8 mmLo/L，餐后血糖未測(cè)。家族史：否認(rèn)家族中有“低鉀血癥”病史。個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史無特殊。入院查：BP 130/90 mmHg，HR 78次/min，腰臀比0.92，體重指數(shù)26.39 kg/m2，全身不腫，無庫(kù)欣體態(tài)，頭顱五官、甲狀腺、心、肺、腹查體無特殊，四肢肌張力、肌力、腱反射正常，病理反射未引出。入院后查血、尿、便常規(guī)正常，血生化：鉀2.87 mmol/L，氯 97 mmol/L，鎂 0.73 mmol/L，鈉、鈣、磷、尿素、肌酐、尿酸正常；總膽固醇5.67 mmol/L，甘油三酯7.49 mmol/L，高密度脂蛋白0.66 mmol/L，低密度脂蛋白正常；空腹血漿葡萄糖7.43 mmol/L，果糖胺3.27 mmol/L，糖化血紅蛋白7.93%；甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸1.84 pg/mL，游離甲狀腺素0.71 ng/dL，促甲狀腺激素正常；臥/立位血漿醛固酮正常。入院后停用“龍參降壓草膠囊”，口服氯化鉀緩釋片3～6 g/d，4 d后復(fù)查血鉀3.45 mmol/L，患者尿量約1 800 mL/d，四肢乏力、肢體酸痛緩解。2017年11月11日門診復(fù)查血壓130/90 mmHg，血鉀3.99 mmol/L，血鈉、氯、鈣、磷、鎂、總二氧化碳正常。

討 論

低鉀血癥的病因：⑴鉀攝入不足：多見于長(zhǎng)期禁食、偏食、厭食、惡心、納差、惡性腫瘤患者；⑵分布異常：①低鉀周期性麻痹；②糖尿病酮癥酸中毒；③鋇、棉籽油、某些抗生素、抗精神類藥物等[2]，多有明確毒物、藥物接觸史，低鉀血癥多為間歇性、短暫性；⑶排出過多：病因常見：①胃腸失鉀；②腎性失鉀：包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型腎小管性酸中毒(RTA)；腎動(dòng)脈狹窄；原發(fā)性醛固酮增多癥；Cushing綜合征；Bartter綜合征；Gitelman綜合征；③皮膚失鉀；⑷其他原因：如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、透析、長(zhǎng)期高溫作業(yè)等。

利尿劑：常見引起低鉀血癥的利尿劑主要為噻嗪類和袢利尿劑。①噻嗪類利尿劑以氫氯噻嗪為代表；②袢利尿劑以呋塞米為代表，使用后10 min起效，作用于腎臟髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+增多，Na+-K+交換增加而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用[3]，可使血 K+、Na+、Mg2+、Ca2+等多種離子在代謝循環(huán)中的重吸收減少[4]。氨苯蝶啶可抑制腎臟遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管鈉通道，減少對(duì)鈉重吸收，尿鈉排泄增加，尿鉀減少[5]，鉀排出減少?gòu)亩鸬戒筲浝蜃饔肹6]。車前子、澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)等也有利尿作用。

本文報(bào)告病例臨床特點(diǎn)：兩例患者均有高血壓病史及長(zhǎng)期(1～4年)服用“龍參降壓草膠囊”史，入院均發(fā)現(xiàn)輕-中度低鉀血癥，均可排外鉀攝入不足、胃腸、皮膚等失鉀情況。無甲狀腺毒癥癥狀、體征，例1患者甲減經(jīng)替代治療甲功已正常，例2患者為低T3、T4綜合征，均可排外甲亢；據(jù)血糖、尿酮體及血?dú)夥治隹膳懦悄虿⊥Y酸中毒；無低鉀血癥家族史，否認(rèn)鋇劑、棉籽油服用史，不支持低鉀周期性麻痹癥。

例1患者低血鉀同時(shí)代謝性堿中毒，可排外RTA。高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒、高尿鉀，易聯(lián)想到原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、腎動(dòng)脈狹窄、Bartter綜合征、Gitelman綜合征等疾病。但血醛固酮不高，不支持原發(fā)性醛固酮增多癥；無庫(kù)欣體態(tài)，血皮質(zhì)醇不高，不支持庫(kù)欣綜合征；血醛固酮不高，無腰腹血管雜音，不支持腎動(dòng)脈狹窄；否認(rèn)低鉀血癥家族史，血醛固酮不高，起病年齡較大，不支持Batter綜合征，無低鎂血癥，亦不支持Gitelman綜合征。雖有高血壓家族史，但無低血鉀家族史，醛固酮不低，不支持Liddle綜合征?；颊哂懈哐獕?，服用“龍參降壓草膠囊”1年，服用期間尿量增多，肢體麻木、肌肉酸痛，檢查提示輕、中度低鉀血癥、代謝性堿中毒、尿鉀增多。停用龍參降壓草膠囊并口服補(bǔ)鉀2 d后，患者肢體癥狀消失，出院0.5個(gè)月隨診，患者血鉀、尿鉀、血?dú)夥治龌謴?fù)正常，提示龍參降壓草膠囊可能是引起患者低血鉀的病因。龍參降壓草膠囊為輔助降壓保健品，含龍參草、天珠、杜仲、冬蟲夏草、枸杞、蓮子、甘草等(各成分具體含量不詳)，并添加了氫氯噻嗪和氨苯蝶啶[7]。氫氯噻嗪為中效、排鉀利尿藥，氨苯蝶啶為潴鉀利尿藥，可能氫氯噻嗪用量較大，其排尿鉀作用拮抗并超過氨苯蝶啶潴鉀作用，致患者血鉀降低。而長(zhǎng)期、大劑量使用甘草制劑可導(dǎo)致“假性醛固酮增多癥”，可有高血壓、低血鉀、多尿，尤其夜尿多，繼發(fā)口渴、多飲等。另外，甘草與噻嗪類聯(lián)用，可產(chǎn)生藥理性拮抗和增加不良反應(yīng)，其水鈉潴留作用可減弱利尿效果，且二者均使鉀排泄量增加，引起低血鉀癥[8]。患者入院前10 d出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性水腫，入院停用龍參降壓草膠囊后水腫消失，不排外甘草引起鈉水潴留。

例2患者病史、癥狀、體征、入院血鉀檢查結(jié)果、治療、復(fù)查血鉀及血壓情況與例1類同，進(jìn)一步提供了龍參降壓草膠囊可能引起低鉀血癥證據(jù)。因甘草具有糖皮質(zhì)激素樣作用，可導(dǎo)致血糖升高，拮抗降糖藥療效，而氫氯噻嗪影響血脂、血糖、血尿酸代謝，不利于糖尿病的治療，甚至加重病情?；颊卟檠娊赓|(zhì)同時(shí)未同步查尿電解質(zhì)及血?dú)夥治觯幌抻卺t(yī)院條件，2例患者均未查腎素活性、血管緊張素、24 h尿皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素，存在一定缺陷，待臨床積累更多病例驗(yàn)證。

利尿劑引起的低鉀血癥并不少見，而慢性、輕型低鉀血癥癥狀輕或無癥狀，急性、重型者癥狀重，甚至致命。臨床遇低鉀血癥患者，應(yīng)詳細(xì)追溯其既往史和用藥史。如患者服用保健藥及中草藥，應(yīng)注意查看其成分，如服用龍參降壓草膠囊期間出現(xiàn)肢體乏力、酸痛、麻木、腹脹、便秘、尿量增多，警惕低鉀血癥及藥物間相互作用，應(yīng)及時(shí)停用，并引導(dǎo)患者規(guī)范診治。如高血壓患者服用含利尿劑的降壓藥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血、尿電解質(zhì)及腎功能，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂和腎損害。