多通道充值條件下醫(yī)院預(yù)收醫(yī)療款內(nèi)控設(shè)計

朱為渴

(廈門市兒童醫(yī)院財務(wù)科, 廈門 361006)

廈門市公立醫(yī)院實行門急診就診預(yù)交金制度已經(jīng)多年，就診預(yù)交金免多次排隊繳費的麻煩，現(xiàn)場預(yù)約掛號時，醫(yī)院會建議持卡人在社保IC卡或就診卡內(nèi)預(yù)存足夠金額，憑卡就能完成預(yù)約掛號、診病、檢查、取藥等就診環(huán)節(jié)，電腦自動扣費，卡里余額可以到門診收費處結(jié)算退回或留到下次使用。隨著信息技術(shù)高速發(fā)展及支付習(xí)慣的改變，傳統(tǒng)的就診預(yù)交金現(xiàn)場收付模式已無法滿足大眾需求，通過第三方平臺進行就診預(yù)交金充值使用頻次增長迅速。廈門市兒童醫(yī)院先后開通自助機、醫(yī)院微信公眾號、支付寶、廈門市預(yù)交金通用共享平臺(銀醫(yī)通平臺)等充值通道。所有通道均與本院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對接，預(yù)交金余額實時刷新，極大方便患者就醫(yī)，減少患者等候排隊時間。

1 銀醫(yī)通平臺特色及規(guī)則

銀醫(yī)通平臺是由廈門市人大督辦，市衛(wèi)計委、市人社局牽頭承辦，全市各公立醫(yī)院全部強制納入，其他醫(yī)院自愿加入市級就診預(yù)交金通存、通用、通兌平臺?；颊呖赏ㄟ^銀行渠道進行查詢與充值，還可以通過銀聯(lián)、廈門市市民健康網(wǎng)、“美麗廈門智慧健康”微信公眾號等充值渠道進行查詢與充值。凡在平臺注冊成功的就診卡其預(yù)交金余額統(tǒng)一納入清算池，不再沉淀在各家醫(yī)院。就診卡預(yù)交金余額不僅可在平臺內(nèi)所有醫(yī)院通用，且可在平臺內(nèi)任意一家醫(yī)院退款，均由平臺統(tǒng)一清算。

銀醫(yī)通平臺信息交互規(guī)則是：醫(yī)院信息終端在讀取社保IC卡或就診卡信息時HIS 自動從平臺下載該卡的預(yù)交金余額，以醫(yī)院信息終端最末次讀取信息為基點，如果該卡在平臺發(fā)生資金變動，則下一次醫(yī)院信息終端讀取卡片信息時HIS自動將預(yù)交金余額傳回平臺并重新下載新余額；如果醫(yī)院信息終端自基點起240分鐘內(nèi)未再讀取該卡片信息，醫(yī)院HIS自動將該卡余額傳回平臺；或者240分鐘內(nèi)該就診卡被其他醫(yī)院信息終端讀取數(shù)據(jù)，則平臺發(fā)送請求醫(yī)院HIS回傳該就診卡余額。

銀醫(yī)通平臺與醫(yī)院清算規(guī)則是：清算期間為平臺交易時間的基準(zhǔn)日5:00AM至基準(zhǔn)日+1日5:00AM，當(dāng)期借方發(fā)生額=醫(yī)院退款+醫(yī)藥費，當(dāng)期貸方發(fā)生額=醫(yī)院充值+醫(yī)院發(fā)票沖銷退費，當(dāng)日軋差金額=當(dāng)日貸方發(fā)生額-當(dāng)日借方發(fā)生額，當(dāng)日軋差為正數(shù)，是醫(yī)院應(yīng)付給銀醫(yī)通平臺的余額；當(dāng)日軋差為負(fù)數(shù)時銀醫(yī)通平臺應(yīng)付給醫(yī)院的余額，基準(zhǔn)日+1日平臺綁定醫(yī)院開設(shè)的專用賬戶自動進行資金清算[1]。

2 醫(yī)院在銀醫(yī)通平臺上線后面臨的主要問題

就診預(yù)交金資金規(guī)模大、涉及面廣且是風(fēng)險高發(fā)、多發(fā)業(yè)務(wù)區(qū)，本院財務(wù)部門歷來重視對該業(yè)務(wù)的內(nèi)控建設(shè)及日常管理。傳統(tǒng)預(yù)交金現(xiàn)場收付模式下財務(wù)部門通過對票據(jù)申購、領(lǐng)用、核銷，設(shè)置審核崗審核表、單、現(xiàn)金流，以及加強日?，F(xiàn)金盤點即可有效監(jiān)管，傳統(tǒng)模式在醫(yī)院實行多年，運行態(tài)勢平穩(wěn)。醫(yī)院微信公眾號、支付寶、銀醫(yī)通平臺等充值通道上線后，充值通道的多樣化及充值地點的分散性給醫(yī)院的資金管理帶來挑戰(zhàn)，財務(wù)部門通過用戶調(diào)查、專人在收費窗口及診室現(xiàn)場采集信息、從信息系統(tǒng)后臺調(diào)取數(shù)據(jù)分析等方法，發(fā)現(xiàn)存在問題。

2.1現(xiàn)金流脫離票據(jù)流因支付方采用線上非接觸型的自主充值而產(chǎn)生資金流脫離票據(jù)流，線上充值不產(chǎn)生紙質(zhì)憑據(jù)，財務(wù)部門通過票據(jù)對就診預(yù)交金監(jiān)管的效用大幅減弱。

2.2清算時間差各通道清算期間與醫(yī)院預(yù)收醫(yī)療款結(jié)賬時間不一致。如銀醫(yī)通平臺清算期間為平臺交易時間的基準(zhǔn)日，以及清算時間為基準(zhǔn)日+1日, 形成規(guī)模較大的在途資金。

2.3交互數(shù)據(jù)冗余醫(yī)院HIS與各充值通道實時對接，通道一旦發(fā)生資金變動，HIS在讀取患者信息時就會把原有的預(yù)交金余額上傳，重新下載新的預(yù)交金余額，從而產(chǎn)生大量的預(yù)交金收、退記錄。醫(yī)院HIS與社保中心在進行醫(yī)療費用結(jié)算時，數(shù)據(jù)傳輸過程中如遇網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定或讀卡器與社保IC卡對接不理想，HIS向社保中心連續(xù)發(fā)送結(jié)算請求，也會產(chǎn)生多次重復(fù)的預(yù)交金收、退記錄。

2.4數(shù)據(jù)交互不成功醫(yī)院HIS與銀醫(yī)通平臺上傳或下載交易信息時出現(xiàn)數(shù)據(jù)包丟失或HIS接收數(shù)據(jù)后插入值失敗，導(dǎo)致清算金額與HIS報表金額不一致進而影響預(yù)交金余額。

2.5就診卡預(yù)交金余額赤字通常情況下自付費類型的就診卡發(fā)生醫(yī)療費用時醫(yī)院不予透支，執(zhí)行檢查、治療時醫(yī)院HIS自動扣劃待執(zhí)行醫(yī)療費相應(yīng)金額的就診預(yù)交金，預(yù)交金余額不足以扣劃時檢查、治療無法執(zhí)行。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，持社保IC卡就診必須插卡結(jié)算，對于該類型就診卡，醫(yī)院HIS暫時凍結(jié)未結(jié)算醫(yī)療費相應(yīng)金額的就診預(yù)交金，待插卡結(jié)算后扣劃自付部分的就診預(yù)交金，其余部分解除凍結(jié)。根據(jù)廈門市社保未成年人醫(yī)療費自付比例簡明表，以2017年度三級醫(yī)院就診為例，門診1萬元以下自付55%；住院1萬元以下自付34%。本院為給患者提供就診便利，允許持社保IC卡就診可在一定比例內(nèi)透支就診預(yù)交金，這樣醫(yī)院HIS凍結(jié)到的就診預(yù)交金可能會比未結(jié)算醫(yī)療費金額少。例如：甲持卡人就診卡預(yù)交金余額80元，就診發(fā)生醫(yī)療費用100元，此時甲在未補充預(yù)交金或未刷卡結(jié)算前可以先執(zhí)行檢查治療，而醫(yī)院HIS暫時凍結(jié)100元后其預(yù)交金余額為負(fù)20元；如甲持卡人離院且未插卡結(jié)算，該就診卡預(yù)交金余額為負(fù)數(shù)，根據(jù)平臺規(guī)則，醫(yī)院 HIS無法與銀醫(yī)通平臺交互該卡數(shù)據(jù)[2]。

3 本院的解決方案

銀醫(yī)通平臺為全市通存、通用、通兌平臺，開放銀醫(yī)通平臺就診預(yù)交金余額退款功能即能滿足大部分就診預(yù)交金退款的需求，因而本院關(guān)閉醫(yī)院微信公眾號、支付寶的就診預(yù)交金余額退款功能。針對不同充值通道的特點，在信息、崗位分工及內(nèi)控制度方面做出相應(yīng)的優(yōu)化。

3.1信息化建設(shè)

第一，HIS自動限制持卡人住院期間住院預(yù)交金只收不退，如確實需要退還的必須按照崗位權(quán)限授權(quán)控制。設(shè)置出院患者住院預(yù)交金大額退款的授權(quán)控制。

第二，建議醫(yī)院相關(guān)職能部門開通醫(yī)院微信公眾號信息推送，內(nèi)容包括患者醫(yī)療費用發(fā)生情況與預(yù)交金余額動賬通知。

第三，完善系列報表新增兩張。新增分段表，根據(jù)HIS交易時間把各充值通道清算期間劃分為三段，分別為歸屬上期、本期金額、下期歸本期，其中本期金額為基準(zhǔn)日零時至基準(zhǔn)日+1日零時的發(fā)生額；新增銀醫(yī)通平臺下載和回傳差額明細(xì)表，按就診卡卡號查取因各種原因未能成功回傳給銀醫(yī)通平臺的預(yù)交金余額明細(xì)，其大部分為就診卡預(yù)交金余額為負(fù)數(shù)未能成功回傳平臺的類型。

3.2崗位分工

第一，審核崗每日督促收費員按時足額上繳應(yīng)交款項，確?，F(xiàn)金流與報表一致，根據(jù)預(yù)交金報表審核預(yù)交金收退款單據(jù)。重點審核退款單據(jù)的收款人簽收。

第二，審核崗每日審核各充值通道清算金額與HIS充值金額是否一致,及時通知預(yù)交金余額為負(fù)數(shù)未能回傳給銀醫(yī)通平臺的持卡人前來補充預(yù)交金或結(jié)算。

第三，會計崗人員每月末核對醫(yī)院預(yù)收醫(yī)療款總賬余額與HIS按就診卡卡號或住院號列示的預(yù)交金明細(xì)總計是否一致，并分別編制門急診、住院預(yù)交金余額調(diào)節(jié)表。門急診預(yù)交金余額調(diào)節(jié)表平衡式為：HIS報表門急診預(yù)交金余額明細(xì)總計=預(yù)收醫(yī)療款(門急診)總賬余額+銀醫(yī)通平臺下載和回傳差額，HIS報表住院預(yù)交金余額明細(xì)總計=預(yù)收醫(yī)款(住院)總賬余額+出院未結(jié)算患者預(yù)交金。

第四，會計崗人員每月末，核對醫(yī)院應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總賬余額，與HIS按住院號列示的未結(jié)算在院患者醫(yī)療費總計是否一致，并編制應(yīng)收在院患者醫(yī)療款余額調(diào)節(jié)表，其平衡式為：HIS報表應(yīng)收在院患者醫(yī)療款=應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總賬余額+出院未結(jié)算患者醫(yī)療費用。

第五，內(nèi)控崗人員不定期隨機到門急診、住院收費處進行抽查盤點。

3.3會計核算

3.3.1 門急診 銀醫(yī)通平臺上線時，所有符合條件的就診卡都在醫(yī)院端按平臺協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)格式完成初始化，就診卡預(yù)交金余額全部轉(zhuǎn)入平臺清算池，不再作為醫(yī)院的負(fù)債，此時會計分錄為借記“預(yù)收醫(yī)療款”，貸記“銀行存款”。每日各充值平臺與醫(yī)院專用賬戶清算時借或貸記“銀行存款”， 借或貸記“其他應(yīng)收款”。月末根據(jù)前述分段表的本期金額借或貸記“其他應(yīng)收款”，借或貸記“預(yù)收醫(yī)療款”。按照權(quán)責(zé)發(fā)生制確認(rèn)當(dāng)月的總門診醫(yī)療收入時借記“應(yīng)收醫(yī)?？睢?、借記或貸記“預(yù)收醫(yī)療款”等，貸記“醫(yī)療收入”。

3.3.2 住院 每日，根據(jù)審核崗報送的出院結(jié)算及住院預(yù)交金充退相關(guān)報表單據(jù)借記“銀行存款”、“應(yīng)收醫(yī)?？睢?，借記或貸記“預(yù)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院患者醫(yī)療款”等。月末，對于出院后尚未辦理結(jié)算的，進行虛擬結(jié)算，以明確應(yīng)收在院患者醫(yī)療款及債權(quán)債務(wù)關(guān)系，住院預(yù)交金與醫(yī)療總費用自付部分的差額確認(rèn)為其他應(yīng)收應(yīng)付款，對于本月辦理的屬于以前月份出院未結(jié)算的，比照上述會計處理紅字沖回。月末按照權(quán)責(zé)發(fā)生制確認(rèn)當(dāng)月的總住院醫(yī)療收入時借記“應(yīng)收在院患者醫(yī)療款”，貸記“醫(yī)療收入”。

應(yīng)當(dāng)注意的是應(yīng)收醫(yī)保款應(yīng)與社保中心接口月度結(jié)算數(shù)據(jù)核對一致，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有收費社保中心無記錄，或醫(yī)院無收費社保中心有記錄，應(yīng)記為往來款項，待查明原因后再行處理。

4 內(nèi)控實施成效

業(yè)務(wù)運行過程中，對于影響預(yù)收醫(yī)療款總賬余額的事項，例如：審核崗未查出的收費員未足額上繳款項；信息人員后臺維護數(shù)據(jù)進而影響醫(yī)療收入、預(yù)交金；醫(yī)院HIS與各平臺交互數(shù)據(jù)重復(fù)傳送、丟失、遺漏；個別自助機未開箱取款，均能在門急診、住院預(yù)交金余額調(diào)節(jié)表及應(yīng)收在院患者醫(yī)療款余額調(diào)節(jié)表里得到反映。本院財務(wù)人員及時跟蹤處理，已連續(xù)23個月保持預(yù)收醫(yī)療款總賬余額和HIS按就診卡卡號或住院號列示的預(yù)交金余額明細(xì)總計完全一致、應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總賬余額與HIS按住院號列示的應(yīng)收在院患者醫(yī)療款總計完全一致；充分驗證本院內(nèi)控機制的有效性，實現(xiàn)預(yù)收醫(yī)療款和應(yīng)收在院患者醫(yī)療款的日常精細(xì)化管理，從制度上形成審核崗管現(xiàn)金流，會計崗管總賬，依托醫(yī)院HIS管理明細(xì)賬的兩級管理體系，大幅度提升醫(yī)院數(shù)據(jù)、資金的安全度。