文／劉崢

近年，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的前提下，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但必須警惕一種傾向：泛福利化。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)泛福利化傾向觀點(diǎn)認(rèn)為，個(gè)人繳費(fèi)越少越好，政府補(bǔ)助越多越好；報(bào)銷(xiāo)比例越高越好，報(bào)銷(xiāo)范圍越廣越好；群眾就醫(yī)越自由越好，醫(yī)保限制越少越好……這些觀點(diǎn)其實(shí)是一個(gè)邏輯上相互矛盾的閉環(huán)：由于個(gè)人繳費(fèi)在總籌資額中的比例較低，個(gè)人對(duì)自身健康責(zé)任體現(xiàn)不足，兼之相對(duì)寬泛的報(bào)銷(xiāo)范圍和過(guò)度強(qiáng)調(diào)的就醫(yī)自由，共同導(dǎo)致了被大量釋放的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求中不合理需求比例較大，醫(yī)療總費(fèi)用上漲迅速。在持續(xù)走高的報(bào)銷(xiāo)比例要求下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)速度如果低于醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)速度，勢(shì)必會(huì)存在赤字風(fēng)險(xiǎn)，繼而影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。因此，泛福利化的傾向只是“看起來(lái)”惠民，實(shí)際上危害的是整個(gè)制度的科學(xué)健康可持續(xù)發(fā)展。

造成泛福利化的主要原因是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”運(yùn)行框架中三方博弈失衡的結(jié)果。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行框架圖中，三個(gè)主要角色是患方、醫(yī)方（醫(yī)療服務(wù)提供者）和保方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）。和通常產(chǎn)品供需雙方的博弈不同，有了醫(yī)療保險(xiǎn)之后，在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的情況下，對(duì)于患方的激勵(lì)是“不看白不看”；對(duì)醫(yī)方的激勵(lì)是提供盡可能多、盡可能貴、盡可能復(fù)雜的服務(wù)，而這些服務(wù)不一定是成本效益最高的。供需雙方都有動(dòng)力來(lái)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和成本。因此，要提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎托б妫７奖仨毑扇∠鄳?yīng)的措施來(lái)監(jiān)控供需雙方的行為。但是在患方、醫(yī)方和保方的三方博弈中，醫(yī)方有信息優(yōu)勢(shì)和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，患方作為輿論認(rèn)可的“弱勢(shì)群體”具有“道德優(yōu)勢(shì)”。

政治是關(guān)于重大利益的權(quán)威性分配?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度研究的就是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配問(wèn)題，因此它不僅屬于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇，也屬于政治學(xué)的范疇。政治與人的根本利益相關(guān)，不同的利益會(huì)有不同的立場(chǎng)，從而形成不同的觀點(diǎn)。關(guān)于居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，患方基于自身利益考慮，觀點(diǎn)肯定是“個(gè)人繳費(fèi)越少越好，政府補(bǔ)助越多越好；報(bào)銷(xiāo)比例越高越好，報(bào)銷(xiāo)范圍越廣越好；就醫(yī)越自由越好，限制越少越好”。醫(yī)方觀點(diǎn)則是“群眾就醫(yī)越自由越好，醫(yī)保限制越少越好”。在患方和醫(yī)方的觀點(diǎn)占據(jù)民意大多數(shù)的時(shí)候，泛福利化的傾向也就形成了。

防止泛福利化傾向是堅(jiān)持政府主導(dǎo)的重要內(nèi)容。堅(jiān)持政府主導(dǎo)有兩個(gè)關(guān)鍵詞：一是政府,堅(jiān)持“政府”主導(dǎo)而不是“市場(chǎng)”主導(dǎo)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，具有行政特征和公益性質(zhì)，不能完全放給市場(chǎng)來(lái)調(diào)控，必須堅(jiān)持政府的主導(dǎo)作用，宏觀調(diào)控，幫助弱勢(shì)，調(diào)節(jié)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。二是主導(dǎo)，堅(jiān)持政府“主導(dǎo)”而不是政府“全包”。泛福利化傾向其實(shí)走的就是希望“政府全包”的路子，希望政府可以解決所有的問(wèn)題，報(bào)銷(xiāo)所有的費(fèi)用，擔(dān)負(fù)所有的風(fēng)險(xiǎn)。這顯然是不符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀的。

首先，強(qiáng)調(diào)受益人權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。醫(yī)療保障制度保障對(duì)象具有普遍性的特點(diǎn)，在自愿參保的政策環(huán)境下，逆向選擇，即疾病風(fēng)險(xiǎn)低的人群不愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人群更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)。逆向選擇會(huì)導(dǎo)致參保人群的發(fā)病率高于普通人群，從而導(dǎo)致基金測(cè)算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加大和道德?lián)p害。醫(yī)療保險(xiǎn)制度泛福利化的表現(xiàn)，其實(shí)也是逆向選擇和道德?lián)p害發(fā)展到一定程度的結(jié)果。因此，必須強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中受益人權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)個(gè)人是本人健康的最大責(zé)任人，履行繳費(fèi)的義務(wù)和責(zé)任。對(duì)于困難居民則由醫(yī)療救助來(lái)托底。

其次，進(jìn)一步提升專(zhuān)業(yè)化管理水平，在管理中必須掌握并利用好相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)律，否則就容易跑偏。

第三，明晰社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的邊界和責(zé)任。明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍是在強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的同時(shí)防止泛福利化的關(guān)鍵。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度相適應(yīng)，保障的是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善等實(shí)現(xiàn)有效的銜接，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，對(duì)應(yīng)保障多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。只有這樣，才能保證基本醫(yī)療保障范圍的穩(wěn)定性、可持續(xù)性和合理性，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)留出穩(wěn)定的政策預(yù)期和發(fā)展空間。