顏斌 胡建斌 蔡秀華 李進 鄧貴生 楊五一

445000湖北省恩施市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

肱骨髁間骨折是臨床中較為常見的復(fù)雜骨折之一，多為高能量損傷所致，該種類型的骨折常伴有移位，內(nèi)髁和外髁常分離為獨立的骨塊，呈T或Y形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，治療較為困難，且對肘關(guān)節(jié)功能影響較大，采用非手術(shù)治療往往不能取得滿意的骨折復(fù)位[1]。臨床治療RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折內(nèi)固定可選用克氏針、上肢松質(zhì)骨半螺紋及全螺紋螺釘、掌指骨螺釘、可吸收螺釘、哈棒螺釘；Y型接骨板、內(nèi)外側(cè)鎖定接骨板、重建接骨板、半管型接骨板及2.7兒童接骨板，接骨板可平行置板，可垂直置板。在內(nèi)固定選擇及放置，存在諸多爭議。本研究2012年1月-2016年12月對20例RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折病例，采用尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療，取得滿意療效，報告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年12月收治RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折患者20例，男18例，女2例；右側(cè)18例，左側(cè)2例，全部為高處墜落傷；年齡24～63歲，平均38歲。20例患者均獲得隨訪，隨訪14～20個月，回顧分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口及骨折愈合情況、肘關(guān)節(jié)功能、異位骨化及尺橈神經(jīng)損傷情況。傷至手術(shù)時間5～9 d，平均7 d。

手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，術(shù)肢置于支架上，術(shù)野消毒鋪巾，應(yīng)用消毒止血帶，取肘后正中切口，逐層切開，直達鷹嘴及骨折斷端，尋找游離尺神經(jīng)并予以保護，鷹嘴裸區(qū)擺鋸V形截骨，游離尺骨鷹嘴并提起，顯露肱骨遠端髁間，清理斷端間軟組織血痂，復(fù)位髁間骨折，克氏針臨時固定，根據(jù)骨塊大小、應(yīng)力原則采用上肢松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘以及掌指骨螺釘固定骨塊及髁間；髁間骨折固定滿意后，復(fù)位髁上骨折，克氏針臨時固定，選用雙鋼板平行或垂直放置予以固定，復(fù)位尺骨鷹嘴，張力鋼絲帶固定，根據(jù)尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)活動時張力選擇是否前置。用雙氧水、碘伏鹽水、鹽水沖洗切口，干凈后，置負壓引流，逐層縫合，包扎。

圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)洗澡，備皮，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h內(nèi)追加1次，麻醉作用消失后常規(guī)應(yīng)用氯諾昔康24 mg，24 h泵入。常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水消除腫脹，腫脹嚴重的給予上肢懸吊制動，24 h內(nèi)拔出引流管，術(shù)后吲哚美辛口服6周；術(shù)后48 h主動進行握拳鍛煉、前臂肌等長、肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉；適度并循序漸進地進行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。4周后給予負重鍛煉。

觀察指標：手術(shù)時間、手術(shù)出血量、拆線時間、鍛煉時間、皮膚切口情況、尺神經(jīng)損傷情況、肩肘關(guān)節(jié)功能及骨化性肌炎情況、骨折愈合時間。

結(jié) 果

手術(shù)時間120～180 min，平均150 min；未輸血，出血150～200 mL，平均170 mL；均12～15 d拆線，切口全甲級愈合，未出現(xiàn)切口感染、骨髓炎；無尺神經(jīng)損傷癥狀；隨訪時間14～20個月，均達到骨性愈合，愈合時間12～18周，平均愈合時間14周，無內(nèi)固定失效。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準，從疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、日?；顒幽芰Φ确矫鎸颊咧怅P(guān)節(jié)功能進行評價。滿分100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：60～74分，差：＜60分。本組20例患者，優(yōu)18例，良2例，優(yōu)良率100%；療效評價于術(shù)后10個月進行。2例出現(xiàn)骨化性肌炎，對肘關(guān)節(jié)功能無明顯影響。

討 論

肱骨髁間骨折的治療現(xiàn)狀：RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁間骨折是上肢骨折中的復(fù)雜損傷，治療困難、棘手且對肘關(guān)節(jié)功能影響較大，采用保守治療措施常難以獲得滿意的治療效果，目前臨床中一般主張采用手術(shù)治療[2]。采用手術(shù)治療能較好地恢復(fù)遠端肱骨遠端形態(tài)，使骨折部位回復(fù)正常的解剖形態(tài)，從而能夠在早期進行功能鍛煉[3]。如何選擇合適內(nèi)固定及方法，目前爭議較大[4]。

內(nèi)固定物的選擇及放置：髁部骨折可選用各型螺釘、克氏針、Y型接骨板、內(nèi)外側(cè)鎖定接骨板、重建接骨板、半管型接骨板及2.7兒童接骨板，接骨板可平行置板，可垂直置板。對髁間骨折部分，需依據(jù)骨塊情況及髁間髁上的固定整體布局選用合適的各型螺釘。髁上骨折部分：①Y形鋼板：其兩臂對肱骨小頭、肱骨滑車有一定夾持作用，能較好地固定骨折部位的關(guān)節(jié)面，固定穩(wěn)固。但Y形鋼板必須放置在肱骨遠端背側(cè)，可移動范圍小，且兩翼對肱骨內(nèi)外上髁把持力較差，易引起骨折再移位。②鋼板加對側(cè)拉力螺釘及外側(cè)解剖型鋼板：這兩種方法使用較局限，僅適用于部分C3型骨折。③雙鋼板固定：一般外側(cè)使用3.5 cm重建鋼板，內(nèi)側(cè)髁嵴使用半管型或重建鋼板，固定遠端內(nèi)外側(cè)柱，恢復(fù)肱骨遠端三角形，達到牢固固定。Self等試驗證明雙鋼板固定比以往其他固定方式更牢固，但具體安放位置尚有爭議。Helfet等試驗表明：雙鋼板在兩個互成90°的平面上的固定剛度和抗疲勞作用最強。Schemitsc研究表明：解剖復(fù)位時，雙鋼板安放在兩側(cè)嵴上或相互垂直固定強度無差異；但復(fù)位有臺階時，雙鋼板因放在兩側(cè)髁的骨嵴，并位于不同的平面。Self和Jacobson等人研究發(fā)現(xiàn)，雙重建板安放垂直或平行與固定的穩(wěn)定性并沒有差別，且螺釘脫出的概率更高。Shawn綜合上述試驗，得出3個結(jié)論：僅當使用半管型鋼板時雙鋼板需互成90°安放，使用雙重建鋼板則沒有必要；在矢狀面平行安放兩個重建鋼板和相互垂直安放時一樣穩(wěn)定；使用固定骨塊的螺釘將兩個重建板連接在一起即可加強固定的穩(wěn)定性。以上研究證明雙鋼板符合肱骨遠端雙柱結(jié)構(gòu)的理念，內(nèi)側(cè)鋼板置于內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，外側(cè)柱較厚，可置于其后緣。垂直雙鋼板法在AO組織推薦下應(yīng)用于肱骨髁間骨折，極大提高了治療效果，但仍存在較高的不滿意率[5]。通過平行鋼板內(nèi)外側(cè)固定的生物力學研究及臨床應(yīng)用，獲得了滿意的固定強度和治療效果。近年來，隨著新型內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鋼板應(yīng)用于臨床，垂直和平行置板的生物力學研究證實，兩種固定方式對于固定肱骨遠端粉碎性骨折的生物力學效果相當，生物力學強度無明顯差異[6]。說明雙鋼板兩種固定方式符合生物力學原理，具有很好的臨床療效，允許進行早期功能鍛煉。

綜上所述，根據(jù)以上研究及試驗骨折固定時應(yīng)先復(fù)位髁間骨折讓其變成髁上骨折，髁間及髁上的固定應(yīng)根據(jù)骨塊大小、骨塊方向、相互關(guān)系及復(fù)位情況以及立體整體固定布局而定，髁間內(nèi)固定物及平行或垂直置板。盡量應(yīng)用較少的內(nèi)固定物盡早達到骨折愈合及恢復(fù)滿意的肘關(guān)節(jié)功能。