楊華　廖滔　陳飛英

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈末端球囊封堵術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者行剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2015年

12月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的44例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的臨床資料，分為觀察組和對(duì)照組。其中20例患者行腹主動(dòng)脈末端球囊封堵術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)為觀察組，24例患者行常規(guī)剖宮產(chǎn)為對(duì)照組。比較分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24小時(shí)出血量、胎盤(pán)粘連率、穿透性胎盤(pán)植入率、子宮切除率、新生兒Apgar評(píng)分、住院天數(shù)及產(chǎn)褥感染率等。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間76（40，150）min，術(shù)中出血量650（250，2000）ml，輸血量800（0，1600）ml，胎盤(pán)粘連率15%（3/20），穿透性胎盤(pán)植入率55%（11/20）。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間65.5（35，333）min，術(shù)中出血量850（300，7000）ml，輸血量950（0，4000）ml，胎盤(pán)粘連率33.33%（8/24），穿透性胎盤(pán)植入率50.00%（12/14）。觀察組中只有1例患者出現(xiàn)大出血，達(dá)2000 ml，對(duì)照組患者大出血超2000 ml以上有10例，最大量者達(dá)7000 ml。兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后24 h出血量、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染率、下肢血管血栓形成率、新生兒Apgar評(píng)分等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組子宮切除率0，觀察組子宮切除率20.83%（5/24），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前予超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈末端球囊封堵術(shù)，可有效減少術(shù)中嚴(yán)重的（大于2000 ml）出血量，減少血源使用，降低子宮丟失率，對(duì)母兒結(jié)局無(wú)不良影響，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)； 腹主動(dòng)脈末端球囊封堵術(shù)； 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.1.025 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）01-0052-03

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%[1]。隨著國(guó)家二孩政策的開(kāi)放，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率也在上升，特別是合并有胎盤(pán)植入的患者，常常會(huì)引起致命性的產(chǎn)后出血，如何將關(guān)口前移，減少出血量、輸血量，降低子宮切除率及產(chǎn)婦死亡率，是產(chǎn)科醫(yī)生迫切需要解決的問(wèn)題。筆者所在醫(yī)院在多學(xué)科聯(lián)合下開(kāi)展了新的技術(shù)，即對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的患者剖宮產(chǎn)術(shù)前超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈末端預(yù)留二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，待新生兒娩出后立即充盈導(dǎo)管，阻斷血流，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者44例，分為觀察組20例和對(duì)照組24例。兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、孕周、術(shù)前血紅蛋白水平等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前均經(jīng)彩超及MRI確診中央性前置胎盤(pán)，伴胎盤(pán)粘連或植入可能，均無(wú)凝血功能障礙，具有可比性?；颊咝g(shù)前均經(jīng)充分醫(yī)患溝通，知情同意并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)指有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠，彩超提示為前置胎盤(pán)并覆蓋在原子宮下段瘢痕處，術(shù)中確診。（2）胎盤(pán)植入指胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層者，主要根據(jù)臨床及病理學(xué)確診。依據(jù)絨毛植入子宮肌層的深淺分為粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)和穿透性胎盤(pán)[2]。

1.3 方法

（1）觀察組：術(shù)前全面評(píng)估，明確診斷，了解胎盤(pán)類(lèi)型及植入程度，確定手術(shù)方案，做好血源準(zhǔn)備、充分醫(yī)患溝通；進(jìn)入手術(shù)室后，20G套管針穿刺置管橈動(dòng)脈（動(dòng)脈循環(huán)監(jiān)測(cè)）、雙足背動(dòng)脈（封堵效果監(jiān)測(cè)），彩超引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺（中心靜脈壓監(jiān)測(cè)），腰硬聯(lián)合麻醉后，在彩超引導(dǎo)下左股動(dòng)脈18G套管針穿刺，進(jìn)入動(dòng)脈留置套管，插入左心引導(dǎo)鋼絲，放入二尖瓣球囊導(dǎo)管，彩超引導(dǎo)下定位于腹主動(dòng)脈末端，壓力泵注射水2.0 ml，放開(kāi)壓力泵后向前送二尖瓣擴(kuò)張導(dǎo)管到達(dá)腹主動(dòng)脈末端，雙側(cè)足背動(dòng)脈波形及血壓明顯降低。穿刺部位7號(hào)線縫合并用絲線在二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管上做標(biāo)記，將二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管退回股動(dòng)脈待用，待新生兒娩出后，立即將雙側(cè)二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送入腹主動(dòng)脈末端，并用壓力泵注入生理鹽水2.0 ml，觀察足背動(dòng)脈波形基本消失，血壓為20～40/15～20 mm Hg，關(guān)閉壓力泵，計(jì)時(shí)開(kāi)始；為避免術(shù)后血栓性疾病，每關(guān)閉20 min開(kāi)放1 min（實(shí)施該項(xiàng)新技術(shù)的最初8例患者除外），直至子宮創(chuàng)面手術(shù)止血結(jié)束，放開(kāi)壓力泵，足背動(dòng)脈血壓及波形出現(xiàn)。子宮創(chuàng)面無(wú)滲血；產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)結(jié)束，拔出二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管及動(dòng)脈套管。穿刺點(diǎn)壓迫用7號(hào)絲線皮下縫合止血，彈力繃帶包扎止血，下肢制動(dòng)12 h，監(jiān)測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢皮膚溫度。（2）對(duì)照組：常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組患者均在術(shù)中常規(guī)靜滴縮宮素20 U，宮體肌注益母草注射液2 ml，根據(jù)出血情況給予宮體肌注卡前列素氨丁三醇250 μg、子宮創(chuàng)面可吸收線“8”字縫合、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎或子宮背帶式縫合，如活動(dòng)性出血，不能止血，生命征不平穩(wěn)，胎盤(pán)植入面積大且穿透性植入則行子宮切除術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均常規(guī)使用廣譜抗菌素及縮宮素治療24～48 h，如有胎盤(pán)植入殘留者給予口服米非司酮片50 mg，2次/d，口服3 d。觀察組術(shù)后12 h開(kāi)始予低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，連用3 d。

1.5 觀察指標(biāo)

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量，術(shù)后24 h出血量，新生兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分，子宮切除、產(chǎn)褥感染率、下肢血管血栓形成率等并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布且方差齊則以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料不服從正態(tài)性或方差不齊則以中位數(shù)（M）表示，用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；二分類(lèi)資料率的比較，采用字2檢驗(yàn)或Fisher的精確檢驗(yàn)法，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒出生情況比較

兩組新生兒出生體重、1 min、5 min Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、胎盤(pán)粘連率、穿透性胎盤(pán)植入率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組子宮切除率20.83%（5/24），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染率 下肢血管血栓形成率、住院天數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中觀察組出現(xiàn)1例產(chǎn)褥感染，2例左髂外動(dòng)脈及股總動(dòng)脈血栓形成，F(xiàn)isher精確概率法檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性（P>0.05），1例經(jīng)保守治療治愈，1例轉(zhuǎn)外院手術(shù)取栓術(shù)，均無(wú)后遺癥，見(jiàn)表4。

2.3 術(shù)后隨訪

觀察組與對(duì)照組產(chǎn)后42 d母兒隨訪，結(jié)局良好。產(chǎn)婦無(wú)下肢疼痛、麻木、腫脹等癥狀，子宮復(fù)舊好，彩超提示子宮附件血流信號(hào)正常。新生兒發(fā)育指標(biāo)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)異常。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，尤其是伴胎盤(pán)植入，分娩方式選擇主要是剖宮產(chǎn)，術(shù)中常常會(huì)引起災(zāi)難性產(chǎn)后出血，不少產(chǎn)婦因此喪失了子宮，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦的死亡。如何將止血時(shí)機(jī)前移，控制出血，特別是血源短缺的年代減少輸血量，是值得產(chǎn)科工作者不斷探索的難題。目前止血措施包括宮縮劑的應(yīng)用、子宮創(chuàng)面局部“8”字縫合、子宮背帶式縫合、盆腔血管結(jié)扎、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等，也取得了良好的效果，但兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)往往在胎兒娩出后或胎盤(pán)剝離的短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大量出血，出血速度迅猛，血流動(dòng)力學(xué)瞬間改變進(jìn)入休克狀態(tài)，甚至DIC無(wú)法止血需要切除子宮[3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外球囊導(dǎo)管技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中[4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，血管造影下腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)能有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量及降低子宮切除率等并發(fā)癥，此方法需要復(fù)合DSA手術(shù)室，且孕婦及胎兒都要接受一定的放射線劑量，操作過(guò)程需嚴(yán)格控制透視時(shí)間及放射線劑量，雖然短期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響，但遠(yuǎn)期的隨訪仍在進(jìn)行中。

本研究采用的是超聲引導(dǎo)下腹主動(dòng)脈末端二尖瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中取得了滿意的效果。有效地減少了術(shù)中嚴(yán)重的（大于2 000 ml）出血量、輸血量，降低子宮切除率，還避免了孕婦及胎兒接受放射線照射。術(shù)前需要對(duì)雙側(cè)髂血管進(jìn)行彩超檢查，避免血管狹窄、畸形等。胎兒娩出后立即充盈球囊導(dǎo)管，阻斷供應(yīng)子宮的血流，創(chuàng)面出血立即減少，子宮缺血缺氧刺激宮縮，并予止血帶環(huán)形捆綁子宮下段進(jìn)一步止血，術(shù)者可以從容地根據(jù)術(shù)中具體情況處理胎盤(pán)，根據(jù)術(shù)中情況，膀胱是否受累，子宮下段漿肌層缺損程度，進(jìn)行局部子宮創(chuàng)面“8”字縫合修補(bǔ)、分離膀胱等，必要時(shí)予雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎減少出血，術(shù)野清晰，如封堵時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生動(dòng)脈血栓形成和器官組織缺血損傷引起靜脈血栓形成，故每關(guān)閉20 min開(kāi)放1 min，既可以觀察止血效果，又可以避免血栓性疾病的發(fā)生[6]。觀察組中只有1例患者出現(xiàn)大出血達(dá)2 000 ml，對(duì)照組患者大出血超2 000 ml以上有10例，最大量者達(dá)7 000 ml。觀察組子宮切除率0，觀察組子宮切除率20.83%（5/24），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

觀察組20例患者中有2例出現(xiàn)了左髂外動(dòng)脈及股總動(dòng)脈血栓形成，發(fā)生率10%，均集中出現(xiàn)在實(shí)施該項(xiàng)新技術(shù)的前8例患者身上。回顧分析血栓形成原因，除了妊娠本身存在的高危因素外，其存在特殊原因，第一：兩患者均為早產(chǎn)，術(shù)前反復(fù)陰道流血保胎治療，故臥床時(shí)間長(zhǎng)；第二：其中1例患者有高危因素存在，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)高熱、感染指標(biāo)升高，術(shù)后證實(shí)為急性絨毛膜羊膜炎；第三：術(shù)后下肢制動(dòng)，血流緩慢；第四：實(shí)施該項(xiàng)新技術(shù)的最初8例患者，術(shù)中沒(méi)有中途開(kāi)放1 min的血管內(nèi)血液循環(huán)時(shí)間，當(dāng)然也不排除操作過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)皮的損傷引起?？傊疄闇p少血栓形成的并發(fā)癥，術(shù)后12 h常規(guī)予低分子肝素5 000 U，4次/d，皮下注射，必要時(shí)有高危因素者，予低分子肝素5 000 U，每12 h一次，皮下注射，加強(qiáng)抗感染治療。術(shù)后制動(dòng)期間也要注意對(duì)下肢的按摩等護(hù)理，及早下床活動(dòng)。

綜上所述，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，尤其是合并復(fù)雜胎盤(pán)植入患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，可以有效減少術(shù)中出血，控制嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少異體血的輸注，與此同時(shí)也降低了子宮的切除率。操作簡(jiǎn)單，目前尚未發(fā)生母兒的不良結(jié)局，該技術(shù)是安全有效的，值得臨床推廣，但由于新技術(shù)開(kāi)展時(shí)間短，病例數(shù)有限，進(jìn)一步的研究探討仍在繼續(xù)進(jìn)行中。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint