莫云海，陳 馨，杜濤明，程 培，冉隆富

(1.成都市第七人民醫(yī)院CT室，四川 成都 610041； 2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

關(guān)于食管支架植入術(shù)后，臨床上最為關(guān)心的是支架的形態(tài)、位置、毗鄰情況及通暢程度，了解后期有無術(shù)后并發(fā)癥也是隨訪復(fù)查的關(guān)鍵。以前應(yīng)用最廣泛的是食管內(nèi)鏡，自多層螺旋CT(MSCT)廣泛應(yīng)用于臨床以來，其后處理技術(shù)圖像可從不同角度觀察支架。本研究應(yīng)用64層螺旋CT的后處理技術(shù)對67例食管支架植入術(shù)后效果予以評估及術(shù)后復(fù)查，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成都市第七人民醫(yī)院2013年1月至2015年9月因食管狹窄支架植入術(shù)后患者67例，其中：男41例，女26例；年齡35～82歲，平均51.5歲。惡性食管狹窄52例，其中經(jīng)病例確診中晚期食管癌21例，食管癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)或瘢痕組織增生14例，食管癌放療后纖維化梗阻11例，食管癌并發(fā)食管氣道瘺6例；良性食管狹窄15例，其中賁門失遲緩癥7例，慢性食管炎并發(fā)食管氣道瘺6例，食管化學(xué)燒傷后瘢痕狹窄2例。全部患者均采用國產(chǎn)鎳鈦記憶合金自膨式食管支架，共計73枚，其中針織型支架34枚，加膜防反流支架25枚，胃底堵瘺支架8枚。主要選用直圓柱口狀支架及杯口狀支架，支架直徑10～20 mm，長高度30～100 mm。所有患者術(shù)后行CT檢查3次，時間分別為術(shù)后3～5 d、3～5個月及第12個月，13例患者多次復(fù)查，最長時間為30個月。

1.2 檢查方法 GE Light-CT機，所有病例均進行平掃，范圍自食管入口至胃竇平面，層厚5 mm，層距5 mm，電壓120～140 kV，電流200～240 mA，軟組織算法0.625 mm薄層重建。28例患者術(shù)后2次復(fù)查行增強掃描，采用非離子型對比劑碘海醇，注射流速2.0～2.5 mL/s，總量80～100 mL，采用動脈期延時25～35 s。

1.3 圖像處理及分析 GE后處理工作站ADW4.4，多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、仿真內(nèi)鏡(VE)、最大密度投影(MIP)及表面陰影顯示(SSD)等不同方式多方位、多角度重建，由兩名以上高年資主治醫(yī)師和(或)副主任醫(yī)師共同觀察圖像，協(xié)商討論達成一致意見。

2 結(jié) 果

絕大多數(shù)患者的CT后處理圖像中，可觀察到少許金屬偽影，但對于觀察支架的形態(tài)、大小、位置及毗鄰結(jié)構(gòu)，評估其通暢程度以及發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥影響不大。30例患者共計35枚支架3次術(shù)后復(fù)查均無移位、變形，相鄰組織結(jié)構(gòu)清晰，管腔通暢且無術(shù)后并發(fā)癥；其余37例患者共計38枚支架中，21枚支架移位15～45 mm但無明顯變形，12枚支架變形內(nèi)徑縮小，5枚嚴重變形并伴有局部破裂；29枚支架內(nèi)壁不同程度黏膜肌層增生或瘢痕組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。

3 討 論

3.1 MSCT后處理圖像與食管胃鏡的區(qū)別 目前這兩種檢查方式最多應(yīng)用于臨床，對于支架植入術(shù)后復(fù)查，兩者也有各自的特點。MSCT檢查方便、快捷，平掃無禁忌證，對患者無損傷、無痛苦；雖金屬支架產(chǎn)生較小偽影，但不影響支架的總體評估，對于支架的移位、變形數(shù)據(jù)的測量以及腔內(nèi)外并發(fā)癥的判斷具有較高的準確性。食管胃鏡可直接觀察支架內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，對黏膜肌層的顏色、形態(tài)以及內(nèi)壁的病變一目了然，但對于惡性病變以及不耐受者，無疑增加患者痛苦。兩者相比較而言，前者是一種無創(chuàng)、無痛的檢查，避免了出血、食管損傷等風(fēng)險[1]，但無法取得病理結(jié)果。也有文獻報道，CT仿真內(nèi)鏡對消化系統(tǒng)黏膜及皺襞可正常顯示觀察，其效果類似于食管胃鏡[2]。

3.2 MSCT后處理圖像特點 CT的后處理技術(shù)包括常規(guī)后處理、多維圖像重建、圖像智能化處理，應(yīng)用最多的為后兩種，有MIP、MPR、SSD、VR、VE等，這些技術(shù)的合理應(yīng)用可使定位和定性診斷變得更加容易和準確，也使臨床醫(yī)師理解圖像變得更加直觀和簡單[3]。隨著計算機技術(shù)的飛躍發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域也越來越廣，在呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)中的應(yīng)用已非常成熟，而在骨折內(nèi)固定術(shù)后的評估、顱骨修補以及血管源性病變中的診斷也有其獨到之處。食管支架植入術(shù)后的評估，也正是其優(yōu)勢的最好體現(xiàn)，深受臨床學(xué)者的認同。容積掃描后，通過橫斷位0.625 mm薄層圖像，對支架內(nèi)壁的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)清晰可見；冠狀位及矢狀位的MPR及MIP圖像顯示支架的形態(tài)、大小、位置以及組織密度差異，多角度測量支架的內(nèi)徑，了解支架是否狹窄，有無并發(fā)癥，并保存其數(shù)據(jù)，術(shù)后復(fù)查時予以比對分析；SSD及VR對支架全貌成像，可判斷支架有無變形，相鄰氣管、大血管均可成像，VR技術(shù)是一種真正意義上的全容積三維成像，是目前最高級別的三維重組方法[4]，可判斷其毗鄰位置，對已產(chǎn)生并發(fā)癥需要再手術(shù)的患者，可綜合評估其位置是否恰當(dāng)，多次復(fù)查時對比其三維立體結(jié)構(gòu)是否產(chǎn)生變化；VE可從支架內(nèi)部直接觀察，三維空間關(guān)系明確，多角度顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)，無邊界觀察，判斷腔內(nèi)的狹窄情況，但對病變?nèi)狈γ舾行院吞禺愋訹5]；對于晚期衰竭及不耐受患者，VE圖像一定程度上可取代食管胃鏡。

3.3 后處理圖像在術(shù)后并發(fā)癥中的圖像特征及應(yīng)用 如何早期發(fā)現(xiàn)、及時治療并發(fā)癥，是臨床最關(guān)心的問題。筆者認為，在檢查時間、經(jīng)濟、評估支架三維結(jié)構(gòu)及毗鄰位置方面，CT后處理圖像一定程度上可取代食管胃鏡。薄層重建的CT圖像可直接測量支架的上下徑、內(nèi)徑，觀察支架的形態(tài)及大小，與出廠時的支架數(shù)據(jù)比較，明確診斷支架有無變形；術(shù)后多次復(fù)查中，分別記錄支架的毗鄰位置及數(shù)據(jù)，可明確支架有無移位。支架再狹窄是最常見、最嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為支架周圍食管組織從支架邊緣或網(wǎng)眼中向管腔增殖延伸[6]，導(dǎo)致再次狹窄。仿真內(nèi)鏡可多方位觀察狹窄區(qū)域的結(jié)構(gòu)以及具體形態(tài)，可對狹窄段的長軸、短軸測量，多平面重組可清晰顯示支架腔外及病灶周圍的結(jié)構(gòu)。增強后的重建圖像還可對腔內(nèi)的增殖病灶進行初步鑒別，一般來講，食管黏膜肌層增生強化程度高于瘢痕組織增生且較均勻，瘢痕組織強化多不均勻，多為點絮狀；惡性病灶的復(fù)發(fā)多為匍匐性生長，明顯不均勻強化，但如需取得病理結(jié)果，仍需要食管胃鏡。

食管的惡性病灶支架植入術(shù)后常須結(jié)合放射治療，Park等[7]報道，植入術(shù)后11.1%的患者出現(xiàn)氣道并發(fā)癥，食管氣道瘺的發(fā)生率明顯升高，三位重建圖像也可明確該并發(fā)癥的診斷。冠狀位及矢狀位的MPR圖像可直接顯示瘺口位置[8]，并測量其最大徑，重現(xiàn)支架與瘺口的關(guān)系，無須結(jié)合其他檢查；VR像中可測量瘺口與氣管隆嵴的距離以及食管支架與氣道的夾角；在食管氣道瘺口修補后，明確判斷成功與否，多角度顯示修補后氣管支架及食管支架兩者的位置、形態(tài)。

總之，食管支架植入術(shù)后的形態(tài)以及在后期復(fù)查中的變化，MSCT后處理技術(shù)有著獨特的優(yōu)勢，本組病例中有13例良性狹窄患者術(shù)后自行要求CT檢查隨訪觀察。筆者認為：術(shù)后患者復(fù)查可先行CT掃描了解支架的位置，對于再狹窄有問題需活檢的病例，再做食管胃鏡；CT后處理圖像在某種程度上可以起到指導(dǎo)臨床的作用，取代食管胃鏡，達到事半功倍的效果。

[1]王瑋，劉國華，王海永.CT仿真虛擬內(nèi)鏡在胸部疾病中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究，2012，16(22)：4125-4128.

[2]王剛，陳莉.多層螺旋CT后處理技術(shù)的臨床研究[J].放射學(xué)實踐，2013，28(10)：1076-1079.

[3]劉士遠，陳起航，吳寧.實用胸部影像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：25.

[4]董科，應(yīng)明亮，周紹斌，等.螺旋CT后處理技術(shù)對診療食管異物的臨床增益價值[J].放射學(xué)實踐，2012，27(12)：1328-1330.

[5]龔洪瀚，蔣海清，韓萍.多層螺旋C T后處理技術(shù)臨床運用[M].南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，2004：147-152.

[6]李兆滔，呂志倩，崔西玉，等.不同放射劑量放療對預(yù)防食管癌食管支架置入后再狹窄的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013(12)：1312-1314.

[7]PARK J Y， SHIN J H， SONG H Y， et al. Airway complications after covered stent placement for malignant esophageal stricture： special reference to radiation therapy[J]. American Journal of Roentgenology， 2012， 198(2)： 453-459.

[8]LAM W W， TAM P K， CHAN F L， et al. Esophageal atresia and tracheal stenosis：use of 3D CT and virtual bronchoscopy in neonates，infants，and children[J]. AJR Am J Roentqenol， 2000， 174(4)： 1009-1012.